Epidemiologa Bsica y Vigilancia de la Salud

segunda edicin 2004

Mdulos de Epidemiologa Bsica y Vigilancia de la Salud

Investigacin de Brote

PROGRAMA DE VIGILANCIA DE LA SALUD Y CONTROL DE ENFERMEDADES

The World Bank

Todos los derechos reservados. Este libro no puede reproducirse total o parcialmente por ningn mtodo grfico, electrnico o mecnico, incluyendo los sistemas de fotocopia, registro magnetofnico o de alimentacin de datos, sin expreso consentimiento del autor. Queda hecho el depsito que previene la Ley 11.723 Buenos Aires, Repblica Argentina. 2001 Este material fue realizado con el apoyo financiero del Programa VIGI+A (Ministerio de Salud-Banco Mundial)

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Autores
Ortiz, Zulma Mdica, Reumatloga, Universidad de Buenos Aires (UBA) Gerente de Vigilancia de la Salud Programa Nacional de Vigilancia de la Salud y Control de Enfermedades (VIGI+A) Esandi, Mara Eugenia Mdica, (UBA) Docente del Curso de Epidemiologa Bsica e Intermedia, Centro de Investigaciones Epidemiolgicas (CIE), Academia Nacional de Medicina, de Buenos Aires Bortman, Marcelo Mdico General (UBA), Epidemilogo Coordinador General Programa Nacional de Vigilancia de la Salud y Control de Enfermedades (VIGI+A)

Revisores Custer, Silvina Eiman Grossi, Mirtha Rico Cordeiro, Osvaldo Rodrguez Loria, Gabriela

Procesamiento didctico Davini, Cristina Goldenstein, Frida Lomagno, Claudia

Colaboradores Abdala, Yamile Bernardos, Jaime Bonet, Fernanda Cabrini, Ana Carbonelli, Natacha Crdoba, Patricia Diana, Ana Donnet, M. Isabel Esandi, Pablo Galdeano, Emilio Goizueta, Miguel Gmez, Julio Insa, Ivn Laurynowycz, Alicia Maidana, Cristina Ortiz, Carina Piccini, Mabel Ramrez, Rolando Rulfo, Ana Tup, Daniela Vera del Barco, Pablo Verdejo, Guadalupe Videla, Mitha Yez, Loreto

Contenido de los Mdulos

Mdulo del Capacitador Dirigido a quienes desempean el rol de Capacitadores. En l se incluye informacin y orientacin para desarrollar actividades como tutor y facilitador del aprendizaje individual y grupal. Al completar este Mdulo, estar en condiciones de comprender y programar su trabajo como Capacitador.

0 1 2 3 4 5 6

Introduccin a la Epidemiologa Describe qu es la Epidemiologa, los cambios de sus concepciones en la historia y sus tendencias actuales. Presenta los mtodos epidemiolgicos y contribuciones de la Bioestadstica. Al completar el trabajo con este Mdulo, dispondr de elementos para comprender los aportes que la Epidemiologa puede brindar para mejorar los procesos de planificacin, ejecucin y evaluacin de los Servicios de Salud. Tipos de Estudios Epidemiolgicos Introduce el proceso de investigacin epidemiolgica en sus distintos diseos, analizando las ventajas y las dificultades que se presentan. Al finalizar el trabajo con este Mdulo, podr seleccionar un tipo de diseo apropiado para el estudio que se propone realizar.

Cuantificacin de los Problemas de Salud Recomienda qu datos recolectar y cmo recopilarlos, procesarlos, interpretarlos y presentarlos. Al finalizar el trabajo con este Mdulo, podr elaborar un plan para la cuantificacin de un problema de Salud local.

Efecto, Impacto y Fuentes de Error Presenta cmo cuantificar el riesgo a travs de diferentes medidas que permiten establecer la existencia de asociacin entre diferentes factores y el evento estudiado. Al completar el desarrollo de este Mdulo, se espera que pueda cuantificar el riesgo en el marco de la epidemiologa analtica y describir las principales fuentes de error en la cuantificacin.

Vigilancia de la Salud Aborda qu es la Vigilancia de la Salud, sus usos en el rea de la Salud Pblica, cmo debera funcionar un sistema para alcanzar las metas de Salud deseadas. Al finalizar este Mdulo, se espera que pueda reconocer las diferentes estrategias y, fundamentalmente, cmo analizar, interpretar, difundir y utilizar la informacin.

Investigacin de Brote Presenta cmo realizar una investigacin sobre un Brote, saber el tipo de informacin que se puede necesitar, qu buscar, a qu prestar atencin y qu significado tienen los resultados obtenidos. Se espera que al finalizar el Mdulo, pueda describir cmo realizar un estudio de Brote y redactar el informe.

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Prlogo
Considerando el rol que la Epidemiologa debe cumplir en la Salud Pblica actual, la capacitacin en Epidemiologa Bsica para los niveles locales es un punto crtico para alcanzar objetivos de Salud para Todos. De forma similar, el desarrollo de la Vigilancia de la Salud, herramienta fundamental para la toma de decisiones en Salud, resultar esencial en la migracin del quehacer en Salud hacia una gestin cada vez ms basada en la evidencia. Estos Mdulos del Curso de Capacitacin en Epidemiologa Bsica y Vigilancia de la Salud son el producto de una iniciativa de la Representacin de OPS/OMS en la Argentina y del Programa Especial de Anlisis de Salud, OPS. Sus contenidos bsicos fueron desarrollados como parte del apoyo que esta Representacin realiz a la formulacin del Programa VIGI+A, que prev una amplia diseminacin de los principios bsicos de la Epidemiologa y de la Vigilancia de la Salud. Con el trabajo de sus autores y con los aportes de muchos otros colaboradores se han elaborado estos Mdulos que esperamos contribuyan significativamente a una mejor capacitacin en Epidemiologa.
Dr. Juan Manuel Sotelo Representante de la Organizacin Panamericana de la Salud y Organizacin Mundial de la Salud

Investigacin de Brote

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MDULO 6: Investigacin de Brote

A. Introduccin

B. Objetivos del Mdulo

C. Contenidos

1. Qu es un Brote o Epidemia?

2. Fases de un Estudio de Brote 2.1 Fases de un Estudio Descriptivo y de un Estudio de Brote 2.2 Estudios de Brotes 2.2.1 Curva Epidmica (Fase I) 2.2.2 Ampliacin de la Investigacin y Anlisis (Fase II) 2.2.3 Conclusiones y Recomendaciones (Fase III)

3. Caracterizacin del Brote segn el Tipo de Fuente y su Dinmica de Transmisin 3.1 Dinmica de la Transmisin de un Brote 3.1.1 Eslabones de la Cadena de Propagacin de las Enfermedades Infecciosas 3.1.1.1 Reservorio y Fuente de Infeccin 3.1.1.2 Agente 3.1.1.3 Puerta de Salida 3.1.1.4 Transmisin 3.1.1.5 Puerta de Entrada

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3.1.1.6 Husped Potencial 3.1.2 Clasificacin de las Enfermedades Infecciosas 3.2 Dinmica de la Enfermedad y Dinmica de la Contagiosidad de una Infeccin 4. Seleccin del Diseo de Estudio y Mtodos de Anlisis en un Brote 5. Pasos a Seguir en la Preparacin de un Informe

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Investigacin de Brote Brote Investigacin de

A. Introduccin La Representacin de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) en la Argentina y el Programa VIGI+A, en un trabajo colaborativo han posibilitado la preparacin, difusin y diseminacin de este material educativo que contiene conceptos bsicos de Epidemiologa y Vigilancia de la Salud. En este Mdulo se abordarn los conceptos de Brote. Cualquier profesional de la Salud debera estar en condiciones de realizar una investigacin sobre un Brote. Sobre todo debera saber el tipo de informacin que se puede necesitar, qu se debe buscar, a qu se debe prestar atencin y qu significado tienen los resultados obtenidos. En este Mdulo describiremos cmo realizar un estudio de Brote y su informe. En varios puntos, Ud. deber revisar conceptos presentados en Mdulos anteriores. B. Objetivos del Mdulo Al finalizar el trabajo con este Mdulo, Ud. podr:

= = = = =

Definir qu es un Brote. Describir las fases de un estudio para la investigacin de un Brote y compararlas con las fases generales de un estudio descriptivo. Identificar los tipos de fuentes y la dinmica de la transmisin de enfermedades en un Brote. Seleccin del diseo de estudio y de los mtodos de anlisis para la investigacin de un Brote. Preparar y presentar un informe final del estudio de un Brote.

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C. Contenidos 1. Qu es un Brote o Epidemia ? Cuando una enfermedad o evento relacionado con la Salud, supera o excede la frecuencia usual en una poblacin especfica, en un lugar y en un perodo de tiempo determinado, hablamos de Brote o Epidemia. Para poder definir en la prctica una Epidemia debemos conocer los conceptos de : A) Corredor Endmico B) ndice Epidmico A) Corredor Endmico: Para saber que estamos en presencia de una "frecuencia inusual" de un evento debemos conocer cul es la "frecuencia esperada" del mismo para la poblacin de inters en el tiempo y lugar estudiado. Para esto se elaboran los corredores endmicos. stos consisten en grficos elaborados a partir de la frecuencia del evento en estudio de por lo menos 5 aos endmicos. En lneas generales, diremos que para elaborar un corredor endmico recolectamos la frecuencia de casos de la patologa en estudio en cada semana epidemiolgica o mes (segn la patologa de la cual se trate) de los ltimos 5 aos endmicos. Existen diversos mtodos para trabajar estos datos y as obtener los corredores endmicos (algunos ms y otros menos complejos). El ms sencillo es ordenar estos datos de mayor a menor en cada semana (o mes) y sabremos cul es el mximo y el mnimo de casos registrados para cada una de ellas en los ltimos 5 aos. En el ejemplo de la Ciudad XX si estamos en 1996 "esperamos" para enero entre 20 (menor valor entre 1991 y 1995) y 30 (mayor valor entre 1991 y 1995) casos. Si graficamos esto tenemos una "banda

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endmica" con un rea de seguridad por debajo del valor menor y un rea de Epidemia por sobre el nivel superior. Tabla 1: Tasas de incidencia mensual de diarreas en la Ciudad XX en el quinquenio 1991 a 1995
Meses Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Setiembre Octubre Noviembre Diciembre 1991 20 25 30 35 37 40 38 40 35 32 20 18 1992 25 25 37 33 30 42 35 35 27 30 15 20 1993 30 25 30 38 35 35 34 30 30 15 17 20 1994 24 24 32 36 35 32 31 35 28 20 18 17 1995 22 20 20 35 35 40 45 38 30 25 22 18

Otro mtodo para el clculo de corredores endmicos es el de la mediana y los cuartiles, que es el que figura en las Normas Nacionales. En nuestro ejemplo en la Ciudad XX para el mes de noviembre, segn los datos que tenemos, la mediana sera 18, el percentilo 75 estara en el valor 21 y el percentilo 25 en 16. Para una comprensin ms profunda de este tema y para practicar la elaboracin de los corredores endmicos le sugerimos consultar la pgina WEB del Programa VIGI+A (www.direpi.vigia.com.ar) Algunas consideraciones importantes para construir corredores endmicos:

= =

No consignar el nmero de casos sino las tasas de incidencia. De esta manera, se evita encubrir cambios en el nmero de casos debidos a cambios en el nmero de integrantes de la poblacin. Graficar entidades endmicas, de incubacin breve y de evolucin aguda.

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Le presentamos a modo de ejemplo cmo quedara el grfico de corredor endmico de meningitis en la Ciudad XX para los aos 1996-2000. Grfico 1. Corredor endmico de meningitis en la Ciudad XX (1996-2000).

12 10

Zona epidmica

T a s a s

8 6 4 2

Zona de alerta

Cuartil superior Medida central

Zona de seguridad Cuartil inferior Zona de xito

0 Ene

Feb

Mar

Abr May Jun

Jul

Ago Sep

Oct Nov Dic

B) ndice Epidmico: Es la razn entre el nmero de casos presentados en una semana epidemiolgica dada y los que se esperan (segn la mediana de los 5 ltimos aos) para la misma semana. ndices entre 0,76 y 1,24 se consideran esperables. Por sobre 1,25 la incidencia es alta. En el ejemplo de la Tabla 1 (diarreas en Ciudad XX 1991-1995) para el mes de enero, la mediana es de 20 casos si tenemos 40 casos el ndice ser : 40/20 = 2 (incidencia mayor de la esperable). Si tenemos 15 casos ser de 15/20 = 0,75 (zona de seguridad). Este ndice no tiene utilidad en enfermedades poco frecuentes, dado que pequeas oscilaciones en la incidencia ocasionan grandes oscilaciones en el ndice. Estamos diciendo algo similar a lo que expresamos con el corredor endmico.

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Retomando nuestra pregunta inicial: "Qu es una Brote?", diremos que el trmino Brote se define como un episodio, de tiempo limitado de duracin, en el cual dos o ms casos de la misma enfermedad tienen alguna relacin entre s, como en el caso de enfermedades eruptivas en guarderas. Este trmino tambin se suele utilizar para referirse a Epidemias con un origen comn, como en el caso de Enfermedad de Transmisin Alimentaria (E.T.A.) despus de una comida colectiva (casamiento, bautismo, etc.). Sin embargo, sustancias txicas, metales pesados, gases, entre otros, son capaces de provocar signos y sntomas semejantes a una infeccin vrica o bacteriana que pueden ser interpretados como un Brote y como tal merecen ser investigados. No obstante, muchas veces el trmino Brote se usa como sinnimo de Epidemia porque tiene una connotacin social menos negativa. Cuando se producen alteraciones sbitas en las tasas de incidencia de una enfermedad, antes de pensar en la posibilidad de estar frente a una Epidemia, debe descartarse la posibilidad de que este incremento sea debido a la presencia de "artefactos", como por ejemplo cambios en la notificacin de los casos, en la definicin de una enfermedad de un ao a otro o en la modificacin de los denominadores de las tasas por distintas razones.

FICHA DE ORIENTACIN N 1 Modificacin "artificial" en la frecuencia de un evento

Veamos un ejemplo de un incremento "artificial" en la frecuencia de una enfermedad. Distintos estudios mostraron que la incidencia del Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) aument anualmente entre 1981 y 1986. En 1987, se produjo un brusco aumento de 50% en la tasa notificada.

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Este aumento, se debi a un verdadero incremento en el nmero de casos de la enfermedad? No, efectivamente, en 1987, se modific la definicin de SIDA establecida por el Centro para el Control de Enfermedades (CDC), lo que signific la inclusin de un mayor nmero de sujetos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) entre los casos definidos como SIDA.

Otra consideracin de importancia respecto del trmino "Epidemia" es la ampliacin de su uso a enfermedades distintas a las transmisibles. Hasta hace algunos aos, el trmino "epidmico" era casi estrictamente aplicado a la descripcin de Brotes agudos de diferentes tipos de infecciones. Sin embargo, durante el siglo XX se observ un cambio manifiesto en el patrn de la distribucin de las enfermedades: las patologas de larga evolucin, crnicodegenerativas, emergieron, especialmente en los pases desarrollados, como principales causas de mortalidad. En esta situacin, este tipo de enfermedades tambin "ocurra con una frecuencia mayor a la esperada". Aun ms, recientemente, algunos investigadores han utilizado el trmino epidemia para describir la ocurrencia de otros eventos distintos a la enfermedad. Por ejemplo, Barros y Col titulan un artculo publicado en la revista Lancet en 1991 como "La Epidemia de las csareas en Brasil", para referirse al incremento desmedido de este tipo de intervencin en los ltimos aos. Por lo tanto, debe destacarse que a pesar de que en esencia el concepto de Epidemia se mantiene en el tiempo, su aplicacin se ha ampliado para describir incrementos en la ocurrencia no slo de enfermedades infecto-contagiosas, sino de diferentes eventos de Salud.

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FICHA INSTRUMENTO N 1 Pensar y resolver Averige cul fue el ltimo Brote en su lugar de trabajo. Describa en cunto excedi la frecuencia usual de la enfermedad en ese lugar y en esa poblacin y perodo de tiempo determinado.

2. Fases de un Estudio de Brote La Investigacin Epidemiolgica de un Brote rene varias etapas incluidas en cualquier tipo de diseo de estudio. En el Mdulo 2, se presentaron los diferentes tipos y las bases para la seleccin de un diseo, segn los recursos de que se disponga, y las ventajas y limitaciones de cada estudio. En este Mdulo, volveremos a esos contenidos para evaluar qu diseo deberamos utilizar en el caso en que debamos estudiar un Brote. En general, los estudios analticos (casos y controles y cohortes) son los ms utilizados para el estudio de un Brote; sin embargo, los estudios descriptivos son la forma "ms accesible" para establecer un diagnstico, y es por eso que tambin daremos un ejemplo de cmo utilizar este tipo de diseo para el estudio de un Brote. 2.1 Fases de un Estudio Descriptivo y de un Estudio de Brote Para facilitar la comprensin y poder comparar los pasos de un estudio descriptivo con los de un estudio de Brote, en las Tablas 1 y 2 encontrar el orden en el que habitualmente se procede en cada caso. Si bien estos pasos se presentan consecutivamente, algunos son concurrentes.

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Tabla 2. Pasos para la realizacin de un estudio descriptivo

Pasos DESCRIPCIN
I Definicin del problema de Salud en estudio, adquisicin de buen conocimiento acerca del evento y de la poblacin afectada

II

= = = =

Definicin de los objetivos de estudio Identificacin de una frecuencia alta? Identificacin de en quin, qu, dnde y cundo Establecer una prioridad para la intervencin Generacin de hiptesis Quin: Identificacin de la poblacin a estudiar. Criterios de Inclusin y Exclusin Identificacin del nmero de individuos a estudiar (tamao de la muestra)

= = = = = =

Qu: Definicin de las variables de estudio, tericas y operativas Caractersticas de las variables (cualitativas, cuantitativas) Escalas y categoras Definicin de Indicadores de Salud que se van a obtener (numerador y denominador) = Datos comparativos, tasas y razones Dnde Definicin del lugar Cundo: Identificacin del perodo a ser estudiado
Generacin de hiptesis de las posibles causas del Brote a partir de lo descripto III IV V VI VII VIII IX

= =

Identificacin de las fuentes de datos: disponibles, a ser recogidos Obtencin del cuadro de la enfermedad Verificacin de si los resultados no estn desviados (sesgo) Comparacin de los resultados con las caractersticas de la enfermedad y los ndices e indicadores de la enfermedad ya conocidos Conclusiones: el problema en estudio es epidmico, pandmico o endmico Formulacin de hiptesis para posteriores estudios Recomendaciones para la accin (Programas de Salud) en caso necesario

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Tabla 3. Fases generales de una investigacin de Brote FASES Etapas o pasos

I Investigacin y Anlisis Preliminar

= = = = = = = =

Definir caso y verificar diagnstico Identificar y contar los casos. Notificarlos Confirmar la existencia de Brote o Epidemia Descripcin epidemiolgica: distribucin segn lugar y tiempo (mapas y grficos) Descripcin segn caractersticas de persona Establecer fuente comn o propagada y modo de transmisin Determinar poblacin de mayor riesgo Formulacin de hiptesis Bsqueda de casos adicionales Informacin adicional necesaria Prueba de hiptesis Analizar la informacin. Sistematizar estudio Conclusiones Medidas de Control definitivas

II Ampliacin de la Anvestigacin y Anlisis III Conclusiones y Recomendacione

= = = = = =

= Informe final = Comunicacin a las autoridades = Implementar Programas de Control y Prevencin

FICHA DE REFLEXIN N 1 Para pensar y reflexionar...

Compare y distinga los pasos planteados en las Tablas 1 y 2. Identifique si existe alguna diferencia, trate de explicar los motivos y lleve sus reflexiones para discutir con su grupo y el tutor.

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Veamos un ejemplo de una situacin hipottica de Brote y cmo sta se estudiara con un diseo de tipo descriptivo siguiendo los pasos expuestos en la Tabla 1. "El 1 de marzo del 2000 se inici el ciclo lectivo en una escuela recientemente inaugurada. Se haban anotado 100 nios, cuyas edades iban de 6 a 9 aos, ya que slo se haban podido habilitar los primeros niveles (del 1ro. al 4to.) por razones edilicias. Al da siguiente de iniciadas las clases, se encontr que un nio de 6 aos de edad perteneciente al primer nivel present difteria, y otros 18 casos enfermaron antes del final de la primera semana. Todos los nios afectados pertenecan al primer grado. En la segunda semana no se constat ningn caso de la enfermedad. Dado que era obligacin contar con todas las vacunas en el momento de inscripcin, todos los nios afectados haban recibido la vacuna para la difteria." Cmo procedieron las autoridades sanitarias en esta situacin?

FICHA INSTRUMENTO N 2 Pensar y resolver Le pedimos que intente describir los procedimientos que Ud considera que deberan seguirse si se presentara un caso similar, en su lugar de trabajo. No olvide determinar el tipo de informacin que se podra necesitar, qu se debera buscar, a qu se debera prestar atencin. Compare su produccin con los pasos elaborados en la Tabla 3.

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2.2 Estudios de Brote La principal caracterstica del estudio de Brote es que se trata de una "investigacin para la accin". Esto se da particularmente cuando la investigacin del Brote se hace en pleno curso de la Epidemia, ya que siempre debera ir acompaada de una intervencin o accin. Es decir, que no slo se trata de investigar la fuente o vehculo causal, sino tambin de adoptar medidas de control. El estudio a posteriori tiene su importancia, porque si bien no sirve para esta Epidemia, permite en algunos casos prevenir eventos futuros. En la investigacin de Brote se identifican tres fases (Tabla 2):

Fase I: investigacin y anlisis preliminar de la informacin. Se deben establecer los criterios para la definicin de un caso de la enfermedad y, a partir de ellos, realizar la confirmacin diagnstica de los casos identificados. La confirmacin diagnstica es la situacin ideal, sin embargo a veces cuando no se cumplen todos los criterios para la definicin de un caso, es necesario considerarlo como sospechoso. A continuacin le presentamos los criterios que hay que tener en cuenta para la definicin de un caso: En esta etapa es fundamental hacer una descripcin del evento e identificacin de la/s causa/s. Sin embargo muchas veces deben iniciarse paralelamente medidas de control sin tener una descripcin acabada de la situacin.

Im p o rtante

.
Criterios para la Definicin de un Caso

Criterios Clnicos: signos y sntomas ms frecuentes de una enfermedad, duracin y secuencia de su manifestacin Criterios de Laboratorio: aislamiento del agente, pruebas serolgicas, histoqumicas, etctera Criterios Epidemiolgicos: se refieren a las variables universales en funcin de persona-lugar-tiempo

. .

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Fase II: Ampliacin de la investigacin y anlisis. En esta fase se completa lo iniciado en la anterior, se buscan casos adicionales y la informacin complementaria necesaria. Se comienza a analizar la informacin y se prueba la/s hiptesis esbozada/s en la fase anterior. En esta fase se deben establecer medidas de control, definiendo una o varias intervenciones que aseguren el control del Brote.

Fase III: conclusiones y recomendaciones. Es la etapa en la que se debe redactar el informe final, que deber incluir recomendaciones (sobre esto volveremos ms adelante) y una evaluacin de los resultados.

La separacin en fases es artificial y se realiza a los fines didcticos. Las medidas de control comienzan a aplicarse muchas veces aun antes de la confirmacin diagnstica, que corresponde a la Fase I. Por ejemplo, ante la sospecha de un caso de Sarampin, se realizan acciones de bloqueo con los contactos del paciente (vacunacin, revacunacin o gammaglobulina, segn corresponda) y una vez confirmada la existencia de Brote, se puede tomar la decisin de realizar campaa de vacunacin local.

Fase III: conclusiones y recomendaciones. Es la etapa en la que se debe redactar el informe final, que deber incluir recomendaciones (sobre esto volveremos ms adelante) y una evaluacin de los resultados.

2.2.1 Curva Epidmica (Fase I) Una curva epidmica es un grfico que presenta la distribucin del tiempo en que se manifestaron los primeros sntomas de todos los casos ocurridos en un Brote de enfermedad. En ella, los casos son dibujados en relacin al tiempo. Es conveniente al graficar este tipo

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de curvas adecuar los intervalos de acuerdo al perodo de incubacin de la enfermedad, en el caso de enfermedades con perodos de incubacin muy cortas puede ser adecuado considerar intervalos de horas, medioda, da. Para las enfermedades de incubacin ms prolongada puede ser necesario considerar intervalos de semanas o meses. Para representar los casos, la utilizacin de cuadrados en lugar de puntos permite incorporar dentro de los mismos otra informacin como por ejemplo, el nmero de orden de la aparicin de casos, confirmacin diagnstica, evolucin, etctera. Usos de la curva epidmica:

= = =

Determinar el tipo de Epidemia (propagada, fuente comn). Establecer el rango mximo y mnimo del perodo de incubacin. Determinar el momento y duracin probable de la exposicin.

FICHA DE ORIENTACIN N 2 Tipos de fuente de propagacin I Qu significa que un Brote se origin en una fuente comn? En esta situacin muchos individuos estn expuestos en un momento particular en el tiempo a la misma fuente que da origen al Brote. Cuando la exposicin es poco duradera, al graficar la curva epidmica se observa un incremento brusco de la incidencia de la enfermedad, con un mximo puntiagudo y una regresin ms lenta, a medida que va disminuyendo el nmero de casos nuevos al alejarnos del momento de producido el contacto con el agente causal. Veamos un ejemplo: "En una cena se produce una toxoinfeccin alimentaria por Salmonella. Esta Epidemia es caracterstica de un vehculo comn: algn tipo de alimento. Dado que el perodo de incubacin es de horas, los primeros casos aparecen tres horas despus de la cena. En la Tabla 4 se presenta la dinmica de aparicin de casos

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de la enfermedad y en el Grfico 1 la curva epidmica correspondiente. Observe que la misma es unimodal, con un ascenso brusco y descenso progresivo, y un mximo de casos nuevos a las 8 horas de producida la exposicin al agente causal. Tabla 4. Casos de salmonelosis despus de la exposicin

Horas despus de la cena (Horas DC)

Nmero de casos nuevos

3 4 5 7 8 9 10 11 14 15 16

2 10 18 20 25 23 22 18 10 5 1

Grfico 2. Aparicin de casos de salmonelosis despus de la exposicin

N de Casos

0 1

10 11 12 13

14 15 16 Horas

Exposicin

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FICHA DE ORIENTACIN N 3 Tipos de fuente de propagacin II Qu significa que un Brote se origin en una fuente propagada? Se dice que la fuente es propagada cuando la enfermedad se transmite de persona a persona. El ejemplo caracterstico son los Brotes debidos a las enfermedades eruptivas. Un Brote de Varicela en un jardn de infantes ocurrido en setiembre de 2000. Para comprender mejor la representacin grfica de la Epidemia de la enfermedad, es til recordar que un nio con Varicela puede contagiar la enfermedad entre 48 horas antes de la formacin de vesculas y 4 a 5 das despus de su aparicin hasta la formacin de costras. Una vez ocurrido el contacto, el perodo de incubacin vara entre 14 - 21 das. En la Tabla 5, se presenta la dinmica de aparicin de casos de la enfermedad. El caso ndice en el jardn de infantes se haba observado el 1 de setiembre. En la Tabla puede observar los casos nuevos ocurridos a partir del 13 de setiembre de ese ao. Este primer incremento de la frecuencia de la enfermedad es secundario al caso ndice observado a inicios de setiembre. A finales de mes se observa un segundo incremento, ms importante que el anterior, originado a partir de los casos secundarios observados sobre mediados de mes. En el Grfico 3 se muestra la curva epidmica correspondiente a este Brote. En este caso la unidad temporal no ser horas, sino das. Observe que en este caso la curva es bimodal, a diferencia de la curva anterior, porque la exposicin de los nios a la Varicela ocurri en diferentes momentos.

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Investigacin de Brote

Tabla 5. Casos de Varicela durante la segunda quincena del mes de setiembre. En esta situacin, a partir del primer caso de la enfermedad, irn progresivamente
Da del mes Casos nuevos

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 2 3 2 1 1 1 0 0 0 0 0 2 4 6 7 5 4

Grfico 3. Aparicin de casos de varicela durante la segunda quincena del mes de setiembre.

NUMERO DE CASOS

10

20

30 DIAS

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apareciendo casos secundarios: el momento de aparicin de estos casos secundarios depende del momento en que se produjo el contacto y del perodo de incubacin en cada nio. Por este motivo, en este tipo de Brotes, el ascenso de la curva ser ms lento y progresivo. Asimismo, cada caso secundario podr dar origen a nuevos casos de la enfermedad, por lo que la curva suele adoptar una forma multimodal, es decir con varios mximos en la frecuencia de la enfermedad, dependiendo esto de la aparicin de nuevos casos a partir de los casos secundarios. Esta es un diferencia importante con las curvas epidmicas por vehculo comn, que son de tipo unimodal, es decir, con un solo mximo en la frecuencia de la enfermedad.

FICHA INSTRUMENTO N 3 Pensar y resolver Rena distintas curvas epidmicas que se hayan construido en su jurisdiccin a travs del ao y de los distintos eventos ocurridos. Analice su forma, y a travs de los contenidos anteriores determine dnde se origin el Brote.

2.2.2 Ampliacin de la Investigacin y Anlisis (Fase II) Al entrar en la segunda fase que es de la ampliacin de la investigacin y anlisis, se deber hacer la bsqueda de casos adicionales (los no descubiertos o no declarados), utilizando todas las fuentes de informacin disponibles (certificados de defuncin, ingresos/egresos hospitalarios, etc.). Tambin se buscar cualquier informacin adicional que pueda ayudar a controlar el Brote. Las hiptesis deben ser verificadas a

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Investigacin de Brote

travs de las tomas de muestra de todos los vehculos, vectores o reservorios posibles. La confirmacin de diagnstico en enfermedades de transmisin alimentaria se hace por confirmacin del microorganismo en la muestra (resto de comida) o por confirmacin de laboratorio en el paciente o por anlisis epidemiolgicos. Cuando se confirma la causa (microorganismo) se est hablando de un Brote de ETA confirmado. 2.2.3 Conclusiones y Recomendaciones (Fase III) Finalmente, se analizar toda la informacin obtenida para arribar a una conclusin y establecer medidas de control que sern diferentes de acuerdo al evento, por ejemplo: aislamiento, desinfeccin, etctera. 3. Caracterizacin del Brote segn el Tipo de Fuente y su Dinmica de Transmisin Las enfermedades transmisibles son aquellas enfermedades producidas por un agente infeccioso o sus toxinas que alcanzan un individuo susceptible por transmisin desde otro individuo infectado, animal o reservorio. La caracterizacin de un Brote incluye conocer el tipo de fuente y la dinmica de transmisin; es decir, las caractersticas del agente, su fuente y medios de propagacin (vectores), as como tambin la susceptibilidad del husped. Entendemos por susceptible al individuo no infectado que puede infectarse. El individuo inmune no es susceptible. Si se trata de una enfermedad contagiosa, las caractersticas arriba mencionadas constituirn los eslabones de la cadena de propagacin de la enfermedad. Al hablar de dinmica de transmisin puede hacerse referencia a: Dinmica de Transmisin de un Brote: implica el estudio de la fuente del Brote, puertas de entrada y salida, mecanismo de transmisin y husped susceptible.

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= =

Dinmica de la Enfermedad: se refiere a la historia natural de la enfermedad en un individuo e implica identificar y diferenciar el inicio y finalizacin de los perodos de incubacin y sintomtico de la enfermedad. Dinmica de la Contagiosidad: implica identificar el momento en el curso de la enfermedad en el que el individuo infectado pasa a un estado de contagiosidad y cuando este estado finaliza (Perodo de Contagiosidad).

A continuacin se explicarn cada uno de estos aspectos de fundamental relevancia al analizar un Brote. 3.1 Dinmica de Transmisin de un Brote Estudiar la dinmica de transmisin de un brote implica por un lado identificar y caracterizar cada uno de los eslabones de la cadena de transmisin (figura 1) y, por otro, reconocer el tipo de enfermedad infecciosa de la que se trata . 3.1.1 Eslabones de la Cadena de Propagacin de las Enfermedades Infecciosas 3.1.1.1 Reservorio y Fuente de Infeccin: Reservorio: es el hbitat natural del agente infeccioso. Es el lugar donde crecen y se reproducen. Segn el tipo de agente stos pueden tener reservorios Humanos, (enfermo o portador), Animales (enfermo o portador) o Mixtos. Algunos pocos agentes, como los hongos, utilizan un ambiente inanimado como reservorio. Fuente de Infeccin: es el elemento directamente infectante para el husped. Las fuentes de infeccin en la Va de Transmisin Directa son los mismos reservorios. Por ejemplo, el hombre es reservorio y fuente de infeccin en las Enfermedades de Transmisin Sexual. Otro ejemplo son los perros en la transmisin de la Rabia. En la Va de Transmisin Indirecta se identifican diferentes vehculos inanimados y vectores (invertebrado que acarrea el agente infeccioso de un husped vertebrado a otro) como

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Investigacin de Brote

Fuente de Infeccin, pues facilitan que el agente infeccioso pase a un nuevo husped y d origen a un Brote, por ejemplo, el clera transmitido por la ingestin de alimentos contaminados o el Dengue transmitido por la picadura del mosquito Aedes Aegyti. Cabe diferenciar la fuente de infeccin (elemento directamente infectante para el husped) hasta aqu descripta de la fuente de contaminacin, que es aqulla que permite el acceso del agente a la fuente de infeccin. Por ejemplo en el clera: las heces de un paciente colrico son la fuente contaminante del agua de pozo de una comunidad. El agua de pozo es la fuente de infeccin para aquellos que la beben. Figura 1. Cadena de propagacin de enfermedades infecciosas

AGENTE

RESERVORIO

TRANSMISIN

HUESPED POTENCIAL

PUERTA DE SALIDA

PUERTA DE ENTRADA

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FICHA DE ORIENTACIN N 4 Ejemplos de Reservorio y Fuentes de Infeccin Va de Transmisin Directa: el Reservorio es la Fuente de Infeccin No existen intermediarios en la transmisin

! ! !

Personas enfermas (Reservorio Humano): son la fuente de infeccin de enfermedades como las eruptivas, por ejemplo, Varicela, Rubola, etctera. Animales enfermos (Reservorio Animal): son la fuente de infeccin de enfermedades como la Rabia. El ambiente inanimado es el Reservorio y la Fuente de Infeccin de enfermedades como la Micosis Superficiales de la piel. Va de Transmisin Indirecta: el Reservorio no es la Fuente de Infeccin Los agentes llegan a travs de elementos contaminados o vectores

! !

Animales enfermos: contaminan con sus heces los alimentos y el agua que se convierten en la Fuente de Infeccin o elemento directamente infectante, como es el caso de muchas parasitosis, por ejemplo Hidatidosis, Triquinosis. Vehculos inanimados: por ejemplo, la transmisin del virus de la Hepatitis B o del virus del SIDA a travs de una transfusin proveniente de un donante VIH + o, en los adictos por compartir una jeringa contaminada con sangre de un portador del virus o el agua contaminada de un pozo que al beberla produce un Brote de Hepatitis A .

Vehculos vivos (Vectores): Aedes Aegypti que transmite el virus del Dengue.

Como mencionamos con anterioridad al describir las "curvas epidmicas", recordemos que de acuerdo a la forma de exposicin de la poblacin susceptible a la fuente estas

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Investigacin de Brote

podan clasificarse en: Brotes o Epidemias de fuente comn, propagada o de tipo mixto. Resulta fundamental reconocer la fuente de infeccin para poder implementar las medidas de control adecuadas.

FICHA DE REFLEXIN N 2 Pensando diferencias entre fuentes de infeccin...

Piense en cada una de las siguientes situaciones y trate de identificar qu diferencias existen entre las "Fuentes de Infeccin" en cada caso:

! !

Un Brote de Clera en una poblacin por exposicin a aguas contaminadas. Un Brote de Sarampin.

La fuente es comn cuando la misma da origen a una infeccin en varios individuos o en una comunidad que estn en contacto con el mismo factor. En este caso, la exposicin simultnea de varias personas a la misma fuente puede provocar una Epidemia "explosiva", de corta duracin y limitada a los grupos expuestos. Por el contrario, cuando la propagacin se produce de una persona a otra, o de un animal enfermo a otra persona, la fuente se denomina propagada y las Epidemias son menos explosivas, de propagacin radial o centrfuga. En ocasiones, ambos mecanismos ocurren en forma simultnea. De hecho, algunas Epidemias se caracterizan por una transmisin por vehculo comn en una primera fase seguida de una segunda fase de transmisin de la enfermedad de persona a persona. Como ejemplo, podra mencionarse un Brote de Hepatitis A: en una primera fase de la

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epidemia hay varios individuos expuestos a aguas contaminadas por filtraciones de aguas cloacales; en una segunda fase, la transmisin se produce de persona a persona, por contacto estrecho con individuos infectados. Caracterizar la forma en que se produce la Epidemia ("explosiva", con un incremento brusco de la incidencia de la enfermedad y descenso progresivo, o "menos explosiva", con un incremento y descenso de la incidencia ms simtrico) es de gran utilidad para la identificacin de la fuente de infeccin y el agente causal. Sin embargo, para identificar el agente, debemos saber qu es un agente. 3.1.1.2 Agente Es el factor necesario (aunque no suficiente) para que ocurra el Brote y puede ser biolgico (bacteria, virus), qumico (veneno) o fsico (radiacin). Los agentes biolgicos presentan cuatro caractersticas que los identifican: contagiosidad, patogenicidad, virulencia y poder de invasin. La contagiosidad es la aptitud que tiene un agente patgeno para propagarse y se expresa por la Tasa de Ataque y la Tasa de Ataque Secundaria (nuevos casos aparecidos en una familia, club, colegio, etc., despus del primer caso).

N de enfermos Tasa de Ataque= N total de personas susceptibles X 100

Tasa de Ataque = Secundario

N total de casos secundarios N total de personas susceptibles expuestos - caso primario

X 100

La patogenicidad es la aptitud que posee el agente para generar la enfermedad,

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Investigacin de Brote

existen agentes patgenos por excelencia, como el Meningococo, y otros que son potencialmente patgenos como la Candida Albicans

Nmero de personas con enfermedad clnica Patogenicidad = Nmero total de susceptibles expuestos X 100

La virulencia es el grado de patogenicidad, muchas veces se confunde con la misma. Es la aptitud del germen para causar enfermedad en las personas que infecta. Numricamente puede representarse de diferentes maneras. Cuando la muerte es el nico criterio de enfermedad, se la puede expresar como tasa de letalidad, o cuando hay otros criterios de sanidad como el nmero de casos clnicos de enfermedad sobre total de infectados. La mayora de los nios que se infectan con el virus de la Hepatitis A no presentan sntomas, mientras que la mayora de los que se infectan con el Meningococo s. Se calcula con la siguiente frmula:

Virulencia=

Nmero de personas infectadas enfermas Nmero total de personas infectadas

X 100

Finalmente, el poder de invasin es la aptitud del agente para propagarse despus de su penetracin en el organismo. 3.1.1.3 Puerta de Salida El camino por el cual un agente infeccioso sale de su husped es en general denominado puerta de salida. Las principales vas de salida del agente son:

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= = = = =

Oro Faringe: Tuberculosis, Influenza, etctera. Meato urinario y vagina: Gonorrea, Sfilis, etctera. Orificio anal: Hepatitis A, Clera, etctera. Herida en piel: a travs de lesiones superficiales, como por ejemplo, Hepatitis B o SIDA. Placenta: sera el caso de todas aquellas infecciones de transmisin vertical (madre-hijo) a travs de la placenta, como la Rubola, Toxoplasmosis, etctera.

3.1.1.4 Transmisin La transmisin del agente infeccioso implica cualquier mecanismo por medio del cual el agente causal del Brote se propaga desde una fuente o reservorio hacia una persona. La transmisin de agentes puede ser clasificada de acuerdo a diferentes criterios.

Segn la presencia o no de intermediarios entre la fuente y el husped susceptible

Segn esta clasificacin la transmisin puede ser: a)Transmisin por contacto directo b)Transmisin por contacto indirecto Transmisin por contacto directo Cuando la transferencia del agente infeccioso desde un reservorio a una puerta de entrada es inmediata, es decir, sin que sea necesaria la presencia de ningn intermediario, se habla de transmisin por contacto directo. Un ejemplo de este tipo de transmisin sera la de la transferencia del VIH por va sexual

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Investigacin de Brote

desde un portador o sujeto infectado a un individuo susceptible. En este caso, el reservorio es un ser humano. Puede darse el caso de exposicin directa a un reservorio no humano, como por ejemplo el caso del ttanos, cuando la/s herida/s en un individuo susceptible se expone/n directamente a materiales biolgicos o inanimados colonizados con la bacteria. Transmisin por contacto indirecto Se dice que la transmisin ocurre por contacto indirecto, cuando es necesaria la presencia de algn tipo de intermediario para su transmisin. Bsicamente, existen tres tipos de intermediarios: Vehculo de transmisin: entendiendo por ste a cualquier material que acta como intermediario para el transporte o la introduccin de un agente en un husped susceptible, sin que sea necesario que el agente se multiplique o se desarrolle en el vehculo antes de ser transmitido. Ejemplos de este tipo de intermediarios son el agua, los alimentos, la ropa del personal, la ropa de cama, los instrumentos quirrgicos, etc. Un ejemplo de este tipo de infeccin es la herida postquirrgica adquirida por contacto con instrumentos quirrgicos contaminados. Vector: se consideran vectores a los invertebrados que propagan la enfermedad de un vertebrado enfermo a otro sano. Un ejemplo de este tipo de infeccin es la enfermedad de Chagas, en la que el parsito responsable se propaga por intermedio de la vinchuca. Por intermedio del aire: por diseminacin de aerosoles con agentes infecciosos

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hasta una puerta de entrada adecuada de un husped, por lo regular, el tracto respiratorio. Un ejemplo caracterstico de este tipo de infeccin es la tuberculosis.

Segn la relacin existente entre el individuo que acta como fuente del agente y el individuo susceptible.

Segn este criterio, la transmisin puede clasificarse en: a)Transmisin Vertical b)Transmisin Horizontal a) Transmisin Vertical La transmisin vertical se produce desde la madre al hijo a travs de los gametos, por va transplacentaria o despus del nacimiento (por ejemplo, la transmisin por va transplacentaria de sfilis o gonorrea). b) Transmisin Horizontal La transmisin ser de tipo horizontal cuando ocurra desde cualquier individuo que no sea la madre a otro. 3.1.1.5 Puerta de Entrada Las puertas de entrada de un agente en el husped son bsicamente las mismas que emplea para su salida desde el individuo infectado o portador. Sin embargo, existen otras enfermedades infecciosas en las que las puertas de entrada y de salida son diferentes.

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Investigacin de Brote

3.1.1.6 Husped Potencial Para que se produzca una infeccin es necesario el encuentro entre el agente potencialmente patognico con un husped humano susceptible, a travs de una puerta de entrada adecuada. En este sentido, es de destacar que las caractersticas del husped tambin desempean un papel importante en el resultado eventual de una interaccin agente-husped. Si bien hay numerosos factores que modulan esta interaccin y el resultado de la misma, el estado inmune del husped tiene una participacin clave tanto en el desarrollo de la infeccin como en su severidad. Se considera persona inmune a aquel individuo que posee anticuerpos protectores especficos o inmunidad celular como consecuencia de una infeccin o inmunizacin anterior y en el que sus mecanismos de defensa pueden responder eficazmente frente a la presencia del patgeno evitando la infeccin. Por el contrario, un husped susceptible es cualquier persona que no posee una resistencia adecuada frente a un patgeno determinado. En resumen:

= = = =

El reconocer y describir cada uno de los eslabones de esta cadena de infeccin en el curso de un Brote, permite caracterizarlo ms adecuadamente, pero ms importante an, permite guiar las medidas de prevencin y control apropiadas. Reconocer el eslabn ms dbil de la cadena (agente, transmisin, husped) permitir establecer la estrategia ms adecuada para el control del Brote. En algunas situaciones, el control del agente en un reservorio especfico puede ser la mejor manera de reducir la frecuencia de la enfermedad (por ejemplo, cloracin de las aguas para destruir el agente en su reservorio). En otras circunstancias, las estrategias debern orientarse hacia los mecanismos de transmisin (por ejemplo, el uso de preservativos para evitar la transmisin de

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enfermedades de transmisin sexual).

Finalmente, en algunos casos, el mejor mecanismo para evitar la aparicin y diseminacin de nuevos casos de la enfermedad ser el adoptar medidas para reforzar la inmunidad por medio de la inmunizacin activa o pasiva, disminuyendo de esta manera la cantidad de sujetos susceptibles.

Si bien estas medidas para el control y prevencin de enfermedades no son excluyentes entre s, el conocer en profundidad la fuente y la dinmica de transmisin de las enfermedades permitir establecer prioridades y actuar ms eficientemente frente a una situacin de Brote .

FICHA INSTRUMENTO N 4 Pensar y resolver Presentaremos una situacin hipottica en la que iremos aplicando los conocimientos adquiridos. "El 6 de diciembre de 1998, a las 22, 200 personas asistieron a una cena de inauguracin convocada por una prestigiosa empresa, en la ciudad de Buenos Aires. De las 200 personas que asistieron, 126 comieron un men elaborado por una casa de comidas compuesto por: ensalada de tomate y lechuga, carne con salsa de championes, zanahorias, papas, helado, caf y bebidas. Durante la madrugada algunas de las personas que asistieron y cenaron comenzaron a experimentar clicos y diarrea. Otras, nuseas y vmitos. Debido a estos sntomas y signos, una persona debi ser internada en un hospital. A partir de este ingreso, se realiz la denuncia a todos los organismos correspondientes, quienes procedieron a la investigacin. El equipo de investigacin interrog a 72 personas que asistieron a la cena, y las clasific en casos y controles, obteniendo as 4 grupos (enfermos, no enfermos, expuestos, no

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Investigacin de Brote

expuestos). Con la informacin obtenida calcularon las tasas de ataque, definieron el perodo de incubacin entre 6 a 20 horas (media de 12 horas); identificaron 10 comidas (10 hiptesis) como posibles causas. La confirmacin de laboratorio indic que la salsa con championes y la carne eran las fuentes ms probables de contaminacin. Respecto de las medidas de control adoptadas se procedi a la observacin de todos los que asistieron a la cena, tratamiento de los enfermos y desinfeccin de los vehculos. Finalmente, se redact un informe sobre el brote. Tabla 6. Tasas de Ataque especficas segn la alimentacin
Nmero de personas que Nmero de personas que no han consumido el alimento han consumido el alimento

Alime nto

Enfermos

No Enfermos

Total

Tasa de Ataque

Enfermos

No Enfermos

Total

Tasa Riesgo de Atribuible Ataque

Carne Salsa Champignon Mayonesa Arvejas Helados Caf Bebidas Hielo

58 59 54 59 59 52 48 57 55

1 1 8 7 8 1 1 9 1 0 9 1 3

69 67 61 67 70 61 58 66 68

1 5 8 1 2 2 4

2 5 6 5 2 3 2 4 -

3 5 1 1 5 2 1 1 1 4 6 4

Le pedimos que, analizando los conceptos que sintetiza la Tabla 6, responda: 1) Cul es el problema o evento en estudio? 2) Sobre quin, cmo, cundo y dnde se produjo el evento? 3) Qu tipo de infeccin es? 4) Cul fue y qu entiende por perodo de incubacin? 5) Qu tipo de curva se dibujara, segn las caractersticas descriptas? 6) Qu posibilidades considera como fuente y fuente de infeccin y modo de transmisin?

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3.1.2 Clasificacin de las Enfermedades Infecciosas En el caso de las enfermedades infecciosas, existe tambin otro tipo de informacin adicional sobre la enfermedad que ayuda a caracterizar el Brote: enfermedades transmisibles vs. no transmisibles; infeccin exgena vs. infeccin endgena; infeccin hospitalaria vs. infeccin de la comunidad; infeccin lenta vs. infeccin rpida. Qu significan cada uno de estos trminos? Figura 2. Clasificacin de las enfermedades infecciosas

TRANSMISIBLE NO TRANSMISIBLE

ENDGENA EXGENA ENFERMEDADES INFECCIOSAS COMUNITARIA INTRAHOSPITALARIA

RPIDA LENTA

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Investigacin de Brote

Si bien la transmisin de una enfermedad infecciosa se refiere al mecanismo por el cual un agente infeccioso pasa desde una fuente o reservorio a una persona, en este caso particular distinguiremos la transmisin de persona a persona. En este sentido, consideraremos las enfermedades infecciosas transmisibles como aquellas que pueden transmitirse de persona a persona, como por ejemplo, la Gripe. En menor proporcin tambin existen enfermedades infecciosas no transmisibles, es decir, en las que no es posible el contagio entre personas. Ejemplos caractersticos de este tipo de infecciones son el Ttanos y la Histoplasmosis. En segundo trmino, y de acuerdo al origen del agente patgeno, las infecciones pueden ser endgenas o exgenas. En las primeras, el agente que causa la infeccin se encuentra colonizando el mismo husped y una alteracin en la relacin entre el husped y el agente conduce a la infeccin. En las infecciones exgenas, el agente es transportado desde una fuente externa hasta el husped.

FICHA DE ORIENTACIN N 5 Ejemplos de infecciones endgenas y exgenas Infeccin endgena

! !

La E. Coli se encuentra normalmente colonizando el tracto intestinal. Una alteracin de la barrera mucosa puede provocar el pasaje de la bacteria al torrente sanguneo y provocar una infeccin. Muchas infecciones por hongos son de tipo endgenas. Un ejemplo caracterstico es la infeccin debida a Candida albicans, que en presencia de estados de disminucin de las defensas del husped puede ser causa de infecciones de diferente severidad.

Infeccin exgena:

Enfermedades de transmisin sexual: Sfilis, Gonorrea, etctera.

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Enfermedades transmitidas por va fecal-oral: Hepatitis A.

Segn el lugar donde se adquiri la infeccin, las infecciones pueden ser nosocomiales (adquiridas en el hospital) o de la comunidad.

Luego tenemos las infecciones nosocomiales o intrahospitalarias que son aquellas adquiridas por los pacientes durante la internacin. Se trata de infecciones particulares debido a su transmisibilidad, gravedad potencial y costos. Los agentes patgenos suelen ser especialmente virulentos y exhiben patrones singulares de resistencia antimicrobiana. Por otra parte los huspedes suelen ser particularmente susceptibles debido de que se trata de pacientes con patologa de base que ocasiona la internacin.

FICHA DE ORIENTACIN N 6 Ejemplo de infecciones nosocomiales y de la comunidad Infeccin nosocimial

! ! !

Neumona intrahospitalaria en pacientes bajo asistencia respiratoria mecnica. Sepsis por E. Aureus en pacientes con catteres endovenosos.

Infeccin de la comunidad: Neumona por Neumococo, la que caractersticamente es adquirida en la comunidad. De acuerdo a la duracin del perodo de incubacin, las infecciones pueden ser "rpidas" o "lentas". Estas ltimas incluyen a aquellas infecciones con perodos de incubacin muy prolongados y requieren para su diagnstico estudios mucho ms complejos durante largos perodos de tiempo.

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Investigacin de Brote

FICHA DE ORIENTACIN N 7 Ejemplos de infecciones rpidas y lentas

Infeccin rpida:

! !

Toxoinfeccin alimentaria por Salmonella

Infeccin Lenta: Enfermedad de Creutzfeld-Jakob (enfermedad de la "vaca loca")

La consideracin de cada uno de estos aspectos ayuda a caracterizar mejor una epidemia secundaria o un proceso infeccioso (figura 2). De igual manera, deben identificarse dos momentos en el curso de este proceso de gran relevancia para comprender cmo se produjo su propagacin entre las personas:

= =

El momento en el que los individuos pasan de un estado de latencia de la infeccin a un estado de contagiosidad. Esto se denomina dinmica de la contagiosidad de la enfermedad. El momento en el que los individuos pasan de estar infectados pero sin sntomas a volverse sintomticos. Esto se relaciona con la dinmica de la enfermedad.

3.2 Dinmica de la Enfermedad y Dinmica de la Contagiosidad de una Infeccin Un factor de gran importancia para el estudio de la transmisin de las enfermedades infecciosas es el tiempo. En el curso de este tipo de enfermedades, se suceden una serie de etapas a travs del tiempo que deben ser identificadas y diferenciadas. (figura 3 y 4).

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Figura 3. Etapas de la dinmica de la enfermedad

Fin de enfermedad Cura Muerte Inmune Portador Sintomtico

Dinmica de la enfermedad

Infeccin Susceptible Incubacin

Sntomas

Tiempo

Incubacin: intervalo entre la infeccin y la aparicin de sntomas. Perodo Sintomtico: perodo en que los pacientes manifiestan sntomas. Figura 4.Etapas de la contagiosidad de la enfermedad
Dinmica de la contagiosidad No contagioso Muerte Recuperacin

Infeccin Susceptible

Transmisibilidad Latencia Contagiosidad

Tiempo

Latencia: intervalo entre el momento de infeccin y el momento de inicio de la contagiosidad. Contagiosidad: perodo en el cual el husped puede infectar a otros susceptibles.

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Investigacin de Brote

FICHA DE REFLEXIN N 3 Para pensar y reflexionar...

Reflexione acerca de lo que sucede cuando el perodo de latencia es menor que el de incubacin y la situacin contraria, es decir, cuando el perodo de incubacin es menor que el de latencia. Mencione ejemplos y discuta con su grupo las repercusiones que cada una de estas situaciones tendra en la comunidad.

FICHA INSTRUMENTO N 5 Pensar y resolver Les solicitamos retome el Brote de difteria descripto en la pgina 18. La cronologa de los hechos fue la siguiente:

! ! !

1 marzo: inicio de clases. 2 de marzo: diagnstico de caso sospechoso de difteria en alumno segn los criterios descriptos. Eviccin escolar a partir de esta fecha. 5 al 7 de marzo: se diagnostican los otros 18 casos en el grado del caso primario. Se plantea eviccin escolar ante sospecha diagnstica.

Se asumen los siguientes hechos:

! ! !

Perodo mnimo de incubacin: 2 das. Perodo mximo de incubacin: 6 das. Periodo de contagiosidad: hasta dos das desde el inicio de tratamiento con antibiticos. Sin antibiticos por 2 semanas. Asumimos que no hay contagiosidad

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por parte del enfermo antes de la aparicin de sntomas.

Existen portadores asintomticos.

Conociendo todos estos datos, le solicitamos que responda las siguientes preguntas: 1) El primer caso pudo haberse contagiado all? Justifique su respuesta. 2) Qu medidas tomara con el primer caso?, y con los contactos? 3) Qu hara para detectar cul fue la fuente de contagio del nio? 4) Los casos diagnosticados luego, son casos secundarios? 5) Esto es un Brote de fuente comn o propagada? 6) Teniendo en cuenta los datos de tiempo lugar y persona: A qu le parece que pueda deberse este Brote?

4. Seleccin del Diseo de Estudio y Mtodos de Anlisis en un Brote Continuaremos con el ejemplo que hemos trabajado, para profundizar en los elementos que debemos considerar para la seleccin del diseo de estudio y los mtodos de anlisis para la investigacin y resolucin del Brote.

FICHA DE INSTRUMENTO N 6 Pensar y resolver Vuelva a leer en el caso hipottico que se ha representado en la ficha de instrumento N 4. Piense en el diseo que se est utilizando. Despus de haber analizado toda la informacin, le pedimos que responda: 1) Con los datos de la Tabla 6 de la Ficha Instrumento N 4 calcule las tasas de ataque y de riesgo atribuible para cada alimento.

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Investigacin de Brote

2) Segn la informacin de la Tabla 6, cules podran ser los responsables del evento? 3) Por qu el equipo de investigacin procedi de forma retrospectiva y no lo hizo prospectivamente? Se trata de un estudio analtico? 4) Por qu razones pueden existir enfermos que no estuvieron expuestos y sanos que si estuvieron expuestos?

FICHA DE ORIENTACIN N 8 Trataremos de revisar algunos conceptos...

Compare sus respuestas con la informacin que le presentamos a continuacin. Se trata de una Toxiinfeccin Alimentaria que afect a personas que concurrieron a una cena inaugural el 6 de diciembre de 1998, en la ciudad de Buenos Aires. El tipo de infeccin fue transmisible, rpida, exgena y comunitaria. El perodo de incubacin fue de 12 horas en promedio y lo que este perodo indica es el tiempo comprendido entre la penetracin del agente en el organismo y la aparicin de los primeros signos clnicos de la enfermedad. Por tratarse de una fuente comn, la curva tendra pronunciado ascenso, con descenso menos abrupto. Se tratara de una epidemia "explosiva", de corta duracin y limitada a los grupos expuestos. Segn la informacin de la Tabla 6, y calculando las tasas de ataques, los responsables del evento podran ser la salsa, la mayonesa y las arvejas. El equipo consider a este evento como una eclosin importante, y estimando que los datos eran incompletos decidi proceder en forma retrospectiva. El estudio analtico est basado en los sujetos en los que se pudo obtener informacin indispensable. Personas de las que se dispone informacin parcial o incompleta no deben incluirse en los clculos de tasas de ataque. Cuando la Epidemia es mnima se puede proceder en forma prospectiva.

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Respecto de las razones por las que pueden existir enfermos que no estuvieron expuestos y sanos que s estuvieron expuestos, no debemos olvidar que: algunos sujetos son resistentes al agente patgeno. Los enfermos pueden padecer otra enfermedad no relacionada con el agente o diferente a la estudiada. Otras fuentes (alimentos) pueden contener restos del agente patgeno susceptibles de influir en otras personas. Los errores en la anamnesis o interrogatorio son posibles. No toda la comida est contaminada en forma pareja, ya sea por diferentes niveles de calor o por diferente conservacin.

5. Pasos a Seguir en la Preparacin de un Informe Cada Epidemia constituye una experiencia de mucho valor y como toda experiencia de investigacin debe ser compartida con los dems. Por otro lado, en algunos casos existe la obligacin de presentar un informe a las autoridades correspondientes acerca del evento. Independientemente de la obligatoriedad de la redaccin del informe, nunca debe olvidar la siguiente premisa: "darle prioridad al informe para la notificacin del Brote y facilitar siempre el mismo a las autoridades". En la informacin que se incluya en el informe final no puede faltar los siguientes puntos:

= = =

La descripcin de los factores que produjeron la epidemia. La evaluacin de las medidas empleadas para su control. Las conclusiones y recomendaciones para la prevencin de episodios similares en el futuro.

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Investigacin de Brote

FICHA INSTRUMENTO N 7 Pensar y resolver Averige de qu forma se notifican los Brotes en su lugar de trabajo. Compare y distinga las diferentes formas de notificacin con sus compaeros. Se presenta a continuacin a modo de gua la Tabla 7 con los pasos a tener en cuenta para la presentacin de un informe de Brote. Tabla 7. Elementos del informe sobre epidemia

Informe de la investigacin y control de un brote

1. Introduccin - descripcin de la situacin sanitaria antes de la aparicin del Brote 2. Descripcin de la situacin que ha conducido a la investigacin: Qu ha pasado y quin ha promovido la investigacin 3. Definicin de los casos con criterios de inclusin y exclusin 4. Descripcin de las tcnicas de anlisis de datos clnicos y no clnicos 5. Descripcin de la epidemia: Cronologa, morbilidad, mortalidad y letalidad, y valoracin de un posible origen del suceso 6. Anlisis epidemiolgico: Tabulacin de experiencias individuales y casos, comparacin de las tasas de ataque y las exposiciones, anlisis estadstico, interpretacin epidemiolgica, recertificaciones teniendo en cuenta los datos tardos 7. Resultados de laboratorio: Aislamiento, tipificacin, concentracin de sustancias txicas, etctera 8. Explicacin de las posibles causas, formas y rutas de propagacin 9. Descripcin de las medidas individuales y colectivas para controlar la propagacin de la enfermedad: Tratamiento, inmunizacin, pruebas, medidas sanitarias, etctera 10. Evaluacin de la eficacia de las medidas de control del Brote 11. Recomendaciones a largo plazo sobre el problema que ha causado el brote y la enfermedad estudiada

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FICHA INSTRUMENTO N 8 Pensar y resolver Confeccione una encuesta para la recoleccin de datos en el ejemplo de la Toxiinfeccin Alimentaria. Comparela con la ficha de notificacin propuesta en las Normas.

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FICHA INSTRUMENTO N 9 Pensar y resolver Cul o cules son los propsitos del informe sobre un Brote?

Compare sus respuestas con las brindadas en el siguiente cuadro:

PROPSITOS DEL INFORME SOBRE UN BROTE

Compartir la experiencia Presentar un informe a las autoridades Describir los factores que produjeron la Epidemia Evaluar las medidas empleadas para su control Recomendar medidas para la prevencin de episodios similares en el futuro

El Programa EPI Info 6.04, desarrollado por el Centro de Control de Enfermedades (CDC) y distribuido por la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), contiene mtodos para resolver un Brote y algunos ejemplos para practicar.

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Glosario General
Agente: Factor (biolgico, fsico o qumico) cuya presencia es necesaria para que se produzca una enfermedad por exceso, defecto o alteracin. Caso ndice: Es el primer caso diagnosticado de un Brote. Caso Primario: Es el primer caso de un Brote o Epidemia y en general es reconocido en forma retrospectiva. Se llaman casos co-primarios a los casos que se presentan luego del caso primario y antes de cumplido el perodo de incubacin mnimo y que se supone comparten con l la fuente de infeccin. Caso Secundario: Casos generados a partir del caso primario. Centilos: Ver cuantilos. CIE-10: Clasificacin estadstica internacional y problemas relacionados con la Salud. Dcima revisin Organizacin Mundial de la Salud, Washington, 1995. Confiabilidad: Es el grado en el que mediciones repetidas de un fenmeno relativamente estable caen cerca unas de las otras. Su principal propiedad es la repetitibilidad. Cuantilos: Divisin de una distribucin de datos en subgrupos con igual nmero de datos y ordenados. Los decilos dividen la muestra en dcimos, los quintilos en quintos los tertiles en tercios. Efecto: Resultado de una causa. "Efecto de Confusin" (confounding): Error introducido en la investigacin por la presencia de factores de confusin. Se puede controlar en el proceso de identificacin de grupos por medio de la randomizacin, apareamiento y restriccin, o bien, durante el anlisis de los datos, por estratificacin y anlisis multivariado. "Efecto del Trabajador Sano": Tipo particular de sesgo de seleccin. Fenmeno que ocurre cuando se comparan ciertas caractersticas de un grupo de trabajadores con la poblacin general como consecuencia de que los sujetos empleados son en promedio ms sanos que la poblacin general. Por lo tanto, todo exceso de riesgo detectado frente a la exposicin del factor en estudio sera minimizado si la comparacin se realiza con la poblacin general .

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Enfermedad Infecciosa: Es la que deriva de la presencia de un agente infeccioso sea transmisible (ejemplo: sarampin) o no (ejemplo: infeccin urinaria). Muchas veces se incluyen en este grupo las enfermedades ocasionadas por productos de los agentes infecciosos (toxinas), como por ejemplo, el botulismo o la diarrea por toxina estafilocccica. Enfermedad Transmisible: Enfermedades producidas por agentes infecciosos o sus toxinas que llegan a un individuo susceptible por transmisin desde otro individuo infectado, animal o reservorio. Epidemiologa Analtica: Parte de la Epidemiologa que se ocupa del estudio de los determinantes de las enfermedades. Su principal caracterstica radica en la utilizacin de un adecuado grupo de comparacin o grupo control. Error: Toda diferencia entre el valor medido, observado o calculado y el verdadero valor. Al realizar cualquier estudio epidemiolgico pueden cometerse tres tipos diferentes de errores: ! Error de Medicin: Inherente a la precisin de un instrumento de medida. ! Error Sistemtico: tambin llamado sesgo (se describir en el siguiente apartado), caracterizado por ocurrir siempre en una misma direccin en contraste con el Error por Azar. Error Aleatorio: El error por azar caractersticamente sobreviene al realizar mediciones en slo una porcin (muestra) de la poblacin de estudio, tambin llamada poblacin diana. Recibe tambin el nombre de error muestral. Escala: Aparato o sistema empleado en la medicin de porciones iguales. Estandarizacin: Tcnica empleada para remover efectos de diferencias de estructuras de edad u otros factores de confusin cuando se comparan poblaciones. Existen dos mtodos el directo y el indirecto cuyo detalle escapan este curso Estudios Descriptivos: Estudios que describen la distribucin de frecuencias de las variables de tiempo lugar y persona asociadas a un evento dado. Permiten generar hiptesis pero no probarlas. Estudios Analticos: Estudios que identifican o miden los efectos de diferentes factores de riesgo sobre la Salud. Examinan o miden asociaciones y evalan hiptesis sobre asociaciones causales. Su caracterstica saliente respecto del diseo es que emplean grupos de comparacin. Estudio de Casos y Controles: Estudio analtico observacional en el que el grupo de
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estudio y de control son definidos de acuerdo a la presencia o no de enfermedad. Estudio de Cohorte: Estudio analtico observacional en el que el grupo de estudio y el grupo control son definidos de acuerdo a la presencia o no de un factor de exposicin. Estudio Longitudinal: Estudio que permite investigar la dinmica de una variable o de un fenmeno de salud a travs del tiempo. Estudio Transversal: Estudio en el que se investiga un fenmeno de Salud en un determinado momento en el tiempo. Exposicin: Proximidad y/o contacto con un agente de enfermedad (o proteccin) de modo tal que pueda ocurrir la transmisin efectiva del agente. Tambin se usa como la cuantificacin de la exposicin de un individuo o grupo a un determinado factor. Factibilidad: Posibilidad de llevar a la prctica un procedimiento, programa, medida de control, estudio, etctera. Factor de Confusin: Variable que se asocia tanto con el factor en exposicin como con el evento en estudio distorsionando la asociacin existente entre estos dos, e introduciendo un error en la investigacin llamado "Efecto de Confusin. Factor de Proteccin: Un factor de proteccin es el atributo de un grupo con menor incidencia de una determinada enfermedad en relacin con otros grupos, definidos por la ausencia o baja aparicin del tal factor. Factor de Riesgo: Puede ser definido como el atributo de un grupo que presenta mayor incidencia de una determinada patologa en comparacin con otros grupos poblacionales, caracterizados por la ausencia o baja aparicin de tal condicin. Fuente Comn: Brote generado a partir de un nico foco que usualmente es agua o alimentos. Fuente Propagada: Es la que ocurre cuando una enfermedad transmisible de persona a persona en una poblacin de susceptibles. Grupo de Riesgo: Aquel que posee un riesgo mayor de presentar une determinada enfermedad o evento. Intervencin: Modificacin intencional del sujeto en alguno de sus aspectos, como por ejemplo, la introduccin de algn rgimen teraputico o preventivo.

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Incidencia: Nmero de personas que adquieren una enfermedad en un perodo dado en una poblacin especfica. Marcadores de Riesgo: Caractersticas personales como la edad, el sexo, la raza cuyo efecto se halla fuera de control y son inmodificables. Media: Tambin llamada promedio. Medida de tendencia central que se obtiene de sumar los valores de un conjunto de datos dados y dividirlos luego por el nmero total de datos. Mediana: Medida de tendencia central. Es el valor que asume el dato central de la muestra una vez ordenados los mismos de menor a mayor. Equivale al percentilo 50. Medidas de Asociacin: Ver medidas de efecto. Medidas de Efecto: Cantidad que refleja la fuerza de la asociacin entre variables. Las medidas de este grupo que trabajamos en los mdulos son la razn de tasas o riesgos, razn de odds y diferencias de tasas o riesgos. Existen otras que exceden este curso. Medidas de Impacto: Medidas que permiten cuantificar el impacto que tiene sobre la morbimortalidad de una poblacin la exposicin a un determinado factor. Permiten que, sobre la base de su estimacin, los administradores de Salud determinen la importancia relativa priorizacin- de cada factor de riesgo para el cual podra desarrollarse un programa y decidir racionalmente la utilizacin de los recursos disponibles. Medida de Resumen: Medidas que agrupan o resumen varias medidas individuales. Pueden corresponder a personas (por ejemplo tasas de mortalidad) o no (promedio de temperatura anual en un determinado lugar). Las medidas de resumen se pueden agrupar en medidas de tendencia central, de dispersin, de orden y de frecuencia. Modo: Medida de tendencia central. Es el valor de los datos que ms se repite. Modificador de Efecto: Factor que modifica el efecto de un factor causal putativo en estudio. Se trata de un factor de riesgo cuya presencia en diferentes niveles o estratos hace modificar la fuerza de asociacin existente entre otro factor de riesgo y el evento en estudio. Estratificacin: Divisin de una poblacin en estudio en subgrupos o estratos de acuerdo a una determinada variable de inters.

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Muestreo Aleatorio Simple (MAS): Forma de muestreo probabilstico en el que la seleccin se realiza al azar, resultando todos los individuos de la poblacin con igual probabilidad de ser seleccionados. Muestreo Estratificado: Tipo de muestreo probabilstico en el que la poblacin diana se divide en estratos de acuerdo a alguna caracterstica, generalmente demogrfica, y posteriormente se realiza un MAS de cada estrato obtenindose una muestra de la poblacin en la que estn representados todos los estratos conformados. Muestreo por Conglomerados: Tipo de muestreo probabilstico en el que la poblacin diana se divide en conglomerados (familias, barrios, ciudades, etc.) Se elige una muestra aleatoria simple de cada conglomerado, resultando todos ellos representados en la muestra global de la poblacin. Muestreo Probabilstico: Tcnica de muestreo que consiste en extraer una muestra de una poblacin, de tal manera que todos los individuos de la poblacin tengan una probabilidad conocida de ser seleccionados. Muestreo Sistemtico: Tipo de muestreo probabilstico en el que se da al grupo del que se tomar la muestra, una especie de ordenamiento y luego la eleccin se hace sistemticamente a lo largo de la serie, por ejemplo, cada segundo, cada centsimo o cada milsimo individuo. Odds Ratio (OR): Medida de asociacin entre un factor de riesgo y la enfermedad que resulta del cociente entre el Odds del grupo expuesto sobre el Odds del grupo no expuesto. Expresa cuantas veces ms probable es el riesgo de contraer la enfermedad en presencia de un factor de exposicin que en su ausencia. Patogenicidad: Propiedad de un organismo que determina qu grado se produce enfermedad en la poblacin infectada, dicho de otra manera es la capacidad del organismo para causar enfermedad. Se mide como la razn que se obtiene del nmero de personas que desarrollan enfermedad clnica sobre los expuestos. Perodo de Incubacin: Perodo entre el momento de infeccin (ingreso del agente al organismo) y la aparicin de signos y sntomas (prdromos). La duracin de este perodo puede variar segn la definicin que se utilice para estos signos y sntomas. En general este perodo se expresa como un rango (perodo de incubacin mximo y mnimo) y un promedio.

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Perodo Infeccioso: Es el perodo durante el cual una persona infectada puede transmitir el agente infeccioso. La duracin de este perodo es importante para las medidas de control de la enfermedad. Es importante tener en cuenta que este perodo puede iniciarse antes de que el paciente tenga sntomas, por lo cual se verificara transmisin antes de saber que persona est enferma. Perodo de Latencia: Perodo que transcurre entre la infeccin y el inicio del perodo infeccioso. La duracin de este perodo ser un determinante de los intervalos entre sucesivas infecciones en la cadena de transmisin. Poblacin de Riesgo: Ver grupo de riesgo. Poblacin Diana: Poblacin sobre la cual se desea conocer caracterstica susceptible de ser estudiada. una determinada

Prevalencia: Nmero de casos existentes en una determinada poblacin en un momento determinado en el tiempo. Prevencin Primaria: Medidas y actividades tendientes a la promocin y proteccin de la salud. Tiende a disminuir la incidencia de enfermedad evitando la aparicin de enfermedad y a fomentar el mantenimiento de la salud Prevencin Secundaria: Medidas y actividades tendientes a restaurar la salud toda vez que esta se haya perdido. Tiende a disminuir la prevalencia de la enfermedad acortando la duracin de la misma. Promedio: Ver media. Proporcin: Es una razn en la cual el numerador est incluido en el denominador. Es una parte del todo. Por lo cual la proporcin reune dos caracterstica: no puede arrojar un nmero mayor a 1 (el numerador es menor o a lo sumo igual al denominador) y no tiene unidades ya que el numerador y el denominador tienen la misma unidad y se cancelan entre s. Se puede expresar como faccin decimal: 0,2, como fraccin 1/5 o como porcentaje: 20%. Proporcin Atribuible en Expuestos: Se obtiene al dividir el resultado de la diferencia entre las proporciones o tasas de incidencia de individuos expuestos y no expuestos con la incidencia propia del grupo expuesto. Expresa el porcentaje de una enfermedad que puede ser atribuido exclusivamente a dicho factor. Prospectivo: Todo estudio en el cual al momento de su inicio la enfermedad no

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ocurri y los individuos son seguidos en el tiempo con el fin de detectar la ocurrencia de la misma. Razn: En trminos generales: " Es el valor que se obtiene de dividir una cantidad por otra".Agrupa a las tasas, razones, proporciones, etc. , sin embargo, es un concepto ms amplio que estos. La razn es una expresin de la relacin existente entre un numerador y un denominador, donde ambos nmeros son cantidades independientes pudiendo presentar unidades de medicin diferentes. Adems, no es necesario que una incluya a la otra como en el caso de la proporcin o porcentaje. Repetitibilidad: Habilidad de lograr el mismo resultado en distintas medidas realizadas del mismo modo. Representatividad: Se dice que una muestra es representativa cuando logra exhibir internamente el mismo grado de diversidad que la poblacin diana de la que se tom. Reservorio: Especies o poblaciones que tienen la capacidad de mantener al agente por tiempo indefinido. Retrospectivo: Todo estudio en el cual al momento de su inicio tanto la enfermedad como la exposicin han ocurrido. Riesgo: Se define como la probabilidad de que uno de los miembros de una poblacin definida desarrolle una enfermedad dada en un perodo de tiempo. Riesgo Atribuible: Medida de asociacin que representa la diferencia de la incidencia de la enfermedad en la poblacin expuesta al factor de riesgo y la incidencia en la poblacin no expuesta a dicho factor. Tambin se la considera una medida de impacto, ya que expresa el nmero o porcentaje de casos que podran eliminarse en el grupo expuesto, si se removiera el factor de riesgo en cuestin. Riesgo Atribuible Poblacional: El RAP representa la diferencia de la incidencia de la enfermedad en toda poblacin y la incidencia en la poblacin no expuesta a dicho factor. Puede expresarse como: ! Riesgo Atribuible Poblacional (en trminos absolutos) (RAP): Indica la proporcin de casos de una enfermedad en una poblacin que pueden atribuirse exclusivamente a la presencia del factor de riesgo en consideracin. ! Riesgo Atribuible Poblacional Porcentual (en trminos relativos)(RAPP): representa el porcentaje de la incidencia total de una determinada enfermedad en una poblacin que puede atribuirse exclusivamente a la presencia de dicho factor o bien el porcentaje de la incidencia total de la enfermedad en la poblacin que podra reducirse con la remocin del dicho factor.
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Riesgo Relativo: Medida de asociacin entre un factor de riesgo y una enfermedad que resulta del cociente de las tasas de incidencia de la poblacin expuesta y la no expuesta. Expresa cuntas veces ms probable es el riesgo de contraer la enfermedad en presencia de un factor d exposicin que en su ausencia Sesgo: Error sistemtico que afecta la validez de una investigacin. Sesgo de Informacin: Falla en la medicin de los datos de la exposicin o evento que resutan en diferencias sistemticas de la calidad de informacin entre los grupos de comparacin en estudio. Sesgo de Seguimiento: Falla en la medicin de los datos de la exposicin o evento resultantes de la prdida diferencial de sujetos en seguimiento en algunos de los grupos de comparacin en estudio. Sesgo de Seleccin: Error sistemtico que se produce durante la etapa de identificacin de los grupos de estudio y de grupo control, que origina una diferencia en los grupos comparados y que introduce un error en los resultados observados. Susceptible: No infectado que puede infectarse. Los inmunes no son susceptibles por poseer proteccin celular o humoral (anticuerpos). Tasa: Medida de la frecuencia con la que ocurre un fenmeno. Todas las tasas son razones, algunas son proporciones. Es la expresin de la frecuencia con que ocurre un evento en una poblacin en un tiempo determinado, sea un perodo de tiempo o un momento puntual.Los componentes de una tasa son: el numerador, el denominador, el perodo de tiempo especfico en el que puede ocurrir el evento de nuestro inters y habitualmente un coeficiente mltiplo de 10, que convierte la tasa en un nmero entero permitiendo una interpretacin ms fcil de la misma. El uso de tasas es esencial para la comparacin de poblaciones en distintos momentos, lugares o diferentes grupos dentro de la misma poblacin. Tcnicas de Muestreo: Procedimientos que permiten la seleccin de una parte de la poblacin diana (muestra). Transmisin Vertical: Transmisin trans placentaria de madre a hijo. Validez: Es el grado en que un estudio o de un instrumento miden exactamente lo que desea medir.

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Vector: Invertebrado que transporta el agente de un vertebrado a otro. Vehculo: Medio por el cual el agente llega al husped. VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana agente causal del sndrome de inmunodeficiencia humana (SIDA). Virulencia: Grado de patogenicidad de una enfermedad. Capacidad de un microorganismo de generar enfermedad en un husped susceptible.

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