Hal : Permohonan Pengembalian Biaya Pendidikan

Lampiran : 1 lembar

Kepada
Yth. Wakil Rektor Bidang Umum dan Keuangan
Universitas Sebelas Maret
Surakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Muhammad Adib Rizal

NIM : K3117050
Fakultas : Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Prodi : Bimbingan dan Konseling
No. HP/Telp : 0895352316643 (WA) / 085238992657(Telp)
UKT : Rp. 5.500.000,00 (Lima Juta Lima Ratus Ribu Rupiah )
No. Rekening : 00191-01-61-038328-3
Bank : BTN

Dengan ini saya mengajukan permohonan penarikan kembali biaya pendidikan semester
(Agustus ____ - Januari ____ / Pebruari ____ - Juli ____ )* yang telah saya bayarkan
sebesar : Rp. 5.500.000,00 (Lima Juta Lima Ratus Ribu Rupiah), karena saya mendapat
keringanan UKT sesuai Surat Keterangan Rektor Nomor 1794/UN27/KU/2019 tanggal 16
April 2019

Bersama ini saya lampirkan fotocopy kwitansi pembayaran dari Bank, Surat Keterangan
Rektor dan fotocopy buku rekening yang masih aktif.

Atas perhatian dan terpenuhinya permohonan ini saya ucapkan terima kasih.

Surakarta, 13 Mei 2019

Pemohon

Muhammad Adib Rizal

NIM K3117050