Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Moh. Atqon


Tempat/tgl lahir : Gresik / 10 April 1984
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Pongangan Rejo RT.2 RW.3 Pongangan Manyar Gresik

Memberikan kuasa pengurusan kartu KIS dikarenakan pekerjaan yang tidak bisa
ditinggalkan. Oleh karena itu saya memberi kuasa kepada :

Nama : Sri Ani


Tempat/tgl lahir : Balikpapan / 20 Juni 1984
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Pongangan Rejo RT.2 RW.3 Pongangan Manyar Gresik

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Gresik, 30 Mei 2018

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Sri Ani Moh. Atqon

Anda mungkin juga menyukai