F O R M U L I R P E N D A F T A R A N K K N - 2 0 2 3 - N O . 1 6 0 / I T 7 .

4 / P M / 2 0 2 3 |1

FORMULIR PENDAFTARAN
MAHASISWA CALON PESERTA KULIAH KERJA NYATA (KKN)
INSTITUT SENI INDONESIA PADANGPANJANG
TAHUN 2023

Harap diisi dengan menggunakan huruf BESAR:

1. Nama : FAUZAL AKBAR

2. Tempat/Tanggal Lahir : SUMPUR KUDUS 22-03-2001
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. NIM : 10202820
5. Fakultas : SENI PERTUNJUKAN
6. Prodi : ANROPOLOGI BUDAYA
7. Alamat Asal (Orang Tua)
Jalan/RT/RW : SUMPUR KUDUS
Desa/Nagari/Kelurahan : SUMBER KUDUS KABUPATEN SIJUNJUNG
Kecamatan - Kabupaten :
Propinsi : SUMATRA BARAT
No HP. : 085374753167
8. Alamat di Padangpanjang
Jalan/RT/RW : JL. BAHDER JOHAN
Desa/Nagari/Kelurahan : GUGUK MALINTANG
Kecamatan - Kabupaten : PADANGPANJANG TIMUR
9. Nomor HP Aktif : 082261543204
10. Nomor WA : 082261543204
11. Email :
12. SKS Lulus :
13. IPK :

Dengan ini saya menyatakan telah mengisi formulir pendaftaran dengan sebenar-
benarnya dan sudah mendapat persetujuan dari orang tua/wali. Apabila ada kesalahan
dalam pengisian data dalam formulir ini menjadi tanggung jawab pribadi.

Padangpanjang,...... Maret 2023

Mengetahui,
Ketua Prodi Antropolog Budaya Mahasiswa calon peserta KKN 2023

Suharti, S.Kar., M.Si (Fauzal Akbar)

NIP. 196005121985032001

*DiisidenganKomputerKertasA4
*Harusdenganstempel Prodi
 F O R M U L I R P E N D A F T A R A N K K N - 2 0 2 3 - N O . 1 6 0 / I T 7 . 4 / P M / 2 0 2 3 |2

Daftar CeklisFile Upload :

No File Ketersedian
1 Scan Transkip Nilai Terakhir Yang Disahkan Fakultas Ada/tidakada
2 Scan Kartu BPJS/KIS Ada/tidakada
3 Scan Kartu Tanda Penduduk Ada/tidakada
4 Scan Formulir Ada/tidakada
5 Scan Foto Terbaru Memakai Almamaterlatar Ada/tidakada
Merah/Biru

*DiisidenganKomputerKertasA4
*Harusdenganstempel Prodi