KEPOLISIAN DAERAH MALUKU UTA RA

DAERAH MALUKU UTARA

RESOR HALMAHERA BARAT
Jalan Pengayoman No 1 Jailolo 97752

SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN

Nomor : SKTLK / 90 / I / 2023 / SPKT

------------------Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa pada hari ini Senin, tanggal 30
januari 2023, pukul 12:30 Wit, telah datang di Sentra Pelayanan Kepolisian Terpadu Polres Halbar
seorang LAKI-LAKI dengan identitas sebagai berikut :--------------------------------------------------------

Nama : KAREL UNY

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

TTL / Umur : WORAT-WORAT, 10-08-1968 / 54 TAHUN

Suku / Kewarganegaraan : MALUKU/ INDONESIA
Agama : KRISTEN
Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS)
Alamat : DESA WORAT-WORAT KEC.SAHU KAB. HALBAR

----------------------Melaporkan bahwa telah kehilangan Surat / Barang Berharga Berupa :-------------------

---------------------------------------------1(SATU) BUAH BUKU STNK DENGAN NOMOR POLISI :

DG1248 MA,MERK: WULING,WARNA : MERAH METALIK,NOMOR
RANGKA :MK3AAAAGA0KJ011714,NOMOR MESIN : L2BBKB2620413
---------------------------------------------------------------------------------------------------
A.n.PELAPOR----------------------------------------------------

Barang atau surat tersebut Pelapor dan hilang/tercecer di tempat tinggal Pelapor dan Pelapor sudah
berusaha melakukan pencarian, namun sampai saat ini juga belum ditemukan, sehinggah Pelapor
melaporkan ke SPKT Polres Halbar guna di proses lebih
lanjut-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------

Keterangan Tanda Lapor Kehilangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk di pergunakan
seperlunya.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Jailolo 30 januari 2023

A.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR HALMAHERA BARAT
KA SPKT
u.b
PELAPOR
BA UNIT III

KAREL UNY
FERDINAND M
AIPDA NRP 82021156

CATATAN : 1. LAPORAN KEHILANGAN BARANG INI BUKAN SEBAGAI PENGGANTI SURAT DOKUMEN
HILANG, NAMUN UNTUK PENGURUSAN LEBIH LANJUT.
2. LAPORAN KEHILANGAN BARANG INI BERLAKU 14 HARI SEJAK TANGGAL
DIKELUARKAN.
KEPOLISIAN DAERAH MALUKU UTA RA
DAERAH MALUKU UTARA
RESOR HALMAHERA BARAT
Jalan Pengayoman No 1 Jailolo 97752

SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN

Nomor : SKTLK / 227 / III / 2021 / SPKT

------------------Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa pada hari ini Senin, tanggal 08
Maret 2021, pukul 10:06 Wit, telah datang di Sentra Pelayanan Kepolisian Terpadu Polres Halbar
seorang PEREMPUAN dengan identitas sebagai berikut :--------------------------------------------------------

Nama : VIOLETA SIANE ROSALIA TOORI

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

TTL / Umur : WAMENA, 28-04-19 / 30 TAHUN

Suku / Kewarganegaraan : MALUKU/ INDONESIA
Agama : KRISTEN
Pekerjaan : HORORER SMK BINA INSANI
Alamat : DESA BUKUMATITI KEC.JAILOLO KAB. HALBAR

----------------------Melaporkan bahwa telah kehilangan Surat / Barang Berharga Berupa :-------------------

---------------------------------------------1(SATU) BUAH IJASA SD

ASLI--------------------------------------------------------------------------------------------
A.n.PELAPOR------------------------------------------------------

Barang atau surat tersebut Pelapor dan hilang/tercecer di tempat tinggal Pelapor dan Pelapor sudah
berusaha melakukan pencarian, namun sampai saat ini juga belum ditemukan, sehinggah Pelapor
melaporkan ke SPKT Polres Halbar guna di proses lebih
lanjut-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------

Keterangan Tanda Lapor Kehilangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk di pergunakan
seperlunya.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Jailolo 08 Maret 2021

A.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR HALMAHERA BARAT
KA SPKT
u.b
PELAPOR
BA UNIT III

VIOLETA SAINE ROSALIA TOORI

MERVIN Y. TITAHENA
BRIPKA NRP 85050222

CATATAN : 1. LAPORAN KEHILANGAN BARANG INI BUKAN SEBAGAI PENGGANTI SURAT DOKUMEN
HILANG, NAMUN UNTUK PENGURUSAN LEBIH LANJUT.
2. LAPORAN KEHILANGAN BARANG INI BERLAKU 14 HARI SEJAK TANGGAL
DIKELUARKAN.
KEPOLISIAN DAERAH MALUKU UTA RA
DAERAH MALUKU UTARA
RESOR HALMAHERA BARAT
Jalan Pengayoman No 1 Jailolo 97752

SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN

Nomor : SKTLK / 227 / III / 2021 / SPKT

------------------Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa pada hari ini Senin, tanggal 08
Maret 2021, pukul 10:06 Wit, telah datang di Sentra Pelayanan Kepolisian Terpadu Polres Halbar
seorang PEREMPUAN dengan identitas sebagai berikut :--------------------------------------------------------

Nama : VIOLETA SIANE ROSALIA TOORI

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

TTL / Umur : WAMENA, 28-04-19 / 30 TAHUN

Suku / Kewarganegaraan : MALUKU/ INDONESIA
Agama : KRISTEN
Pekerjaan : HORORER SMK BINA INSANI
Alamat : DESA BUKUMATITI KEC.JAILOLO KAB. HALBAR

----------------------Melaporkan bahwa telah kehilangan Surat / Barang Berharga Berupa :-------------------

---------------------------------------------1(SATU) BUAH IJASA SMP

ASLI--------------------------------------------------------------------------------------------
A.n.PELAPOR----------------------------------------------------

Barang atau surat tersebut Pelapor dan hilang/tercecer di tempat tinggal Pelapor dan Pelapor sudah
berusaha melakukan pencarian, namun sampai saat ini juga belum ditemukan, sehinggah Pelapor
melaporkan ke SPKT Polres Halbar guna di proses lebih
lanjut-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------

Keterangan Tanda Lapor Kehilangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk di pergunakan
seperlunya.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Jailolo 08 Maret 2021

A.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR HALMAHERA BARAT
KA SPKT
u.b
PELAPOR
BA UNIT III

VIOLETA SAINE ROSALIA TOORI

MERVIN Y. TITAHENA
BRIPKA NRP 85050222

CATATAN : 1. LAPORAN KEHILANGAN BARANG INI BUKAN SEBAGAI PENGGANTI SURAT DOKUMEN
HILANG, NAMUN UNTUK PENGURUSAN LEBIH LANJUT.
2. LAPORAN KEHILANGAN BARANG INI BERLAKU 14 HARI SEJAK TANGGAL
DIKELUARKAN.
KEPOLISIAN DAERAH MALUKU UTA RA
DAERAH MALUKU UTARA
RESOR HALMAHERA BARAT
Jalan Pengayoman No 1 Jailolo 97752

SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN

Nomor : SKTLK / 227 / III / 2021 / SPKT

------------------Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa pada hari ini Senin, tanggal 08
Maret 2021, pukul 10:06 Wit, telah datang di Sentra Pelayanan Kepolisian Terpadu Polres Halbar
seorang PEREMPUAN dengan identitas sebagai berikut :--------------------------------------------------------

Nama : VIOLETA SIANE ROSALIA TOORI

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

TTL / Umur : WAMENA, 28-04-19 / 30 TAHUN

Suku / Kewarganegaraan : MALUKU/ INDONESIA
Agama : KRISTEN
Pekerjaan : HORORER SMK BINA INSANI
Alamat : DESA BUKUMATITI KEC.JAILOLO KAB. HALBAR

----------------------Melaporkan bahwa telah kehilangan Surat / Barang Berharga Berupa :-------------------

---------------------------------------------1(SATU) BUAH IJASA SMA

ASLI--------------------------------------------------------------------------------------------
A.n.PELAPOR----------------------------------------------------

Barang atau surat tersebut Pelapor dan hilang/tercecer di tempat tinggal Pelapor dan Pelapor sudah
berusaha melakukan pencarian, namun sampai saat ini juga belum ditemukan, sehinggah Pelapor
melaporkan ke SPKT Polres Halbar guna di proses lebih
lanjut-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------

Keterangan Tanda Lapor Kehilangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk di pergunakan
seperlunya.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Jailolo 08 Maret 2021

A.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR HALMAHERA BARAT
KA SPKT
u.b
PELAPOR
BA UNIT III

VIOLETA SAINE ROSALIA TOORI

MERVIN Y. TITAHENA
BRIPKA NRP 85050222

CATATAN : 1. LAPORAN KEHILANGAN BARANG INI BUKAN SEBAGAI PENGGANTI SURAT DOKUMEN
HILANG, NAMUN UNTUK PENGURUSAN LEBIH LANJUT.
2. LAPORAN KEHILANGAN BARANG INI BERLAKU 14 HARI SEJAK TANGGAL
DIKELUARKAN.
KEPOLISIAN DAERAH MALUKU UTA RA
DAERAH MALUKU UTARA
RESOR HALMAHERA BARAT
Jalan Pengayoman No 1 Jailolo 97752

SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN

Nomor : SKTLK / 227 / III / 2021 / SPKT

------------------Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa pada hari ini Senin, tanggal 08
Maret 2021, pukul 10:06 Wit, telah datang di Sentra Pelayanan Kepolisian Terpadu Polres Halbar
seorang PEREMPUAN dengan identitas sebagai berikut :--------------------------------------------------------

Nama : VIOLETA SIANE ROSALIA TOORI

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

TTL / Umur : WAMENA, 28-04-19 / 30 TAHUN

Suku / Kewarganegaraan : MALUKU/ INDONESIA
Agama : KRISTEN
Pekerjaan : HORORER SMK BINA INSANI
Alamat : DESA BUKUMATITI KEC.JAILOLO KAB. HALBAR

----------------------Melaporkan bahwa telah kehilangan Surat / Barang Berharga Berupa :-------------------

---------------------------------------------1(SATU) BUAH IJASA S1 INFORMATIKA

ASLI--------------------------------------------------------------------------------------------
A.n.PELAPOR---------------------------------

Barang atau surat tersebut Pelapor dan hilang/tercecer di tempat tinggal Pelapor dan Pelapor sudah
berusaha melakukan pencarian, namun sampai saat ini juga belum ditemukan, sehinggah Pelapor
melaporkan ke SPKT Polres Halbar guna di proses lebih
lanjut-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------

Keterangan Tanda Lapor Kehilangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk di pergunakan
seperlunya.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Jailolo 08 Maret 2021

A.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR HALMAHERA BARAT
KA SPKT
u.b
PELAPOR
BA UNIT III

VIOLETA SAINE ROSALIA TOORI

MERVIN Y. TITAHENA
BRIPKA NRP 85050222
CATATAN : 1. LAPORAN KEHILANGAN BARANG INI BUKAN SEBAGAI PENGGANTI SURAT DOKUMEN
HILANG, NAMUN UNTUK PENGURUSAN LEBIH LANJUT.
2. LAPORAN KEHILANGAN BARANG INI BERLAKU 14 HARI SEJAK TANGGAL
DIKELUARKAN.

KEPOLISIAN DAERAH MALUKU UTARA

DAERAH MALUKU UTARA
RESOR HALMAHERA BARAT
Jalan Pengayoman No 1 Jailolo 97752

SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN

Nomor : SKTLK / 645 / IX / 2020 / SPKT

------------------Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa pada hari ini Rabu tanggal 09
September 2020, pukul 11:00 Wit, telah datang di Sentra Pelayanan Kepolisian Terpadu Polres Halbar
seorang LAKI-LAKI dengan identitas sebagai berikut :--------------------------------------------------------

Nama : MARKUS BUN

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

TTL / Umur : BALISOANG, 24 – 03 -1968 / 52 TAHUN

Suku / Kewarganegaraan : MALUT / INDONESIA.
Agama : KRISTEN PROTESTAN.
Pekerjaan : PETANI.
Alamat : DESA. BALISOANG KEC. SAHU KAB.HALBAR.

----------------------Melaporkan bahwa telah kehilangan Surat / Barang Berharga Berupa :-------------------

----------------------------------1 (SATU) LEMBAR SURAT AKTA NIKAH,
------------------------------------------------------------------------------------A.n. MARKUS BUN
--------------------------------------------------
Barang atau surat tersebut Pelapor dan ilang/tercecer di kantor Camat Kec. Sahu kemudian sudah
berusaha melakukan pencarian,namun sampai saat ini juga belum ditemukan, sehinggah pelapor
melaporkan ke SPKT Polres Halbar guna di proses lebih lanjut-------------------------------------------------

Keterangan Tanda Lapor Kehilangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk di pergunakan
seperlunya.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Jailolo, 09 September 2020

A.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR HALMAHERA BARAT
KA SPKT

PELAPOR

MULYANTO KASIRAN
AIPTU NRP 77080309
MARKUS BUN

CATATAN : 1. LAPORAN KEHILANGAN BARANG INI BUKAN SEBAGAI PENGGANTI SURAT DOKUMEN
HILANG, NAMUN UNTUK PENGURUSAN LEBIH LANJUT.
2. LAPORAN KEHILANGAN BARANG INI BERLAKU 14 HARI SEJAK TANGGAL
DIKELUARKAN.
KEPOLISIAN DAERAH MALUKU UTARA
DAERAH MALUKU UTARA
RESOR HALMAHERA BARAT
Jalan Pengayoman No 1 Jailolo 97752

SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN

Nomor : SKTLK / 646 / IX / 2020 / SPKT

------------------Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa pada hari ini Rabu tanggal 09
September 2020, pukul 11:20 Wit, telah datang di Sentra Pelayanan Kepolisian Terpadu Polres Halbar
seorang LAKI-LAKI dengan identitas sebagai berikut :--------------------------------------------------------

Nama : RAIS DJAFAR

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

TTL / Umur : TERNATE, 27 – MEI - 1985 / 35 TAHUN

Suku / Kewarganegaraan : MALUT / INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : ANGGOTA TNI - AD
Alamat : DESA. TALAGA KEC. IBU SELATAN, KAB.HALBAR

----------------------Melaporkan bahwa telah kehilangan Surat / Barang Berharga Berupa :-------------------

-------------------1 (SATU) LEMBAR SURAT KARTU TANDA PENDUDUK (KTP),
------------------------------------------------------------------------ A.n. RAIS
DJAFAR-------------------------------------------------

Barang atau surat tersebut hilang/tercecer di Rumah Pelapor dan Pelapor sudah berusaha melakukan
pencarian,namun sampai saat ini juga belum ditemukan, sehinggah pelapor melaporkan ke SPKT Polres
Halbar guna di proses lebih lanjut-------------------------------------------------------------------------------------

Keterangan Tanda Lapor Kehilangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk di pergunakan
seperlunya.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Jailolo, 09 September 2020

A.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR HALMAHERA BARAT
KA SPKT

PELAPOR

MULYANTO KASIRAN
AIPTU NRP 77080309
RAIS DJAFAR

CATATAN : 1. LAPORAN KEHILANGAN BARANG INI BUKAN SEBAGAI PENGGANTI SURAT DOKUMEN
HILANG, NAMUN UNTUK PENGURUSAN LEBIH LANJUT.
2. LAPORAN KEHILANGAN BARANG INI BERLAKU 14 HARI SEJAK TANGGAL
DIKELUARKAN.
KEPOLISIAN DAERAH MALUKU UTARA
DAERAH MALUKU UTARA
RESOR HALMAHERA BARAT
Jalan Pengayoman No 1 Jailolo 97752

SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN

Nomor : SKTLK / 643 / IX / 2020 / SPKT

------------------Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa pada hari ini Rabu tanggal 09
September 2020, pukul 10:00 Wit, telah datang di Sentra Pelayanan Kepolisian Terpadu Polres Halbar
seorang LAKI-LAKI dengan identitas sebagai berikut :--------------------------------------------------------

Nama : LA INTIHAN,SP.d
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

TTL / Umur : AKELAH, 25-06-1985 / 35 TAHUN

Suku / Kewarganegaraan : MALUT / INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI
Alamat : DESA. AKELAHA KEC.JAILOLO SELATAN KAB.HALBAR

----------------------Melaporkan bahwa telah kehilangan Surat / Barang Berharga Berupa :-------------------

----------1(SATU) LEMBAR SURAT TANDA NOMOR KEDARAAN (STNK)JENIS SEPEDA
MOTOR MEREK HONDA DENGAN NOMOR POLISI DG 2242 MG,
------------------------------------------------------------------------------------------- A.n. P a.n LAEPE
-----------------------------------------------
Barang atau surat tersebut hilang/tercecer di Rumah Pelapor dan Pelapor sudah berusaha melakukan
pencarian,namun sampai saat ini juga belum ditemukan, sehinggah pelapor melaporkan ke SPKT Polres
Halbar guna di proses lebih lanjut-------------------------------------------------------------------------------------

Keterangan Tanda Lapor Kehilangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk di pergunakan
seperlunya.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Jailolo, 08 September 2020

A.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR HALMAHERA BARAT
KA SPKT
u.b
PELAPOR BA UNIT II

ELY S. HAFEL PITER, JACOB, LOUPATTY

BRIPKA NRP 86110302
CATATAN : 1. LAPORAN KEHILANGAN BARANG INI BUKAN SEBAGAI PENGGANTI SURAT DOKUMEN
HILANG, NAMUN UNTUK PENGURUSAN LEBIH LANJUT.
2. LAPORAN KEHILANGAN BARANG INI BERLAKU 14 HARI SEJAK TANGGAL
DIKELUARKAN.

KEPOLISIAN DAERAH MALUKU UTARA

DAERAH MALUKU UTARA
RESOR HALMAHERA BARAT
Jalan Pengayoman No 1 Jailolo 97752

SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN

Nomor : SKTLK / 87 / I / 2023 / SPKT

------------------Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa pada hari ini Senin tanggal 30
Januari 2023, pukul 11:30 Wit, telah datang di Sentra Pelayanan Kepolisian Terpadu Polres Halbar
seorang LAKI-LAKI dengan identitas sebagai berikut :--------------------------------------------------------

Nama : BADAR KALUMPA

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

TTL / Umur : BOBO , 23-10-1973 / 48 TAHUN

Suku / Kewarganegaraan : MALUT / INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DESA. BOBO JIKO KEC.JAILOLO KAB.HALBAR

----------------------Melaporkan bahwa telah kehilangan Surat / Barang Berharga Berupa :-------------------

----------1(SATU)BUAHBUKU TABUNGAN BANK BRI DENGAN NOMOR REKENING:5221-01-
031104-53-1
---------------------------------------------------------- A.n. PELAPOR ----------------------------------------------
Barang atau surat tersebut hilang/tercecer di Rumah Pelapor dan Pelapor sudah berusaha melakukan
pencarian,namun sampai saat ini juga belum ditemukan, sehinggah pelapor melaporkan ke SPKT Polres
Halbar guna di proses lebih lanjut-------------------------------------------------------------------------------------

Keterangan Tanda Lapor Kehilangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk di pergunakan
seperlunya.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Jailolo, 30 Januari 2023

A.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR HALMAHERA BARAT
KA SPKT
u.b
PELAPOR BA UNIT III

BADAR KALUMPA FERDINAND M

AIPDA NRP 82021156
CATATAN : 1. LAPORAN KEHILANGAN BARANG INI BUKAN SEBAGAI PENGGANTI SURAT DOKUMEN
HILANG, NAMUN UNTUK PENGURUSAN LEBIH LANJUT.
2. LAPORAN KEHILANGAN BARANG INI BERLAKU 14 HARI SEJAK TANGGAL
DIKELUARKAN.

KEPOLISIAN DAERAH MALUKU UTARA

DAERAH MALUKU UTARA
RESOR HALMAHERA BARAT
Jalan Pengayoman No 1 Jailolo 97752

SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN

Nomor : SKTLK / 627 / IX / 2020 / SPKT

------------------Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa pada hari ini Selasa tanggal 07
September 2020, pukul 08:30 Wit, telah datang di Sentra Pelayanan Kepolisian Terpadu Polres Halbar
seorang LAKI-LAKI dengan identitas sebagai berikut :--------------------------------------------------------

Nama : OSKAR TJIAWA

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

TTL / Umur : SAHU TIMUR 18-04-1982 / 38 TAHUN

Suku / Kewarganegaraan : MALUT / INDONESIA
Agama : KRISTEN
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : JLN WAYAMATO KEC.TOBELO KAB.HALUT

----------------------Melaporkan bahwa telah kehilangan Surat / Barang Berharga Berupa :-------------------

---------------------------------1(SATU) BUAH SIM DENGAN NO: 06440530,
--------------------------------------------------------------------------------------A.n.
PELAPOR----------------------------------------------------
Barang atau surat tersebut hilang/tercecer di Rumah Pelapor dan Pelapor sudah berusaha melakukan
pencarian,namun sampai ini juga belum ditemukan, sehinggah pelapor melaporkan ke SPKT Polres
Halbar guna di proses lebih lanjut-------------------------------------------------------------------------------------

Keterangan Tanda Lapor Kehilangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk di pergunakan
seperlunya.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Jailolo, 07 September 2020

A.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR HALMAHERA BARAT
KA SPKT
u.b
PELAPOR BA UNIT I

OSKAR TJIAWA GUFRAN M ACHMAD

BRIPDA NRP 01100037
CATATAN : 1. LAPORAN KEHILANGAN BARANG INI BUKAN SEBAGAI PENGGANTI SURAT DOKUMEN
HILANG, NAMUN UNTUK PENGURUSAN LEBIH LANJUT.
2. LAPORAN KEHILANGAN BARANG INI BERLAKU 14 HARI SEJAK TANGGAL
DIKELUARKAN.

KEPOLISIAN DAERAH MALUKU UTARA

DAERAH MALUKU UTARA
RESOR HALMAHERA BARAT
Jalan Pengayoman No 1 Jailolo 97752

SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN

Nomor : SKTLK / / II / 2023 / SPKT

------------------Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa pada hari ini Minggu, tanggal
05 Februari 2023, pukul 10:00 Wit, telah datang di Sentra Pelayanan Kepolisian Terpadu Polres Halbar
seorang LAKI-LAKI dengan identitas sebagai berikut :--------------------------------------------------------

Nama : KAREL UNY

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

TTL / Umur : WORAT-WORAT, 10-08-1968 / 54 TAHUN

Suku / Kewarganegaraan : MALUKU/ INDONESIA
Agama : KRISTEN
Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS)
Alamat : DESA WORAT-WORAT KEC.SAHU KAB. HALBAR

----------------------Melaporkan bahwa telah kehilangan Surat / Barang Berharga Berupa :-------------------

---------------------------------------------1(SATU) BUAH BUKU STNK DENGAN NOMOR POLISI : DG

6392 KA, MERK: KAWASAKI KR 150L, WARNA : BIRU, NOMOR RANGKA :
MH4KR150LEKP94183, NOMOR MESIN : KR150LEPD6870
---------------------------------------------------------------------------------------------------A.n. MUHAMMAD
RIZKY--------------------------------------

Barang atau surat tersebut Pelapor dan hilang/tercecer di tempat tinggal Pelapor dan Pelapor sudah
berusaha melakukan pencarian, namun sampai saat ini juga belum ditemukan, sehinggah Pelapor
melaporkan ke SPKT Polres Halbar guna di proses lebih
lanjut-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------

Keterangan Tanda Lapor Kehilangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk di pergunakan
seperlunya.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Jailolo 30 januari 2023

A.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR HALMAHERA BARAT
KA SPKT
u.b
PELAPOR
BA UNIT III

KAREL UNY
FERDINAND M
AIPDA NRP 82021156
CATATAN : 1. LAPORAN KEHILANGAN BARANG INI BUKAN SEBAGAI PENGGANTI SURAT DOKUMEN
HILANG, NAMUN UNTUK PENGURUSAN LEBIH LANJUT.
2. LAPORAN KEHILANGAN BARANG INI BERLAKU 14 HARI SEJAK TANGGAL
DIKELUARKAN.