BERITA ACARA

PENGAWASAN PEMBUATAN SUMUR RESAPAN

Pada hari ini ........................ Tanggal ................................ Bulan .................................... Tahun
Dua Ribu Sembilan Belas, Dinas Energi Dan Sumber Daya Mineral Propinsi Jawa Timur
melaksanakan Pengawasan Pembuatan Sumur Resapan dengan petugas sebagai berikut :
NO NAMA INSTANSI
1.
2.
3.

Berdasarkan Surat Undangan Pengawasan Sumur Resapan

dari ...................................................... .................................dengan
Alamat................................................................................................,
Nomor: ...................................., tanggal ................................................... telah dilaksanakan
Pengawasan Pembuatan Sumur Resapan di lokasi pengambilan air tanah milik Perorangan /
Instansi / Perusahaan :
1. a. Nama :
b. Alamat :
c. Jumlah Sumur Bor/ Gali / pasak yang dimiliki :
d. Lokasi sumur Resapan :
Desa/ Kel. :
Kecamatan :
Kabupaten :
2. Kedalaman Sumur Resapan : Meter
3. Jarak dari pipa talang ke Sumur Resapan : Meter
4. Diameter Sumur Resapan : Meter
5. Panjang / Lebar Sumur Resapan : Meter / - Meter
6. Koordinat : LS ........................................... BT .......................................................................
7. Keterangan : ............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Pembuatan Sumur Resapan tersebut diatas terlaksana dengan baik.
Demikian Berita Acara ini dibuat, ditandatangani bersama dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui PETUGAS PENGAWAS

1. ........................ 1. ..........
2. ........................ 2. ..........
3. ........................ 3. ..........
....Totok Susanto.................................
Berdasa
 BERITA ACARA PEMASANGAN DAN PENYEGELAN METER AIR
Pada hari ini ..................., tanggal ................................bulan ..............................., tahun Dua Ribu
Sembilan Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
NO NAMA INSTANSI
1.
2.
3.

berdasarkan Surat Permohonan PT/CV ..........................................................................................

Nomor : ............................................................ tanggal .............................., telah melaksanakan
pemasangan dan penyegelan meter air pada Sumur Bor / Pasak/ Gali untuk perorangan /
Instansi / Perusahaan sebagai berikut :
1. N a m a : ...............................................................................................................
a. Alamat : ...............................................................................................................
b. Jumlah Sumur Bor : ...............................................................................................................
Pasak/ Gali
c. Lokasi sumur Bor/ : Desa/ Kel : ........................................................................................
Pasak/ Gali Kecamatan : ........................................................................................
Kabupaten : ........................................................................................
d. Sumur Bor/ Ke : (ke )
Pasak/ Gali

2. SIP / SIPA : Nomor :............................................Tanggal .................................................

3. Data Sumur Bor / Pasak / Gali :
a. Kedalaman : ............meter
b. Diameter Pipa Distribusi : Ø inchi/mm
c. Posisi meter air : Tinggi ..... Meter, Panjang........Meter/ titik sumur
d. Merk Meter Air :
e. Type Meter Air :
f. Kapasitas Meter Air :
g. Sertifikat Meter Air :

Nomor :
Tanggal
h. Koordinat : LS....................................., BT .......................................
i. Lain – Lain :

Demikian Berita Acara Pemasangan dan Penyegelan Meter Air pada sumur Bor / Pasak / Gali
tersebut di atas telah terlaksana dengan baik dan ditandatangani bersama.
PEMOHON PETUGAS
1. ............................... 1. ...........
2. ................................ 2. ...........
 3. ................................ 3. ..........
..........................