SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD REZA ZANDRI

Bin : IVAN ZANDRI
Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 26 Juni 1997
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Jl.Raden Sungging RT 004 / 001 Kel. Pondok jaya Kec. Cipayung
Kota Depok Kode pos - 16443

Selanjutnya disebut Pihak pertama (I) / Suami.

Dengan kesadaran bersama tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga, maka dengan ini pada hari
saya Pihak pertama (I) / Suami menyatakan IKRAR TALAK 3 ( Tiga ) kepada :

Nama : ATIKAH SURIH

Binti : ABDUL AZIS
Tempat, tanggal lahir : Bogor, 13 September 1998
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl.Raden Sungging RT 004 / 001 Kel. Pondok jaya Kec. Cipayung
Kota Depok Kode pos - 16443

Selanjutnya disebut Pihak kedua (II) / Isteri.

Bahwa sejak hari Sabtu tanggal 25 April 2023 Saudari ATIKAH SURIH ( Pihak II ) Sudah bukan
menjadi isteri dan tanggung jawab saya lagi menurut syari’at dan persoalan – persoalan yang berkaitan
dengan mantan isteri saya tersebut bukan menjadi tanggung jawab saya lagi.

Bilamana Saudari ATIKAH SURIH ( Pihak II ) Mendapatkan jodoh dengan orang lain maka dengan rasa
ihklas dan ridho , lahir dan bathin , saya persilahkan untuk menikah dan saya tidak akan menuntut atau
menggugat kepada siapapun dan begitu juga dengan sebaliknya.

Demikian SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAK ini saya buat dan saya tanda tangani secara bersama
tanpa ada paksaan dari pihak manapun , semoga Allah senantiasa memberikan petunjuk kepada kita semua,
Amin Ya Rabbal’alamin.

Surat pernyataan ikrar talak ini dapat dilanjutkan atau dipergunakan sebagai bahan bukti ke
PENGADILAN AGAMA agar yang berwajib maklum adanya.

Depok, 25 April 2023

YANG DIJATUHI TALAK YANG MENYATAKAN TALAK

ATIKAH SURIH MUHAMMAD REZA ZANDRI

Saksi – saksi :
1. …………………………………..

2. …………………………………..