Anda di halaman 1dari 18

HIPOSPADIA

1.

Latar belakang Kelainan pada alat kelamin pria (penis/phallus) merupakan salah satu

masalah

yangmemerlukan perhatian khusus. Secara

fisiologis organ

tersebut (penis/phallus) m e m i l i k i b e b e r a pa fungsi, antara lain: sebagai saluran pembuangan urin, phallus juga berfungsi sebagai organ seksual.Salah satu kelainan yang akan dibahas adalah hypospadia. (Djakovic et al., 2008). Hipospadia merupakan kelainan abnormal dari perkembangan uretra anterior dimana muara dari uretra terletak ektopik pada bagian ventral dari penis proksimal hingga glands penis. Muara dari uretra dapat pula terletak pada skrotum atau perineum. Semakin ke proksimal defek uretra maka penis akan semakin mengalami pemendekan dan membentuk kurvatur yang disebut chordee (Djakovick et al., 2008). Patogenesis hipospadia meliputi berbagai faktor (genetik, endokrin dan faktor lingkungan). Prevalensi hipospadia lebih tinggi pada bayi dengan berat badan lahir rendah dibanding bayi dengan berat badan lahir normal (Paolo et al., 2009) Berdasarkan data ya n g dicatat oleh Metropolitan Atlanta

Congenital Defects Program (MACDP) dan Birth Defects Monitoring Program (BDMP) insidensi hypospadia mengalami dua kali lipat peningkatan antara 1970 1990. Prevalensi yang dilaporkan antara 0,3% menjadi 0,8% sejak tahun 1970-an, beberapa laporan dari Amerika Serikat, Inggris, Hungaria telah menunjukkan peningkatan. Tahun 1993 BDMP melakukan survei mengenai

insidensi hypospadia , dari hasil surveitersebut diketahui bahwa kasus hypospadia mengalami peningkatan menjadi 20,2 per 10.000 kelahiran hidup pada 1.97039,7 per 10.000 kelahiran hidup. Insidensi kasus hipospadia terbanyak adalah Eropa. Kajian populasi yang dilakukan di empat kota Denmark tahun 1989-2003 tercatat

65.383 angka kelahiran bayi laki-laki dengan jumlah kelainan alat kelamin (hipospadia) sebanyak 319 bayi (Djakovic, et al.,2008; Alexander, 2007). Di Indonesia, jumlah anak yang lahir dalam keadaan dan hipospadia belum diketahui secara pasti. Rendahnya perhatian dan pemahaman terhadap dan hipospadia merupakan penyebab keterlambatan penanganan kasus tersebut (Sultan dan Noor, 2004). Kompetensi seorang dokter dalam dunia medis sangat dibutuhkan. Tuntutan kompetensi tersebut bertujuan untuk meningkatkan kualitas dan mutu pelayanan kesehatan yang merupakan faktor penentu keberhasilan profesi seorang dokter. Penilaian mutu dan kualitas pelayanan secara umum d i l a k u k a n o l e h m a sya r a k a t . D e n ga n a d a n ya p e n i n gk a t a n k o m p e t e n s i medis, maka secara t i d a k langsung masyarakat akan memberikan

penilaian terhadap mutu dan kualitas pelayanan. Sehingga seorang dokter dituntut memiliki kompetensi dalam melakukan pemeriksaan fisik untuk mendiagnosis adanya kelainan tersebut (hypospadia) . H a l i ni b e r t u j u an u n t u k m e m p e r c e p a t tindakan penatalaksanaan rekonstruksi alat kelamin oleh dokter spesialis (Sultan dan Noor, 2004). . 2. Definisi Hypospadia berasal dari bahasa Yunani, secara terminologi memiliki dua arti kata yaitu hypo yang berarti di bawah dan spadon yang berarti lubang. Secara anatomi hypospadia a d a l a h s a l a h s a t u k e l a i n a n k e l a m i n ak i b a t p e n ya t u a n l i p a t u r e t r a ya n g t i d a k sempurna dengan gambaran letak Ostium Urethra Externa di sepanjang permukaan anterior phallus (penis) dari sejak lahir (congenital ). Kelainan ini dapat ditemukan ketika pemeriksaan waktu lahir (Alexander, 2007).

3.

Diagnosis

Gejala dan tanda hipospadia yang khas adalah : a. Glans penis bentuknya lebih datar dan ada lekukan yang dangkal di bagian ventral meatus uretra eksternus. b. Preputium tidak ada di bagian ventral, menumpuk di bagian dorsal. c. Adanya chordee, yaitu jaringan fibrosa yang mengelilingi meatus dan membentang ke distal sampai basis glans penis, teraba lebih keras dari jaringan sekitarnya. Chordee ini kadang hanya ditemukan saat penis sedang ereksi (Gatty, 2011). d. Kulit penis di bagian ventral dan distal dari meatus sangat tipis (Sudjatmiko, 2011). Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik. Kadang-kadang hipospadia dapat didiagnosis pada pemeriksaan ultrasound prenatal. Jika tidak teridentifikasi sebelum kelahiran, maka biasanya dapat teridentifikasi pada pemeriksaan setelah bayi lahir (Gatty, 2011). Pada orang dewasa yang menderita hipospadia dapat mengeluhkan kesulitan untuk mengarahkan pancaran urine. Chordee dapat menyebabkan batang penis melengkung ke ventral yang dapat mengganggu hubungan seksual. Hipospadia tipe perineal dan penoscrotal menyebabkan penderita harus miksi dalam posisi duduk, dan hipospadia jenis ini dapat menyebabkan infertilitas (Tanagho, 2000). Beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan

yaitu urethtroscopy dan cystoscopy untuk memastikan organ-organ seks internal terbentuk secara normal. Excretory urography dilakukan untuk mendeteksi ada tidaknya abnormalitas kongenital pada ginjal dan ureter (Tanagho, 2000).

4.

Diagnosis banding a. Ambiguous Genitalia b. Anomali Genitalia

5.

Penanganan

Tujuan terapi hipospadia adalah agar pasien dapat berkemih dengan normal, bentuk penis normal, dan dapat melakukan fungsi seksual dengan normal (Sudjatmiko, 2011). Intervensi bedah merupakan satu-satunya terapi pilihan pada kasus hipospadia (Djakovic, 2008). Direkomendasikan untuk bentuk hipospadia sedang dan berat, dan untuk bentuk distal dengan patologi yang bernubungan (kurvatura penis, stenosis meatal). Pada hipospadia distal sederhana, koreksi kosmetik hanya dilakukan setelah diskusi menyeluruh mengenai aspek psikologis dan pemastian adanya indikasi gangguan fungsional. Usia yang paling baik untuk melakukan operasi adalah pada usia 6-24 bulan (Djakovic, 2008). Tes laboratorium pre operatif yang diperlukan pada kasus hipospadia antara lain adalah USG saluran urinarius (Arap dan Mitre, 2000). Secara umum, langkah operasi yang dilakukan untuk manajemen pasien hipospadia, antara lain: 1. Menegakkan penis (orthoplasty). Pada kebanyakan kasus, orthoplasty dilakukan dengan teknik Nesbit atau menggunakan teknik grafting dari tunika albugenia (Baskin, 2000).

Gambar 1. Orthoplasti dengan aplikasi tunika albugenia

2. Rekonstruksi bagian yang hilang dari uretra (urethroplasty). Teknik yang dapat digunakan antara lain adalah aplikasi flaps, insisi dari urethral plate, dan transplantasi dari mukosa oral (Baskin, 2000).

Gambar 2. Subcutaneous dartos flap pada urethroplasti

3. Memperlebar meatus (Meatoplasty) 4. Merekonstruksi glans penis (Granuloplasty) 5. Restorasi aspek normal genitalia eksterna (Djakovic, 2008). Terdapat lebih dari 250 metode yang dapat digunakan pada rekonstruksi hipospadia, sehingga masih perlu dicari mana metode yang paling efektif untuk kasus ini. Teknik yang paling populer adalah teknik dari Tiersch-Duplay, Dennis Brown, Cecil Culp, dan lain-lain (Hadidi, 2006). Pada semua teknik operasi tersebut, pada tahap pertama dilakukan eksisi dari chordee. Penutupan luka operasi dilakukan dengan menggunakan preputium bagian dorsal dan kulit penis. Tahap pertama ini dilakukan pada usia 1,5-2 tahun bila ukuran penis sesuai dengan usianya. Setelah eksisi chordee, penis akan menjadi lurus, tetapi meatus masih pada tempatnya yang abnormal (Hadidi, 2006).

Pada tahap kedua dilakukan ureoplasti yang dikerjakan 6 bulan setelah tahap pertama. Pada tahap kedua ini, dibuat insisi pararel pada setiap sisi uretra sampai ke glans, lalu dibuat pipa dari kulit di bagian tengah ini untuk membentuk uretra. Setelah uretra terbentuk, luka operasi ditutup dengan flap dari kulit prepusium di bagian lateral yang ditarik ke ventral dan dipertemukan pada garis median (Hadidi, 2006). Setelah eksisi chordee, terdapat bermacam-macam pilihan teknik yang dapat digunakan dalam tahap 2, seperti pada diagram berikut :

Diagram 1. Macam teknik Tahap uretroplasti (Hadidi, 2006)

Berikut ini macam-macam teknik yang dapat digunakan :

1. Teknik Y-V modified untuk hipospadia tipe granular atau distal penile.

Gambar 3. Teknik Y-V modified Mathieu (Hadidi, 2006) 2. Teknik Lateral Based (LB) Flap

Gambar 4. Teknik Lateral Based (LB) Flap (Hadidi, 2006)

Jika tidak ditemukan uretra distal pada hipospadia tipe glanular (atau hipospadia tipe glanular distal), maka manjemen yang bisa dilakukan adalah dengan menggunakan flap lokal dengan basis meatus (meatotomi) , misalnya teknik Santanelli procedure, Flip Flap, MAGPI (Meatal Advancement and Glanuloplasty) (Hadidi, 2006). Cara yang akan ditunjukkan berikut ini adalah meatotomi. Prosedur meatotomi diperlukan jika ukuran meatus uretra eksternal lebih rendah daripada normalnya sesuai dengan usia pasien (Hadidi, 2006).

Gambar 5. Garis insisi pada hipospadia tipe distal

Gambar 6. Spatulated flap dibalik dan dijahitkan ke glans penis

Gambar 7. Uretra direkonstruksi dan dijahit di antara flap glanular

Gambar 8. Preputium-plasty, rekonstruksi lapisan dalam

Gambar 9. Preputium-plasty, rekonstruksi bagian luar

Gambar 10. Letak preputium normal setelah rekonstruksi Jika hipospadia bentuk penil dan penoskrotal, maka manajemen yang bisa dilakukan adalah dengan reseksi chordee dan rekonstruksi bagian yang hilang dari uretra, misalnya teknik Duckett, Standoli, Scuderi, modified Koyanagi. Bisa dilakukan dengan jalan satu tahap atau dua tahap. Untuk hasil yang lebih baik, biasanya dilakukan operasi dua tahap (Mieusset, 2005). Tahap pertama adalah setelah insisi dari hipospadia telah dilakukan dan flap telah diangkat, maka seluruh jaringan yang dapat mengakibatkan bengkok diangkat dari sekitar meatus dan dibawah glans. Setelah itu dilakukan tes ereksi artificial. Bila korde tetap ada,maka diperlukan reseksi lanjutan (Hadidi, 2006). Tahap kedua adalah rekonstruksi uretra atau urethroplasty. Pada tahap kedua bisa digunakan suatu teknik MAGPI seperti pada hipospadia tipe glanular distal. Tahap ini dilakukan jika penis sudah terlihat lurus menggunakan tes ereksi artifisial.

Pertama dilakukan insisi sirkumsisi secara paralel tiap sisi uretra sampai glans, kenudian dibuatlah uretra di bagian tengah. Jika uretra sudah terbentuk akan ditutup menggunakan bagian lateral flap kulit preputium ke ventral bertemu di median (Hadidi, 2006).

Gambar 11. Tes ereksi artifisial (injeksi salin secara intrakarvenosa dengan mengontrol aliran balik)

Gambar 12. Flap preputium vertikal dielevasikan ke dorsal penis, dibuang secara vertikal sepanjang aksis vaskular (teknik Skuderi). Flap ini berpindah dengan pedikel subkutan.

Gambar 13. Insisi buttonhole sepanjang garis median pedikel

Gambar 14. Flap dipindah ke ventral melalui insisi buttonhole tanpa menarik atau memutar pedikel

Gambar 15. Bagian bawah lipatan flap dijahit di sekeliling orifisium uretra

Gambar 16. Flap dimasuki kateter urin

Gambar 17. Glans penis dipisahkan untuk menutup neo-meatus, garis vertical glans penis dibuang, dua buah bagian triangular tebal dari glans penis dikatupkan untuk menutup bagian distal neo-uretra

Gambar 18. Potong kelebihan sisa preputium

Gambar 19. Hasil akhir

6.

Komplikasi a. Fistula Fistula uretrokutan merupakan masalah utama yang sering muncul pada operasi hipospadia. Fistula jarang menutup spontan dan dapat diperbaiki dengna penutupan berlapis dari flap kulit lokal. Dilakukan fistuloraphy. (Arap, 2000) Pembentukan fistula sebagian besar di persimpangan neourethra dengan uretra asli, dan frekuensi tinggi di kasus hipospadia proksimal. (Ahmed, 2010) b. Stenosis meatus Stenosis atau menyempitnya meatus uretra dapat terjadi. Adanya aliran air seni yang mengecil dapat menimbulkan kewaspadaan atas adanya stenosis meatus. (Arap, 2000) Masalah teknis seperti pembuatan meatus lumen yang sempit atau terlalu ketat glanuloplasty dapat menjadi penyebab stenosis meatus. (Ahmed, 2010) c. Striktur Keadaan ini dapat berkembang sebagai komplikasi jangka panjang dari operasi hipospadia. Keadaan ini dapat diatasi dengan pembedahan, dan dapat membutuhkan insisi, eksisi atau reanastomosis. (Arap, 2000) d. Divertikula Divertikula uretra dapat juga terbentuk ditandai dengan adanya pengembangan uretra saat berkemih. Striktur pada distal dapat mengakibatkan obstruksi aliran dan berakhir pada divertikula uretra. Divertikula dapat terbentuk walaupun tidak terdapat obstruksi pada bagian distal. Hal ini dapat terjadi berhubungan dengan adanya graft atau flap pada operasi hipospadia, yang disangga dari otot maupun subkutan dari jaringan uretra asal. (Arap, 2000) e. Terdapatnya rambut pada uretra Kulit yang mengandung folikel rambut dihindari digunakan dalam rekonstruksi hipospadia. Bila kulit ini berhubungan dngan uretra, hal ini dapat

menimbulkan masalah berupa infeksi saluran kemih dan pembentukan batu saat pubertas. Biasanya untuk mengatasinya digunakan laser atau kauter, bahkan bila cukup banyak dilakukan eksisi pada kulit yang mengandung folikel rambut lalu kemudian diulang perbaikan hipospadia.

7.

Prognosis Prognosis hipospadia tergantung pada berat ringannya kasus dan keberhasilan

pembedahan. Kesuksesan bedah rekonstruksi untuk kasus sedang dan berat terus meningkat. Perawatan post operasi juga merupakan faktor penting yang mempengaruhi prognosisnya .