Bandung,……………………...........

Nomor : Kepada Yth

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala DPMPTSP
Perihal : Permohonan Izin Apotek Kota Bandung
Perpanjangan (Non Perseorangan)

Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini
Nama Perusahaan :.................................................................................................
Nama APA/APJ :.................................................................................................
Alamat : Jl................................................................................................
RT/RW........................Telp.........................................................
Kelurahan.....................................Kecamatan............................
STRA No&Tgl :..........................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan izin apotek di OSS RBA sebagai persyaratan
untuk mendapatkan Izin Apotek, pada :
Nama Apotek :..............................................................................................................
Alamat : Jl...........................................................................................................
RT/RW........................Telp.....................................................................
Kelurahan.....................................Kecamatan.........................................
Wilayah Kerja UPT Puskesmas................................................................
Hari dan Jam Buka Apotek : Hari......……-..........…/ Jam..........…-...............WIB
Hari dan Jam Praktek Apoteker 1 : Hari......……-..........…/ Jam..........…-...............WIB
Hari dan Jam Praktek Apoteker 2 : Hari......……-..........…/ Jam..........…-...............WIB
Hari dan Jam Praktek Apoteker 3 : Hari......……-..........…/ Jam..........…-...............WIB

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Administrasi :
a. Surat permohonan dari pelaku usaha (Pimpinan PT/Yayasan/Koperasi)
b. Surat perjanjian kerjasama dengan Apoteker yang disahkan oleh notaris
c. Akta pendirian Badan Hukum (PT, Yayasan, Koperasi)
d. Dokumen SPPL (Surat pernyataan dari OSS)
e. Dokumen izin yang masih berlaku (untuk perpanjangan izin : SIA lama, SIPA
lama)
f. Self assessment penyelenggaraan Apotek melalui aplikasi SIMONA
(simona.kemkes.go.id), untuk perpanjangan dan perubahan izin, screenshoot nya
saja, sampai ada keterangan “Selesai”
g. Pelaporan terakhir di SIPNAP

2. Lokasi :
a. Informasi geotag Apotek
b. Informasi terkait lokasi apotek (Misalnya di pusat perbelanjaan, apartemen,
perumahan).
c. Informasi bahwa Apotek tidak berada di dalam lingkungan Rumah Sakit.

3. Bangunan : Denah bangunan yang menginformasikan pembagian ruang dan

ukuran ruang apotek
(Mohon dijelaskan ruang penerimaan resep, ruang pelayanan resep dan
peracikan, ruang penyerahan Obat, ruang konseling, ruang penyimpanan obat,
sediaan farmasi lain, alat kesehatan dan BMHP dan komoditi lain dan ruang
arsip beserta peralatannya yang mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek)

4. Sarana, prasarana dan peralatan :

a. Data sarana, prasarana dan peralatan (List lampiran bisa dilihat di Permenkes
No. 14 Tahun 2021)
b. Foto Papan nama Apotek dan posisi pemasangannya.
c. Foto Papan nama praktik Apoteker dan posisi pemasangannya, yang sudah
mencantumkan no SIPA terbaru

5. SDM :
a. Struktur Organisasi SDM yang ditetapkan oleh penanggung jawab Apotek,
memuat paling sedikit terdiri dari informasi tentang SDM Apotek, meliputi :
Apoteker penanggung jawab, Direktur (untuk pelaku usaha non perseorangan),
Apoteker lain dan/atau TTK, asisten tenaga kefarmasian dan/atau tenaga
administrasi jika ada
b. Tugas pokok dan fungsi masing-masing SDM Apotek :
● Data Apoteker penanggung jawab (KTP, STRA, dan SIPA APJ)
● Surat Izin Praktik untuk seluruh Apoteker (SIPA Aping) dan/atau TTK (SIPTTK)
yang bekerja di apotek

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuannya kami haturkan

terima kasih.

Pemohon

Materai 10000

(...................................................)