Lampiran I

Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam

Nomor 713 Tahun 2018

MODEL N.1
KANTOR DESA / KELURAHAN : _____________________________
KECAMATAN : _____________________________
KABUPATEN KOTA : BULELENG
SURAT PENGANTAR PERKAWINAN
NOMOR : ............................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini mererangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama : __________________________________
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : __________________________________
3. Jenis Kelamin : __________________________________
4. Tempat dan Tanggal Lahir : __________________________________
5. Kewarganegaraan : __________________________________
6. Agama : __________________________________
7. Pekerjaan : __________________________________
8. Alamat : __________________________________
9. Status Perkawinan,
a. Laki-laki : Jejaka, Duda, __________________________________
atau beristeri ke ....... :
b. Perempuan : Perawan atau janda : ...................................................................
10. Nama Isteri / Suami Terdahulu : _______________________________

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap dan Alias : ____________________________________
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ____________________________________
Tempat dan Tanggal Lahir : ____________________________________
Kewarganegaraan : ____________________________________
Agama : ____________________________________
Pekerjaan : ____________________________________
Alamat : ____________________________________
____________________________________
dengan seorang wanita :
Nama Lengkap dan Alias : ____________________________________
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ____________________________________
Tempat dan Tanggal Lahir : ____________________________________
Kewarganegaraan : ____________________________________
Agama : ____________________________________
Pekerjaan : ____________________________________
Alamat : ____________________________________

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya.

.........................................., ....
Kepala Desa / Lurah

)* Nama terang
.........................................
 Lampiran III
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor 713 Tahun 2018

MODEL N.3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan dibawah ini mererangkan dengan sesungguhnya bahwa :

A. Calon Suami
1. Nama Lengkap dan Alias : ____________________________________
2. Bin : ____________________________________
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ____________________________________
4. Tempat dan Tanggal Lahir : ____________________________________
5. Kewarganegaraan : ____________________________________
6. Agama : ____________________________________
7. Pekerjaan : ____________________________________
8. Alamat : ____________________________________
____________________________________
B. Calon Isteri
1. Nama Lengkap dan Alias : ____________________________________
2. Binti : ____________________________________
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ____________________________________
4. Tempat dan Tanggal Lahir : ____________________________________
5. Kewarganegaraan : ____________________________________
6. Agama : ____________________________________
7. Pekerjaan : ____________________________________
8. Alamat : ____________________________________

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri tanpa
paksaan dari siapapun juga. setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

.................................,...................

Calon Suami Calon Isteri

................................................ .........................................
 Lampiran VI
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor 713 Tahun 2018

MODEL N.6

FORMULIR KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTERI

KANTOR DESA / KELURAHAN : ..........................................

KECAMATAN : LAWANG KIDUL
KABUPATEN KOTA : MUARA ENIM

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

NOMOR : ..............................................

Yang bertanda tangan dibawah ini mererangkan dengan sesungguhnya bahwa :

A. 1. Nama Lengkap dan Alias : .............................................................

2. Bin / Binti : .............................................................
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .............................................................
4. Tempat dan Tanggal Lahir : .............................................................
5. Kewarganegaraan : .............................................................
6. Agama : .............................................................
7. Pekerjaan : .............................................................
8. Alamat : .............................................................

Telah meninggal dunia pada tanggal : .............................................................

Di : .............................................................

Yang bersangkutan adalah Suami / Isteri )* dari :

B. 1. Nama Lengkap dan Alias : .............................................................

2. Bin / binti : .............................................................
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .............................................................
4. Tempat dan Tanggal Lahir : .............................................................
5. Kewarganegaraan : .............................................................
6. Agama : .............................................................
7. Pekerjaan : .............................................................
8. Alamat : .............................................................

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya.

.........................................., ....2018
Kepala Desa / Lurah

.........................................
 Lampiran IV
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor 713 Tahun 2018

MODEL N.4
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan dibawah ini mererangkan dengan sesungguhnya bahwa :
A. 1. Nama Lengkap dan Alias : ________________________________
2. Bin : __________________________________
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : __________________________________
4. Tempat dan Tanggal Lahir : __________________________________
5. Kewarganegaraan : __________________________________
6. Agama : __________________________________
7. Pekerjaan : __________________________________
8. Alamat : __________________________________

B. 1. Nama Lengkap dan Alias : ___________________________________

2. Bin : ___________________________________
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ___________________________________
4. Tempat dan Tanggal Lahir : _________________________________
5. Kewarganegaraan : _________________________________
6. Agama : _________________________________
7. Pekerjaan : _________________________________
8. Alamat : _________________________________
Adalah ayah kandung dan ibu kandung dari :
1. Nama Lengkap dan Alias : _________________________________
2. Bin : ____________________________________
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ____________________________________
4. Tempat dan Tanggal Lahir : ____________________________________
5. Kewarganegaraan : __________________________________
6. Agama : __________________________________
7. Pekerjaan : ____________________________________
8. Alamat : _________________________________
Memberikan izin Kepadanya untuk melakukan Pernikahan dengan :
1. Nama Lengkap dan Alias : _____________________________________
2. Bin : ___________________________________
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ______________________________________
4. Tempat dan Tanggal Lahir : ___________________________________
5. Kewarganegaraan : ___________________________________
6. Agama : ___________________________________
7. Pekerjaan : ___________________________________
8. Alamat : ______________________________________
Demikianlah surat izin dibuat dengan kesadaran tanpa adanya paksaan dari siapapun dan
untuk dipergunakan seperlunya.
.................................................,...........................
Ayah Ibu

.................................................... ..................................................