SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah

Nama : Siswa SMA
Kelas : XI IPS C (Perum)

Menyatakan bersedia untuk membayar denda Rp. 20.000 (dua puluh ribu rupiah) apabila
tidak mengikuti kegiatan Pramuka, dan membayar Rp. 2.000 (dua ribu rupiah) apabila
terbukti berkata-kata kotor.
Apabila di pembayaran denda terjadi keterlambatan (mengulur-ulur waktu dan mempersulit
serta memberikan bermacam-macam alasan), maka bersedia untuk menulis isi UUD 1945
sebanyak 4 halaman Folio.

Demikian pernyataan ini kami tanda tangani dengan keadaan sadar dan bertanggung jawab.

NO NAMA SISWA/I TANDA TANGAN

1 AHMAD RESTU TRISADI

2 ALLEA SUSAN DEA AYU
3 ANDINI ARTIKASARI
4 ARIF FADHILAH
5 AULIA NURHALIZA
6 AYU FAZRIYANTI
7 AYU RESTI ANGGRAENI
8 FIRDAUS RUSLIYAN
9 GILANG UN’STIADY NUGROHO
10 INDIRA MAWAR CANTIKA
11 INES NAYLATUS SHIFA
12 JIBRIL MELANDRI CHALIK
13 JONATHAN IMANUEL
14 KESYA TALITA PUTRI RAHFI
15 KHALID KURNIAWAN KUSUMA
16 KHANSA AULIA ZAHRA
17 MUHAMAD ZAKI
18 MUHAMMAD ABDILAH TAHIR
19 MUHAMMAD DARVESH AL FAYYAZ
20 MUHAMMAD YUSRON KUMALA
21 MUHAMMAD ZAKI JUMMAYIL ALIFI
22 MUTIARA ANISYAHWA
23 MUTIARA KIRANI
24 NADYA RAMADHANI
25 NAYLA MUR RAMADHANI
26 NAZWA RAMADHANI EFENDI
27 RADIT RIONALDO
28 RIKO JULIAN SAPUTRA
29 SENDRINA LUNADANTI
30 SERLI MARIANA SIGALINGGING
31 TIARA KUSUMA WARDHANI
32 ULFA EUIS FANNY
33 VERNANDA AZ’ZAHRA
34 ZAHRA JANAH JAUJA