LAMPIRAN II

SEKRETARIAT JENDERAL
DEWAN PERWAKILAN DAERAH
REPUBLIK INDONESIA

JL. JENDERAL GATOT SUBROTO NO. 6 KOMPLEKS PARLEMEN JAKARTA 10270

SURAT PERNYATAAN KEGIATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ust. H. ZUHRI M. SYAZALI, Lc., M.A
Jabatan : Anggota DPD RI / B - 34
Provinsi : Kepulauan Bangka Belitung

Menyatakan bahwa telah melaksanakan Kegiatan Pertemuan Anggota DPD RI dalam

Rangka Penyerapan Aspirasi Masyarakat pada Masa Sidang di Ibu Kota Negara ke daerah
........................................................................................tanggal…………………................................
di ..........................................................

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertangggungjawabkan.

Mengetahui Provinsi Kepulauan Bangka Belitung

Penanggung Jawab Kegiatan ...................................................

…………………………….. Yang Melaksanakan Kegiatan,

Materai 10000

………………………………… Ust. H. ZUHRI M. SYAZALI, Lc., M.A

B - 34