F.

1-30
PROVINSI : 1 8 *) LAMPUNG
KABUPATEN/KOTA : 7 1 *) KOTA BANDAR LAMPUNG
KECAMATAN : 7 7 *) RAJABASA
DESA/KELURAHAN : 1 0 0 1 *) LABUHAN RATU
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten/Kota
Nomor : 001/SKP/ARM/2017
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 9 0 8 1 4 9 2 1 4 1 2 9 8 2 1 9
2. Nama Kepala Keluarga : ABDUL

3. Alamat : Jl. Bumi Asih Gg. Durian Runtuh RT 0 0 2 RW 0 0 1

Dusun/Dukuh/Kampung IIIA

a. Desa/Kelurahan : ARISAN MUSI c. Kab/Kota MUSI BANYUASIN

b. Kecamatan : MUARA BELIDA d. Provinsi SUMATERA SELATAN
Kode Pos 3 9 3 9 3 Telp 0 8 1 2 7 2 0 5 3 3 3 5
4. NIK Pemohon : 8 6 6 8 8 9 0 0 9 1 0 1 1 1 1 2
5. Nama Pemohon : SOMAD

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : 1 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ...................................
2. Alamat : Kemana aja RT 0 0 2 RW 0 0 1
Dusun/Dukuh/Kampung Kali deres
a. Desa/Kelurahan : GEDUNG BURUK c. Kab/Kota OKU SELATAN
b. Kecamatan : MUARA BELIDA d. Provinsi SUMATERA SELATAN
Kode Pos 9 9 7 9 0 Telepon 0 8 1 7 1 2 2 8 8 8 1 8
3. Jenis Kepindahan : 2 1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga
4. Status KK bagi yang : 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
tidak pindah
5. Status KK bagi yang : 3 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
pindah
6. Keluarga Yang Pindah
MASA BERLAKU KTP SAMPAI
NO NIK NAMA SHDK
DENGAN
1 8 6 6 8 8 9 0 0 9 1 0 1 1 1 0 9 ABDUL 0 1
2 8 6 6 8 8 9 0 0 9 1 0 1 1 1 1 0 AMINAH 0 3
3 8 6 6 8 8 9 0 0 9 1 0 1 1 1 1 1 ANTO 0 4

Surat Keterangan Pindah (SKP) ini berlaku sebagai pengganti KTP selama KTP baru belum diterbitkan, paling lama 30 hari kerja sejak SKP diterbitkan.

Arisan Musi, 07 September 2017

Dikeluarkan oleh :
a.n. Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
Camat

( Siti Aminah, S.E., M.M. )

NIP 197901022001011003