Form Biodata Dan Surat Pernyataan Gakin - 1
Form Biodata Dan Surat Pernyataan Gakin - 1
Nama : ………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
NO HP : ………………………………………………………
Nama : ………………………………………………………
NIM : ………………………………………………………
Jurusan / Prodi : ………………………………………………………
Semester : ………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa keadaan ekonomi kami tergolong kedalam dalam KELUARGA
TIDAK MAMPU. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, apabila
terbukti pernyataan ini tidak sesuai saya siap menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.
…………………,………………..
Hormat Saya
Materai 10.000
………………………….
BIODATA USULAN MAHASISWA GAKN
A. DATA DIRI
B. AKADEMIK
C. KELUARGA
E. FASILITAS KESEHATAN
Jika Ya, jenis kartu BPJS : o BPJS PBI (Penerima Bantuan Iuran)
(Lampirkan Fotocopy Kartu) o BPJS Non PBI (Penerima Bantuan Iuran)
…………………,……………….
Yang membuat(mahasiswa)
………………………….