Self-Reporting Questionnaire Nama we Rte Worlds ho Telp : Tanggel Lahie Jenis Kelamin + Pria/ Wanita Namat Petunjuk ; Bacalah petunjuk ini seluruhnya sebelum mulai mengisi. Pertanyaan berikut berhubungan dengan masalah yang mungkin mengganggu Anda selama 30 har erakhir. ‘Apabila Anda menganggap pertanyaan ity berlaku bagi Anda dan ‘masalah yang ZIS tahun mn 20 har terakhir, berlah tanda centang (v}) pada kolom Y (Ya). Sebalknya, Apabila Anda menganggap pertanyaan itu tdak berlaku bagi Anda dan Anda tidak mengalami masalah yang disebutkan dalam 20 hari terakhir, berlah tanda centang (¥) pada kolom T (Tidak). Jka Anda tidak yakin tentang jawabannya, berllah Jawaban yang paling sesual di antara YA dan TIDAK. Kami tegaskan bahwa_ Jawaban Anda bersifat rahasia, dan akan digunakan hanya untuk membantu emecahan masalah Anda. "Yo Yo * Sa ” No. Pertanyaan’ Ya ‘Apakah Anda sering menderita saki kepala? ‘Apakah Anda kehilangan nafsu makan?. ‘Apakah tidur Anda tidak lap? ‘Apakah Anda merasa cemas, tegang dan khawalir? 1 2 3 [4 | Apakah Anda mudah menjadi takut? 5 6 ‘Apakah tangan Anda gemetar? 7_[ Apakah Anda mengalami ganoquan pencemaan? 8 ‘Apakah Anda merasa sult berpikr jernin? ‘9. | Apakah Anda merasa tidak bahagia? 410 _| Apakah Anda lebih sering menangis? 11_| Apakah Anda merasa sult untuk menikmati aktvtas sehari-had? 12_| Apakah Anda mengalami kesulitan untuk mengambil keputusan? 13_| Apakah altivitay/ tugas sehar-harl Anda terbengkalai? «| SISK 14_| Apakah Anda merasa tidak mampu berperan dalam kehidupan ini? 45__| Apakah Anda kehlangan minat terhadap banyak hal? 16 | Apakah Anda merasa tidak berharga? 717_| Apakah Anda mempunya pikiran untuk mengakhi idup Anda? 18_| Apakah Anda merasa llah sepanjang waktu? 19_| Agakah Anda merasa bak enak di perut? 720_| Apakah Anda mudah lelah? 21 | Apakah Anda minum alkohol lebih banyak dai blasanya atau Apakah Anda Narkoba? |__| menggunakan ‘22 | Apakah Anda yakin bahwa seseorang mencoba menyelakal Anda dengan cara <} Sis 2 “| Apakah ada yang mengganggu atau hal yang tidak biasa dalam pikiran Anda? ‘Apakah Anda pernah mendengar suara tanpa tahu sumbemya atau yang orang {ain dak dapat mendengar? @ | Apaksh Anda mengalami_mimpi sual Dencnainsbah ae afaah steal Anda eo erga kena < ii i z i i iy i 3 zi z : SISIA TS Z3_| Apaiah Anda kesultan memahami atau mengekspreskan perasaan Anda? 5% Now I-29 Ry Inkl Ae PA tak [Hlke eleht- 1 Poko yal Us 6g PRED fock trauvchc Gwess Arsey @ Dipindai dengan CamScannerAre Ware Pe ¢ ee PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9) 4 mung. Dalam 2 minggu — terakhir, Dharf 2: Lebih a.mingg ‘seberapa sering Anda terganggu | 9: Tidak |1: Beberapa 13: Hampir oleh masalah-masalah berikut? | pernah hart re ae eae (Gunakan “v* untuk menandai — hari Jawaban Anda) dimaksud 1. Kurang berminat atau bergairah dalam melakukan apapun y . Merasa murung, sedih, atau putus asa » Sulit tidurimudah terbangun, atau terlalu banyak tidur * Merasa lelah atau kurang bertenaga a 3. Kurang nafsu makan atau terlalu banyak makan » Kurang percaya diri_ atau merasa bahwa Anda adalah orang yang gagal atau telah mengecewakan iri sendiri atau keluarga N Sulit berkonsentrasi_ pada sesuatu, misalnya membaca koran atau menonton televisi 2 }. Bergerak atau berbicara sangat lambat sehingga orang lain memperhatikannya. Atau sebaliknya; merasa resah atau gelisah sehingga Anda lebih sering bergerak dari biasanya Merasa lebih baik mati atau Le ingin melukai diri sendiri dengan cara apapun . 9 tamale i ar Pak oto. 0-4 Atak a4 Gargquon ee ya dep res ago. danger tkoedukast or io- jt Gos Qefdla 4 bul er Our Uf Feyeenai rtereh Testo ayy : Kan) M Kate Te ae ly coe REE yes @ Dipindai dengan CamScanner NES ROINNSS & 1 \ +2 s-' 2%75 Fenun di Reka Marta! DASS-42 (Depression Anxiety and Stress Scale-42) Petunjuk Pengisian Kuesioner ini terdiri dari berbagai pernyataan yang mungkin sesuai dengan pengalaman Bapak/bu/Saudara dalam menghadapi situasi hidup sehari-hari. Terdapat empat pilihan jawaban yang disediakan untuk setiap pernyataan yaitu : 0: Tidak sesuai dengan saya sama sekali atau tidak pernah _ Sesuai dengan saya sampai tingkat tertentu atau * kadang-kadang | Sesuai dengan saya sampai batas yang dapat * dipertimbangkan atau lumayan sering 1 2 3: Sangat sesuai dengan saya atau sering sekali Selanjutnya, Bapak/ibu/Saudara diminta untuk menjawab dengan cara memberi tanda lang (X) pada salah satu kolom yang paling sesuai dengan pengalaman Bapak/ibu/Saudara selama satu minggu belakangan ini, Tidak ada jawaban yang benar atau salah, karena itu isilah sesuai dengan keadaan diri Bapak/Ibu/Saudara yang sesungguhrya, yaity berdaserkan jawaban perlama yang terintas delay pikiran Bapak/lbu/Saudara. ¢@ Oey * a eo) No PERNYATAAN : ; Saya merasa bahwa dil saya menjadi marah Karena | 7 hal-hal sepele 2 ‘Saya merasa bibir saya sering kering 3 ‘Saya sama sekali tidak dapat merasakan perasaan positif. Saya mengalami kesulitan bernafas (misalnya. seringkall 4 — | terengah-engah atau tidak dapat bernafar padahal tidak melakukan aktivitas fisik sebelumnya) | Sava sepertinya tidak kuat lagi untuk melakukan suatu | 7 kegiatan 6 Saya cenderung bereaksi berlebihan terhadap sualu situasi |W | 7 ‘Saya merasa goyah (misainya, kaki terasa mau ‘copot) A @ | Saya merasa sulit untuk bersantai Saya menemukan di saya berada dalam sfuasl yang | 7 9 | membuat saya merasa sangat cemas dan saya akan merasa sangat lega jika semua ini berakhir. Saya merasa tidak ada hal yang dapat diharapkan dimasa 10 | Gepan. vi T1__| Saya menemukan din saya mudah merasa kesal v 42_| Sava merasa telah menghabiskan banyak energi untuk | 7] merasa cem: @ Dipindai dengan CamScanner13 | Saya merasa sedih dan tertekan I ‘Saya menemukan dil saya menjadi tidak sabar ketka 14 | mengalami penundaan (misalnya: kemacetan lalu lintas,| | v Menunggu sesuatu) 15 | Saya merasa lemas seperti mau pingsan v 46 | Saya merasa saya kehilangan minat akan segala hal 1 17 _| Saya merasa bahwa saya tidak berharga sebagai seorang | 7] manusia 78 _| Saya merasa bahwa saya mudah tersinggung V4 Saya berkeringat secara berlebihan (misalnya: tangan 19 | berkeringat), padahal temperatur tidak panas atau tidak |, melakukan aktivitas fisik sebelumnya 20 ‘Saya merasa takut tanpa alasan yang jelas ~ 21__| Saya merasa bahwa hidup tidak bermanfaat 22 _| Saya merasa sulit untuk beristirahat v| 23 _| Saya mengalami kesulitan dalam menelan Vv] 24 | Saya tidak dapat merasakan Kenikmatan dari berbagal hal | 7] yang saya lakukan Saya menyadari kegiatan jantung, walaupun saya tidak 25 | sehabis melakukan aktivitas fisik (misalnya: merasa detak | jantung meningkat atau melemah) 26 | Saya merasa putus asa dan sedin 7 27__ | Saya merasa saya sangat mudah marah aD [ 28 | Saya merasa saya hampir panik v Saya merasa sulit untuk tenang setelah sesuatu membuat | 7| 29 saya kesal 30 | Saya takut bahwa saya akan terhambat oleh tugas-tugas sepele yang tidak biasa saya lakukan [at Saya tidak merasa antusias dalam hal apapun 7 32 | Saya sult untuk sabar dalam menghadapi gangguan | // terhadap hal yang sedang saya lakukan 33__| Saya sedang merasa gelisah v, 34 ‘Saya merasa bahwa saya tidak berharga v ‘Saya tidak dapat memaklumi hal apapun yang 35 | menghalangi saya untuk menyelesaikan hal yang sedang | | saya lakukan 36 | Saya merasa sangat ketakutan ‘Saya melihat tidak ada harapn untuk masa depan Vv ‘Saya merasa bahwa hidup tidak berarli ‘Saya menemukan din saya mudah gelisah =| @ Dipindai dengan CamScanner