RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN PUSKESMAS PERAWATAN PASANEA

I IDENTITAS PASIEN
a. Nama pasien :
b. Umur :
c. Jenis kelamin :
d. Alamat :
e. No. BPJS :
II Keluhan Utama Pasien :

III Pemeriksaan Fisik :

a. Keadaan umum :
b. GCS :
c. Tanda-tanda vital : TD:……………., N:………………, S:……………,RR:
…………….., SPO2:………….

IV Diagnosa :

V Terapi yang telah diberikan :

VI Alasan merujuk :

Pasanea,……………….202
Petugas yang merujuk

(……………………….)