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Revista DIAGNOSTICO

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Presin arterial: medicin en casa


Guillermo Quiroz Jara (1)

Introduccin
La presin arterial es un fenotipo clnico importante que traduce el estado del flujo sanguneo y de la resistencia perifrica, el primero en relacin directa con el volumen expulsado por el corazn en un minuto (gasto cardiaco) y la segunda, con el tono vasomotor, ambos dependientes de una multiplicidad de variables, unos genticos y otros fisiolgicos, de cuyo funcionamiento equilibrado depende que las cifras tensionales se mantengan dentro de los lmites aceptados como normales; entre estos ltimos, el volumen sistlico, la frecuencia cardiaca, la reabsorcin de sodio y agua, los cambios neuroendocrinos, el estado psicolgico, etc. En las dcadas postreras del siglo pasado, los estudios observacionales, venan cuestionando la metodologa de registro tensional, particularmente la del consultorio, al advertir que las cifras normales no indicaban necesariamente normotensin ni las altas hipertensin, punto de partida para las nuevas definiciones y conceptos que hoy conocemos de pre-hipertensin, presin normal, hipertensin sistlica aislada, hipertensin nocturna, hipertensin de mandil blanco y la ms reciente, hipertensin enmascarada. Se confirm que la forma de medir la presin, el aparato que se usa y el lugar en que se realiza, influyen grandemente la interpretacin de los valores, tanto en normotensos como en hipertensos. Efectivamente, en ms de cien aos de medicin con el mtodo auscultatorio usando el esfigmomanmetro mercurial y an cuando sigue siendo de gran utilidad para el diagnstico y manejo de la hipertensin, cada vez es ms evidente que nos brinda una informacin incompleta y a menudo errnea del verdadero estado de la presin arterial. En la actualidad existe cada vez ms evidencia que demuestra que midiendo la presin nicamente en el consultorio del mdico no se puede determinar el valor verdadero de la presin de un paciente (1). A pesar de los grandes avances en el conocimiento de la etiopatogenia y fisiopatologa de la hipertensin arterial, persisten an importantes disarmonas en su manejo y seguimiento, que en gran parte se derivan de los diversos factores que distorsionan su medicin (2). El monitoreo ambulatorio de la presin arterial (MAPA) durante 24 horas signific una gran contribucin al conocimiento de las eventualidades que subyacen la interpretacin correcta de la presin arterial y su elevacin sostenida, que es como se define la hipertensin, a diferencia de la presin alta episdica, transitoria, que sin duda no es hipertensin y que comprende las cifras altas encontradas en forma fortuita, por lo general despus de un contratiempo, disgusto, clera, a menudo acompaadas de molestias imprecisas, cefalea o neurovegetativas, sin carcter persistente, que el paciente atribuye a dicha elevacin, cuando bien podra ser al revs, que la molestia haya desencadenado el incremento tensional. Siendo til para diagnosticar la hipertensin verdadera, la nocturna, la del mandil blanco y la enmascarada, el MAPA tiene algunos reparos que han impedido su aceptacin por lo expertos como mtodo universal de diagnstico: presencia de artefactos si no se relaja el brazo, interrupcin del sueo produciendo picos nocturnos inadvertidos, no superioridad sobre la medicin diurna en casa, costo elevado.

Medicin en casa
Por todo lo anterior, un nuevo mtodo de medicin surgi con fuerza hace un par de dcadas, la Medicin en Casa (MEC), que se ha venido perfeccionando con la experiencia de uso y los estudios clnicos, como mtodo alternativo y complementario a las del consultorio, ya que suministra cifras en diferentes circunstancias, en el momento y lugar que se desee, eliminando as la inevitable influencia emocional y ambiental que el medirse fuera del habitat puede acarrear. Adems, tiene dos valiosas ventajas, es til para evaluar la eficacia medicamentosa en los hipertensos tratados y que sus datos correlacionan mejor con el dao al rgano diana y con la mortalidad cardiovascular. La literatura menciona cuatro estudios clnicos, dos en normotensos y dos en hipertensos, comparando la MEC con la del consultorio, demostrando efectivamente el mejor poder pronstico del MEC (Tabla 1). El estudio Sheaf y el Pamela, son representantes de cada grupo y los revisaremos a continuacin.

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I. Fuente: Adaptado de Biondi B, Cooper DS. The clinical significance of subclinical thyroid dysfunction. Endocr Rev. 2008;29(1):76-131.

El estudio SHEAF (3) comprendi 4939 pacientes de la 3. edad tratados durante 3 aos, con PA >140/90 en consultorio y >135/85 en casa, verdaderos hipertensos, a fin de evaluar su poder pronstico para detectar combinacin de eventos: IMA, ACV, hospitalizacin y mortalidad. Los resultados demostraron que la MEC por cada elevacin de 10mmHg en la presin sistlica el riesgo cardiovascular se elev 17% y por cada elevacin de 5mmHg en la presin diastlica se elev 11.7%, en cambio, para las mismas elevaciones en consultorio no hubo aumento del riesgo, concluyendo los autores: Nuestros hallazgos sugieren que la medicin de la presin arterial en casa proporciona una mejor informacin pronstica que la medicin en el consultorio. Por ello, la PA debe ser medida sistemticamente en casa en pacientes hipertensos en tratamiento farmacolgico. El estudio PAMELA (4) fue diseado para evaluar si la presin ambulatoria rinde mejor pronstico de mortalidad que la medicin en consultorio en la poblacin general, comparando esta ltima con la MEC y el MAPA en 2051 personas seguidos durante ms de diez aos (131 meses). Los tres demostraron tener relacin directa con el riesgo de mortalidad cardiovascular y total. Sin embargo, fue mayor con la MEC y el MAPA que con la del consultorio, mayor para presin sistlica que para presin diastlica y mayor para la presin nocturna que para la diurna, como se ve en la Figura 1, confirmando de paso que no haba diferencia pronstica entre la presin diurna del MEC y la del MAPA. En cuanto a los valores de presin, las mediciones en casa son ms bajas que en el consultorio: 135/85 en casa corresponden a 140/90 mmHg del consultorio, por tanto, en medicin casera, si la PA persiste por encima de 135/85 mmHg, el paciente debe ser considerado hipertenso y si la lectura es <125/75mmHg, la probabilidad de que el paciente sea hipertenso es lejana (5). No todas las guas concuerdan con las cifras mencionadas, la British Medical Association considera normal <130/80mmHg (2).

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Figura 1. Riesgo de muerte cardiovascular y total a mdica que aumenta la presin, comparando medicin en consultorio en casa, en MAPA, diurna y nocturna. (SBP = presim sistlica; DBP = presin diastlica).

Equipos
La medicin de la presin arterial puede ser voluntaria e involuntaria, en este ltimo caso se incluyen la medicin con el tensimetro clsico y el MAPA, ambos en el consultorio u hospital. En cambio, la medicin en casa, voluntaria, que permite la automedicin por el paciente, solo es posible con los aparatos digitales modernos, semiautomticos o automticos, segn el inflado del maguito sea realizado por la persona o lo haga el mismo aparato, respectivamente. Estos aparatos emplean el mtodo oscilomtrico que analiza la onda del pulso, y sus caractersticas se enumeran en la Tabla 2.

Segn la Sociedad Europea de Hipertensin (6) la validacin de los aparatos la realizan dos observadores en 33 pacientes, comparando 4 mediciones del aparato digital con 5 del mercurial alternativamente. Son aprobados si las mediciones sistlica y diastlica estn dentro de 5mmHg de uno a otro en por lo menos 2 de cada 3 lecturas en 22 de los 33 pacientes. Sin embargo, en la prctica diaria, puede ocurrir que en ciertos pacientes se repitan errores mayores de

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5mmHg, a pesar de que el aparato fue validado, por lo que la validacin mejora pero no garantiza la exactitud de las mediciones. Si el mdico decide que el paciente amerita tener un aparato en casa, debe darle algunas recomendaciones: Si se mide la presin luego de una situacin estresante (clera, mala noticia, discusin), si ha tomado licor, ansiolticos, broncodilatadores o si acaba de culminar un ejercicio, anotar dicha circunstancia. Se debe explicar claramente al paciente que es frecuente encontrar variabilidad en las mediciones, por ser respuestas del organismo a la dinmica de la vida. De estar en tratamiento, no aadir dosis sin consultar. El paciente debe llevar el aparato al consultorio para el mdico comprobar que est validado y explicarle su uso correcto de acuerdo a las instrucciones del inserto, para luego comparar sus lecturas con las de su propio tensimetro (comprobadamente calibrado), haciendo -con el paciente sentado- 5 mediciones secuenciales cada 30 segundos y teniendo en cuenta que los valores irn disminuyendo progresivamente, pudiendo alcanzar los 10 mmHg entre la primera y la ltima, Figura 2 (2).

Figura 2. Disminucin gradual de la presin arterial en 5 mediciones consecutivas cada 30 segundos usando el aparato digital (D) y el mercurial (M). (Tomado de Hypertension July 2008).

Utilidad en la clnica
El MEC es un mtodo importante para el diagnstico y seguimiento de los pacientes, para lo cual debemos cumplir las normas de uso: Para DIAGNSTICO - Recolectar un mnimo de 14 mediciones (2 lecturas x 7 das) descartando las del primer da (total 12). - La Sociedad Europea de Hipertensin recomienda en algunos casos 2 lecturas matinales y 2 nocturnas durante 7 das, que descartando las del primer da da un total de 24 lecturas. Para monitorear TRATAMIENTO - Iniciar las mediciones 5-7 das de estar tomando las medicinas. - Medir y anotar de inmediato salvo que el aparato tenga memoria. - Dos veces al da, por la maana, preferible antes de la medicina y por la noche. - Para el largo plazo, aplicar lo mismo 1/semana. - Si se sospecha imprecisin, recurrir al MAPA. Para PRONSTICO - El aparato registra y almacena la frecuencia de pulso en las condiciones habituales al igual que la presin, por lo que es sumamente til para el pronstico, al haberse demostrado que cuanto menor la frecuencia cardiaca habitual, menor el

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riesgo cardiovascular y mejor el pronstico, Figura 3.

Figura 3. Cuando la frecuencia cardiaca en casa estuvo >70/m y la presin por encima de 135 mmHg el riesgo cardiovascular fue el doble que cuando estuvieron por debajo de dichas cifras.

En suma, la MEC nos proporciona los siguientes beneficios (7): - Es sencilla, voluntaria, comparable y repetitiva. - Proporciona valores ms fisiolgicos durante el da. - Elimina la subjetividad. - Detecta la hipertensin de mandil blanco. - Detecta de la hipertensin enmascarada. - Monitorea mejor el tratamiento farmacolgico. - Correlaciona mejor con la morbi-mortalidad cardiovascular. - Es costo-efectiva. Sin embargo, tambin tiene debilidades: Descalibracin del aparato El hecho que un aparato haya pasado la prueba de validacin no significa que dar lecturas seguras en todos los pacientes En la prctica diaria, puede ocurrir que en ciertos pacientes se repitan errores >5mmHg, a pesar de que su aparato pas la validacin No proporciona datos nocturnos Psicosis de tensimetro: medicin compulsivo/adictiva, frente a cualquier molestia. Una debilidad del MEC derivada de la prctica clnica diaria es el falseamiento de las cifras, lo que podra perjudicar el tratamiento: Involuntariamente: Los pacientes suelen medirse exclusivamente cuando presentan molestias (cefalea, clera, ansiedad, etc) registrando cifras altas, que aunque transitorias, son las que entregan a su mdico, mal induciendo a modificaciones teraputicas innecesarias. Voluntariamente: Algunos hipertensos comunican a su mdico valores ms bajos de los reales (para justificar la suspensin unilateral de su medicina: costo, aburrimiento, etc). Al respecto, Johnson y cols. (8) hicieron el siguiente interesante estudio: Se entregaron a pacientes hipertensos -sin que sepan- aparatos con memoria. 20% de las lecturas registradas por los pacientes tenan un error de >10mmHg ms bajas que las que registr el aparato. Las lecturas errneas fueron mayores en los pacientes con hipertensin mal controlada. Conclusin: Los pacientes hipertensos en tratamiento tienden a hacer que sus lecturas de casa sean mejores de lo que son. En ellos, recomendar aparatos con memoria.

Contraindicaciones

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Relativa: El mtodo oscilomtrico no siempre trabaja bien en pacientes con arritmias (fibrilacin auricular). Relativa: Evitar recomendar a pacientes ansiosos que atribuyen cualquier molestia a su PA. Se aferran tanto a las cifras que exigen conocerlas para poder proseguir en sus actividades. Absoluta: limitacin intelectual.

Conclusiones
La MEC es un valioso auxiliar de la medicin en consultorio. La MEC es una forma simple y barata de obtener un buen nmero de presiones representativas en un periodo largo de tiempo, no afectado por el efecto de mandil blanco ni por otros factores que intervienen cuando se miden en el consultorio. Se trata de alejar lo ms posible la inevitable influencia psicolgica y ambiental sobre las cifras tensionales. Cada vez se reconoce ms su valor para el diagnstico y seguimiento de los pacientes, siempre y cuando estos y sus mdicos tratantes cumplan las recomendaciones detalladas. El trmino medicin en casa, no implica necesariamente que solo ah se registre la medicin, es posible y debe motivarse la medicin en el trabajo, en el ambiente rutinario diurno del paciente, lo que nos dar una mejor aproximacin a las cifras cotidianas reales. Dada la evidencia acumulada sobre el valor de la medicin de la PA en casa, ha llegado el momento de incorporarla en el manejo rutinario de los pacientes (8).

Bibliografa
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Verbeck WJ, Kroon AA. The optimal scheme of self blood pressure measurement as determined from ambulatory blood pressure readings. J Hypertension 2006;24:1541-1548. Pickering T. Call action on use and reimbursement for home blood pressure monitoring.: Scientific Statement. Hypertensin, 2008;52:1-9. Bobrie G, Chatellier G, GenesN. Cardiovascular Prognosis of "Masked Hypertension" detected by Blood Pressure Selfmeasurement in Elderly Treated Hypertensive Patients. JAMA. 2004;291:1342-1349. Sega R. Prognostic value of ambulatory and home blood pressures compared with office blood pressure in the general population (PAMELA Study). Circulation 2005;111:1777. Mansoor GA, White WB. Self-measured home blood pressure in predicting ambulatory hypertension. Am J Hypertens 2004;17:1017-1022. Reims HM, Kjelsden SE, Mancia G. European Society of Hypertension Newsletter, home blood pressure monitoring. J Hypertension 2005;23:1431-1439. Verberk WJ, Kroon A, Kessels AG. Home blood pressure monitoring. JACC 2005;46:743-51. Johnson KA, Partsch DJ, Rippole LL. Reliability of self-reported blood pressure measurements. Arch Intern Med 1999;159:2689-2693.

1 Cardilogo.

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