LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS (ICU)

Nama : Tn. N Tanggal masuk ICU : 20-01-2024

Umur : 23 tahun Pukul : 10.00 WIB
Jenis kelamin : Laki-laki

A. Keluhan utama
Penurunan Kesadaran

B. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang keruang ICU pada tanggal 15 januari 2024 pada pukul 10.00 WIB, pada saat
pengkajian didapatkan pasien mengalami penurunan kesadaran, GCS=E2V2M4, pasien
tampak menggunakan otot bantu pernapasan, pernapasan kussmaul, pernapasan berbau
seperti buah (aseton), terdengar suara nafas tambahan gargling, akral tampak pucat, akral
terasa hangat, pasien tampak berkeringat, mukosa kering dan konjungtiva anemis, penurunan
tekanan darah, peningkatan denyut jantung, pasien mengeluarkan urin 140 cc, keluarga
mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran sejak pagi hari pukul 08.00 WIB.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat DM dan sudah beberapa kali masuk ke
rumah sakit dengan penyakit yang sama, namun dalam kesehariannya pasien tidak dapat
mengontrol pola makan dan tidak mengkonsumsi obat DM.

D. Pengkajian Primer
1) Airway (A):
Pernapasan pasien terdengar gurgling, tidak ada benda asing dimulut pasien, terdapat
secret pada mulut pasien,

2) Breathing (B):
Pasien tampak menggunakan otot bantu pernapasan, pernapasan kussmaul, terdapat bunyi
nafas tambahan (gargling), adanya nafas cuping hidung, RR=34x/m, SPO2=88%

3) Circulation (C):
Nadi teraba lemah, N: 109/menit, TD: 86/66 mmHg, RR:34 kali/menit, SaO2: 88%,
pasien memiliki akral hangat, warna akral pucat, akral tampak berkeringat, akral terasa
lembab ,tidak terdapat perdarahan

4) Disability (D)
Pasien mengalami penurunan kesadaran GCS (E2V2M4), pupil isokor.

5) Eksposure €
Suhu: 38,2°C, ruangan menggunakan AC dengan temperature 16 dengan tempat tidur
yang terdapat siderile.
E. Pengkajian Sekunder
Keadaan Umum dan Tanda-tanda Vital:
Keadaan Umum Tampak Sakit Berat
GCS: E2V2M4, TD: 86/66 mmHg, Nadi: 109 kali/menit, RR:34 kali/menit, suhu:
38,2°C, SaO2: 88%

Pengkajian
Kebutuhan Kebutuhan Dasarmenggunakan NRM = 15 liter
- Pasien
Oksigen

Kebutuhan - Sebelum sakit pasien menghabiskan ± 8 liter

Cairan & - Pasien telah terpasang Asering 1500 cc
Elektrolit
Kebutuhan - Keluarga mengatakan sebelum sakit pasien makan dengan satu
Nutrisi & porsi (habis)
Metabolik - Dan setelah sakit porsi makan berkurang (hanya ¼ porsi)
Kebutuhan - Pasien membutuhkan tempat yang nyaman dan aman dengan
Aman & pembatas tempat tidur (siderile) di tutup dan ruangan yang
Nyaman tenang
- Pasien dilakukan personal hygiene dan oral hygiene setiap hari
yang dibantu oleh keluarga
Kebutuhan - Pasien terpasang kateter dan pempars, karena pasien hanya dapat
Eliminasi berbaring di tempat tidur , pada saat pengkajian urine sebanyak
140 cc
Kebutuhan - Pasien tidak mampu melakukan aktivitas secara mandiri seperti
Aktivitas & mengubah posisi, makan,kekamar mandi dll. Aktivitas
Istirahat sepenuhnya dibantu perawat
- Pasien hanya terbaring ditempat tidur

Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis Terkini

Radiologi Laboratorium Darah Terapi Medis

 Darah Lengkap
Kesan : - Trombosit 62.000 /uL 150.000- - Omeprazole
- Radiografi pulmo saat ini 440.000 - Ceftirizine 1
tidak tampak jelas - Ureum 154 mg/dL (N= 13 – 50 ampul/hari
konsolidasi/in filtrat - Ketorolac
mg/Dl)
- Tidak tampak
kardiomegali
- Creatinin 4,07 mg/ dL (N= 0,9 – 1.3
mg/ dL)
- Natrium 137 mmol/L (N= 135 -145
mmol/L)
- Kalium 2,9 mmol/L (N= 3.5 – 5.0
mmol/L)
- Klorida I01 mmol/LB (N= 96-107
mmol/L)
- Procalcitonin 0,78 mg/mL (N= 0-0,05
mg/Ml)
- Hematokrit 65%

- AGD =
 Ph 6.995 (7,35-7,45)
 PCO2=17,5 mmHg (N= 35-45)
 PO2 = 75 mmHg (N=80,0-108)
 BEecf =-12 mmol/L
 HCO3= 5.5 mmol/L (N= 23-29)
 TCO2 6.0 mmol/L (2.4-30.0)
 SO2 77% (N= 94-100%)
 Lac 0,50 mmol/L

Analisis Data Primer

Data Pathway/Patofisiologi Masalah
Pengkajian primer 1. Gangguan
A: Pernapasan Pertukaran Gas b.d
pasien terdengar ketidakseimbangan
gurgling, tidak ada ventilasi perfusi
benda asing dimulut d.d Takikardia
pasien, terdapat 2. Hipovelomia
secret pada mulut berhubungan
pasien, pernapasan dengan
berbau seperti buah kekurangan intake
(aseton). cairan
3. Ketidakstabilan
B: Pasien tampak kadar glukosa
menggunakan otot darah b.d
bantu pernapasan, penggunaan
pernapasan insulin
 kussmaul, terdapat
bunyi nafas
tambahan
(gargling), adanya
nafas cuping
hidung, RR=34x/m,
SPO2=88%

C: Nadi teraba
kuat, N: 109/menit,
TD: 86/66 mmHg,
RR:34 kali/menit,
Nyeri: tidak
terdapat nyeri,
SaO2: 88% =akral
hangat, akral
tampak berkeringat,
warna akral pucat,
akral lembab ,tidak
terdapat perdarahan

D : Pasien
mengalami
penurunan
kesadaran GCS
(E2V2M4), pupil
isokor.

E : Suhu: 38,2°C,
ruangan
menggunakan AC
dengan temperature
16 dengan tempat
tidur yang terdapat
siderile.

Pengkajian Sekunder
Keluhan utama : Penurunan Kesadaran

Riwayat Kesehatan Sekarang :

Pasien masuk ICU pada tanggal 15 januari 2024 pada pukul 10.00 Wib. Pasien mengalami
Riwayat Kesehatan Lalu :
Sebelumnya pasien memiliki riwayat DM dan sudah beberapa kali masuk rumah sakit, pasien
di diagnose DM sudah 2 tahun

Keadaan Umum dan Tanda-tanda Vital:

Keadaan Umum Tampak Sakit Berat
GCS: E2 Vett M3, TD: 118/66 mmHg, Nadi: 92 kali/menit,
RR: 18 kali/menit, suhu: 36,8 o C, Nyeri: Tidak ada nyeri. SaO2: 93%

Pengkajian Head to Toe

Kepala Kepala tampak simetris, tidak ada lesi, rambut berwarna
hitam pirang sedikit kehijauan, tampak berkeringat, mata
tampak simetris, konjungtiva anemis, bibir tampak kering
pucat, terpasang NRM=15 liter

Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Thorak Terdapat pergerakan dinding dada, dada tampak simetris

Inspeksi : bentuk dada simetris, pasien tampak menggunakan
otot bantu pernafasan
Palpasi : fremitus vocal dan taktil simetris dalam stasis dan
dinamis
Perkusi : sonor pada lapang paru
Auskultasi :suara nafas ronkhi

Abdomen Terdapat luka pada perut, terdapat

Inspeksi : abdomen terlihat simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi :redup diseluruh regio abdomen
Auskultasi : bising usus 18x/menit
Ekstremitas Ekstermitas atas dan bawah diikat karena pasien gelisah

5 5
5 5

Integumen Terdapat luka pada tubuh pasien pada bagian perut dan kaki
tempak guratan yang memerah

Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis

Radiologi Laboratrium Darah Terapi Medis
Kesan : - Trombosit 62.000 /uL 150.000-440.000 - Omeprazole 3 vial/hari
- Radiografi pulmo - Ureum 154 mg/dL (N= 13 – 50 mg/Dl) - Dobutamine
saat ini tidak - Creatinin 4,07 mg/ dL (N= 0,9 – 1.3 mg/ - Nero epineprin 0,5
tampak jelas dL) - Tropanin
konsolidasi/in - Kentamin
- Natrium 137 mmol/L (N= 135 -145
filtrat - Ca Gukonas
- Tidak tampak
mmol/L)
- Kalium 2,9 mmol/L (N= 3.5 – 5.0 - Levo 750 Cefoporazane
kardiomegali - Metodopranide
mmol/L)
Kesan: - Klorida I01 mmol/LB (N= 96-107
- Pleuropneumon mmol/L)
ia kanan - Procalcitonin 0,78 mg/mL (N= 0-0,05
- Tidak tampak mg/Ml)
kardiomegali - Hematokrit 65%
- ETT tips
setinggi torakal
3
- AGD =
 Ph 6.995 (7,35-7,45)
 PCO2=17,5 mmHg (N= 35-45)
 PO2 = 75 mmHg (N=80,0-108)
 BEecf =-12 mmol/L
 HCO3= 5.5 mmol/L (N= 23-29)
 TCO2 6.0 mmol/L (2.4-30.0)
 SO2 77% (N= 94-100%)
 Lac 0,50 mmol/L
FORMAT RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. N

Dx. Medis : KAD
Ruang : ICU Rs. Abdul Moeloek
No. MR :-
Diagnosa
Tujuan
No Tanggal Keperawatan Rencana Tindakan Rasional Paraf
( SMART )
dan Data
Penunjang
1 15/01/24 Gangguan Setelah dilakukan Pemantauan Respirasi
Pertukaran Gas tindakan asuhan Observasi
berhubungan keperawatan selam 3x 24  Monitor frekuensi,irama,  Untuk mengetahui
dengan hambatan kedalaman dan Upaya frekuensi, irama, dan
oksigenasi dan/atau
Upaya napas napas adanya Upaya nafas
(D.0003) eliminasi karbondioksida  Monitor pola napas  Apakah pola nafas baik
pada membran alveolus atau tidak
kapilr dalam batas  Monitor adanya  Mengetahui adanya
normal. dengan kriteria sumbatan jalan nafas sumbatan jalan nafas atau
hasil: tidak
1. Tingkat kesadaran  Pemasangan alat bantu  Membantu pasien dalam
meningkat napas mekanik memberikan oksigen agar
2. Dispnea menurun (ventilator dengan mode memenuhi kebutuhan
3. Tidak terdapat bunyi yang di anjurkan oleh
nafas tambahan dokter)
4. PCO2 membaik  Adanya bunyi nafas
5. PO2 membaik  Auskultasi bunyi nafas
tambahan atau tidak
6. Takikardia membaik
 Terpantaunya SPO2
7. pH arteri membaik  Monitoring saturasi
Ventilasi meningkat oksigen
 Monitor nilai AGD  Mengetahui nilai AGD
8. Dyspnea menurun ‘
9. Penggunaan otot
bantu napas menurun  Dokumentasikan  Terdokumentasi
10. Frekuensi napas pemantauan pemantauan
membaik
11. Kedalaman napas (I.01014)
membaik
(L.01003)
FORMAT RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. N

Dx. Medis : KAD
Ruang : ICU Rs. Abdul Moeloek
No. MR :-
Diagnosa
Tujuan
No Tanggal Keperawatan Rencana Tindakan Rasional Paraf
( SMART )
dan Data
Penunjang
2. 15/01/24 Risiko hipovolemi Setelah dilakukan Status cairan
berhubungan tindakan asuhan  Output urine meningkat  Agar tanda dan gejala
dengan kekurangan keperawatan selama  kekuataMonitor intake diketahui
intake cairan dan output cairan  Agar terpantau balance
3x24 jam diharapkan
(D.0034) cairan
kebutuhan cairan pasien  Hitung kebutuhan cairan
 Penyesuaian kebutuhan
membaik dengan kriteria  Berikan asupan cairan
 Anjurkan cairan
hasil:
memperbanyak asupan  Terpenuhinya asupan
1. Output urine cairan  Agar dikonsumsinya
meningkat  Kolaborasi pemberian asupan cairan
2. Turgor kulit cairan IV  Terpenuhinya pemenuhan
membaik (I.03116) cairan
3. Kekuatan nadi
meningkat
4. Suara nafas tambahan
menurun
5. Dispnea menurun
(L.03028)
FORMAT RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. N

Dx. Medis : KAD
Ruang : ICU Rs. Abdul Moeloek
No. MR :-
Diagnosa
Tujuan
No Tanggal Keperawatan Rencana Tindakan Rasional Paraf
( SMART )
dan Data
Penunjang
3. 15/01/24 Ketidakstabilan Setelah dilakukan Managemen Hiperglekimia
kadar glukosa darah tindakan asuhan  Identifikasi  Agar diketahuinya
b.d penggunaan keperawatan selama kemungkinan penyebab penyebab dari
insulin hiperglikemia hiperglikemia
3x24 jam diharapkan
(D.0027)  Identifikasi situasi yang  Mengetahui situasi yang
kadar glukosa darah memungkinkan kebutuhan
menyebabkan kebutuhan
berada pada rentan insulin meningkat insulin meningkat
normal, dengan kriteria  Monitor kadar glukosa  Terpantaunya kadar
hasil: darah glukosa darah
1. Kesadaran meningkat  Monitor tanda dan gejala  Terpantaunya tanda dan
2. Berkeringat menurun hiperglekimia gejala
3. Mulut kering  Monitor intake dan  Mengetahui adanya
output cairan ketidaksesuaian atau
menurun
ketidakseimbangan cairan
4. Kadar glukosa dalam
 Monitor keton urin,kdar  Mengetahui hasil lab
darah membaik.
AGD, elektrolit, dan
5. Jumlah urin membaik frekuensi nadi
(L.03022)  Kolaborasi  Agar terkontrolnya gula
pemberian
darah
insulin
 Asupan cairan terpenuhi
 Kolaborasi pemberian
dengan baik
cairan IV
 Agar jumlah kaliaum dapat
 Kolaborasi pemberian
sesuai dengan kebutuhan
kalium
(I.03115) 
 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Nama Klien : Tn. N

Dx. Medis : KAD
Ruang : ICU

HASIL ASESMEN PASIEN & PEMBERI PELAYANAN Review dan Verifikasi

Tanggal Profesional (Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis Nama, beri DPJP (tulis nama, paraf
Instruksi PPA termasuk instruksi pasca bedah
dan Jam Pemberi Asuhan Paraf pada akhir catatan) tanggal dan jam)
(instruksi ditulis dengan rinci)
16/01/24 Perawat S:  Monitor frekuensi,irama, kedalaman
-
dan Upaya napas
O:
09.00 Wib - Pasien telah terpasang ventilator dengan mode  Monitor pola napas
VC-AC, VT=420, RR=20, FIO2=100,
PEEP/PS=14, IE=2.0, dan SPO2 =100%  Monitor adanya sumbatan jalan nafas
- Frekuensi napas RR=28x/menit, irama belum  Pertahankan alat bantu napas mekanik
konstan, terdapat pergerakan dinding dada, pasien
memiliki upaya napas dengan kedalaman (ventilator dengan mode yang di
minimal anjurkan oleh dokter)
- Pola napas mulai membaik, tidak terdapat
09.30 Wib sumbatan, SPO2=98%  Auskultasi bunyi nafas
 Monitoring saturasi oksigen
- Intake :  Monitor nilai AGD
- Oral :-
10.00 Wib  Dokumentasikan pemantauan
- Intravenous : 4432,96
 Output urine meningkat
- Transfusion :-
 kekuataMonitor intake dan output
- Gastric Feeding: 900 cairan
- Jumlah total :5332,96 cc  Hitung kebutuhan cairan
 Berikan asupan cairan
 Anjurkan memperbanyak asupan
- Out Put: cairan
- Urine : 360  Kolaborasi pemberian cairan IV
- Vomitus/aspiration : residu :300 
11.30 - Lain-lain : IWL : 500  Monitor kemungkinan penyebab
WIB hiperglikemia
- Jumlah/Total : 1160
 Monitor situasi yang menyebabkan
- Total Balance : + 4172,96
kebutuhan insulin meningkat

- Setelah dilakukan pemeriksaan GDS didapatkan
hasil 480 mg/dL
- Pasien mendapatkan insulin 24 unit (Wiwin)
- AGD=
- Ph 7.419 (7,35-7,45)
- PCO2=36.1 mmHg (N= 35-45)
- PO2 = 265 mmHg (N=80,0-108)
- BEecf =-10 mmol/L (
- HCO3= 12 mmol/L (N= 23-29)
- TCO2 6.0 mmol/L (N=2.4-30.0)
- SO2 77% (N= 94-100%)
- Lac 0,50 mmol/L (N=0,4-30,0)
 Monitor kadar glukosa darah
 Monitor tanda dan gejala
hiperglekimia
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor keton urin,kdar AGD,
elektrolit, dan frekuensi nadi
 Kolaborasi pemberian insulin
 Kolaborasi pemberian cairan IV
 Kolaborasi pemberian kalium

A:
- Gangguan pertukaran gas
- Risiko hipovolemi
- Ketidakstabilan kadar glukosa darah

P: Lanjutkan Intervensi
- Tingkat kesadaran meningkat
- Dispnea menurun
- Tidak terdapat bunyi nafas tambahan
- PCO2 membaik
- PO2 membaik
- Takikardia membaik
- pH arteri membaik Ventilasi meningkat
- Dyspnea menurun ‘
- Penggunaan otot bantu napas menurun
- Frekuensi napas membaik
- Kedalaman napas membaik

Ket : Pada Kolom 3 dan 4 tulis ulang hasil catatan dan instruksi dr. Kolom 5 Review DPJP dilakukan oleh dosen pembimbing akademik atau CI
 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Nama Klien : Tn. N

Dx. Medis : KAD
Ruang : ICU Abdul Moeloek
No. MR :-
HASIL ASESMEN PASIEN & PEMBERI PELAYANAN Review dan Verifikasi
Tanggal Profesional (Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis Nama, beri DPJP (tulis nama, paraf
Instruksi PPA termasuk instruksi pasca bedah
dan Jam Pemberi Asuhan Paraf pada akhir catatan) tanggal dan jam)
(instruksi ditulis dengan rinci)
17-01- Perawat S:
20424 -
O:
- Mode VC-AC, VT=420, RR=20, FIO2=100,
PEEP/PS=14, IE=2.0, dan SPO2 =100%
- Frekuensi napas RR=21x/menit, irama konstan,
terdapat pergerakan dinding dada, pasien
memiliki upaya napas dengan kedalaman
- Pola napas mulai membaik, tidak terdapat
sumbatan, SPO2=99%
- Intake intravenous 2.617
- Gastricfeeding 300
- Jumlah total intake 35,7
- Output: urine 140, Iwl 500
- Total jumlah output 640
- Intake - Output =3517-640= +2877
- Setelah dilakukan pemeriksaan GDS didapatkan
hasil 480 mg/dL
- Pasien mendapatkan insulin 24 unit (Wiwin)
- AGD=
- Ph 7.35 (7,35-7,45)
- PCO2= 42 mmHg (N= 35-45)
- PO2 = 98 mmHg (N=80,0-108)
- BEecf =- 12 mmol/L (
- HCO3= 14 mmol/L (N= 23-29)
- TCO2 6.0 mmol/L (N=2.4-30.0)
- SO2 82% (N= 94-100%)
- Lac 0,70 mmol/L (N=0,4-30,0)
 A:
- Gangguan pertukaran gas
- Risiko hipovolemi
- Ketidakstabilan kadar glukosa darah

P: Lanjutkan Intervensi
- Tingkat kesadaran meningkat
- Dispnea menurun
- Tidak terdapat bunyi nafas tambahan
- PCO2 membaik
- PO2 membaik
- Takikardia membaik
- pH arteri membaik Ventilasi meningkat
- Dyspnea menurun ‘
- Penggunaan otot bantu napas menurun
- Frekuensi napas membaik
- Kedalaman napas membaik

Ket : Pada Kolom 3 dan 4 tulis ulang hasil catatan dan instruksi dr. Kolom 5 Review DPJP dilakukan oleh dosen pembimbing akademik atau CI
 ( 140−23 ) X 50 kg
LFG =
72 X 4 , 07
117 X 50
=
293 , 04
= 19,9 => 20

- Intake intravenous 2.617

- Gastricfeeding 300
- Jumlah total intake 35,7
- Output: urine 140, Iwl 500
- Total jumlah output 640
- Intake - Output =3517-640= +2877