HASIL SMD

1 2 3 4 5 6 7
NO INDIKATOR

C RUMAH DAN LINGKUNGAN

pembuangan kotoran (jamban keluarga)
1 A A A A A A A
Jarak pembuangan kotoran atau sumur
2 resapan dengan sumber air bersih?
Penyediaan air bersih, megambil dari
B B B B A A A
sumber yang (sumur, PDAM, Sungai,
3 lainnya, sebutkan: D D D D D D D
Kualitas air bersih yang dipakai sehari hari
4 (jawaban bisa lebih dari satu) B B B B A A A

5 kamar mandi yang dipakai keluarga B B B B A B B

6 Jenis kamar mandi A A B A A A B

7 lantai kamar mandi B B B B B A B

pembuangan limbah kamar mandi
8 D D D D D D D

9 Pembuangan sampah B B B B B B A
Pembuangan air limbah dapur
10 B A B B B B B

11 Jendela A A A A A A A

12 Ventilasi rumah A A A A A A A

13 Ventilasi dapur A A A A A A A

14 Lantai Rumah C C D E C A C

15 Ruamg Tidur A A A A A A A

16 Atap Rumah A A A A A A A

17 Langit - langit rumah (mayoritas ruangan) D D D D D D D

18 Kandang Ternak A A C C A A A

19 Jenis hewan ternak D D A A D D D

Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat
20 Keluarga) A A A A A A A
Apakah cahaya matahari dapat masuk ke
21 dalam rumah B B B B A A A
22 Kepadatan hunian C C A C C C
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

A A A A A A A A A A A A A

A A B B B B B B B B B B B

D D D D D D D D D D D D D

A B B B B B B B B B A B B

A B B B B B A B B B B B B

B A B A B B B B B B B B B

C B B B B B B B B B B B B

D D D B C D D D D C D D D

B B B B B B B B B B A B B

A B B B A A A A A B A A A

A A A A A A A A A A A A A

A A A A A A A A A A A C C

A A A A A A A A A A A A A

E C B A A C C A C E D C C

A A A A A A A A A A A A A

A A A A D A A A A A A A A

D D D D D D D D D D D D D

A C A A A C A C C C A C C

D A D D A D D A D A D A D

A A A A A A A A A A A A A

A A A B B B B B B B A B B
C B A C A C B B A A B B B
 RESPONDEN
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

A A A A A A A A A A A A A

A B B B A B B A B A B A B

D D D D D D D D D D D D D

A B B B B B B A B B B A A

B A B B A B B B B B A B B

B B B B B B B A B A A B B

B B B B B B B B B A B B B

D D D D D D D D D D D D A

C B B C A B B B B B B A B

B A B B B B B B A A B B A

A A A A A A A A A A A A A

A A A A A A A A A A A A A

A A A A A A A A A A A A A

A C A A A A C D A C C A C

C A A A A A A A A A A A A

A A A A A A A A A A A A A

D B D D D D D D D D D D D

A A C A C C A A C C C C C

D A A D A A D D D D D D A

A A A A A A A A A A A A A

B B B B B B A B B B B A B
A A A B B A C B B B B B A
34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

A A A A A A A A A A A A A

B B A B B B B B B A B B B

D D D D D D D D D D D D D

B B A B B B A A A B B B B

B B B B B B B B B B A B B

B A B A B B B B B B B B A

D D D D D D E D C B C B B

B B B C B B B B D D D D D

B B B C B B B B A B B B B

B B B B A A B A A B B B B

A A A A A A A A A A A A A

A A A A A A A A A A A A A

A A A A A A A A A A A A A

C B A B D C D A D B D C C

A A A A A A A A A A A A A

A A A A A A A A A A A A A

D D D D D D D D D D D D D

C C A C C C A D A C A A A

D A D A A A A A A D D D D

A B A B A A A A A A A A A

B B A B B B B B B B B B B
B B A B A A A C C C C C C
 TOTAL
47 48 49 50 51 52

A B C D E

A A A A A A 52

B B B B B B 12 40

D D D D D D 52

B B A B B B 14 38

B B B A B A 9 43

A B B B B B 14 38

B B B C B B 2 38 4 7 1

D D D D D D 1 8 3 40

B B A B B B 6 43 3

A A A A A A 24 28

A A A A A A 52

A A A A A A 50 2

A A A A A A 52

B A B C B D 14 7 20 8 3

A A A A A A 51 1

A A A A A A 52

D D D D D D 1 51

A C A A C C 25 26 1

D A D D D A 21 31

A A A A A A 50 2

B B A A B B 12 40
C A A C C A 17 16 19
 HASIL SMD
1 2 3 4
NO INDIKATOR
A Akses pelayanan kesehatan
Bila anda atau anggota keluarga
lainnya sakit, dimanakah tempat A A A A
1 berobatnya?

Berapa jarak dari rumah anda sampai A A C A

ke fasilitas kesehatan
(puskesmas,pustu, polindes,
2 poskesdes, praktek swasta) yang ada
Apa sarana transportasi yang anda A A A A
3 gunakan?
E E A E
4 Jaminan Kesehatan yang anda miliki
SIL SMD
5 6 7 8 9 10 11

A A A A A A A

A A A A A A A

A A A A A A A

C A C A A A A
 12 13 14 15 16 17 18

A A A A A A A

A A A A A A A

A A A A A A A

C A E A A C D
 19 20 21 22 23 24 25

A A A A A A A

A A A A A A A

A A A B A A A

E E A A C A A
 26 27 28 29 30 31 32

A A A A A A A

A A A A A A A

A A A A A A A

E E A D D A A
 33 34 35 36 37 38 39

A A A A A A A

A A A A A A A

A A A A A A A

A A A A A D D
 40 41 42 43 44 45 46

A A A A A A A

A A A A A A A

A A A A A A A

D D A C A A A
 47 48 49 50 51 52 TO

A
A A A A A A
52

A A A A A A

51
A A A A A A
52
A C A A A A
30
 TOTAL

B C D E

0 0 0 0

0 1 0 0

0 0 0 0

0 7 7 8
n
 HASIL SMD

NO INDIKATOR 1 2 3 4
B KIA, GIZI, DAN KB
Apakah di keluarga anda mempunyai
1 balita atau ibu hamil? A A A A
bila mempunyai ibu hamil dimana
2 rencana tempat melahirkan?
Siapakah rencana penolong
3 persalinannya?

pada kehamilan anak terakhir, berapa

kali ibu melakukan pemeriksaan
4 kehamilan? C C C C

pada kehamilan anak terakhir, apakah

5 ibu mengalami gangguan kehamilan? B B B B
siapakah yang menolong persalinan
6 anak terakhir anda? B B B B

dikeluarga anda, apakah pernah terjadi

7 kematian (satu tahun terakhir) TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Dikeluarga anda, apakah pernah terlahir
8 bayi BBLR? B B B B
9 Berapa usia anak terakhir anda? 11 BLN 7 BLN 4 THN 2 THN
Imunisasi apa yang diperoleh anak
10 terakhir anda? E CD F F

Berapa kali dalam setahun balita anda

11 ditimbang (Posyandu/Puskesmas) B B B B

apakah dalam keluarga anda ada balita

dengan status gizi kurang/ BGM/
12 Buruk? B B B A
Apakah anak terakhir anda diberikan
13 ASI Eksklusif? B A A A

14 Kapan usia anak terakhir di beri MPASI? 6 BLN 6 6 6

Alat Kontrasepsi apa yang digunakan

15 anda dan pasangan anda? D A A D
apa alasan anda memilih alat
16 kontrasepsi tersebut? TIDAK ADA COCOK COCOK TIDAK ADA
Apakah keluarga anda terbiasa untuk
17 sarapan pagi? A A A A

Apakah keluarga anda selalu

mengkonsumsi aneka ragam makanan/
18 menu seimbang? A A A A
Apakah keluarga anda menggunakan
19 garam beryodium? A A B B
L SMD
RESPONDEN
5 6 7 8 9 10 11 12

A A A A A A A A

C C C C C C C C

B B B B B B B B

B B B B B B B B

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

A B B B B B B B
25 BLN 20 BLN 20 BLN 18 BLN 16 BLN 17 BLN 6 BLN 11 BLN

E F E E E E CD E

B B B B B B B B

B B B B B B B B

A A A A A A A A

6 6 6 6 6 6 6 6

A B A A A D A D

COCOK TIPAL COCOK COCOK COCOK TIDAK ADA COCOK TA

A A A A A A A A

A A A A A A A A

A A A A B B A A
 13 14 15 16 17 18 19 20

A A A A A A A A

C C C C C C C C

B B B B B B B B

B B B B B B B B

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

B B B B B B B B
7 BLN 0 BLN 24 BLN 16 BLN 6 BLN 5 BLN 4 THN 20 BLN

E B F E CD C F F

B B B B B B B B

B B B B B B B B

A A A A A A A A

6 BLM 6 6 6 BLM 6 6

A D C D D A D D

COCOK TA TA TA TA COCOK TA TA

A A A A A A A A

A A A A A A A A

A A A A A A A A
 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

A A A B B B A A A A

B A A

B B B

C C C C C C C

B B B B B B B

B B B B B B B B B B

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

B B B B B B B B B B
24 BLN 42 BLN 4 BLN 7 THN 5 THN 28 BLN 48 BLN 5 THN 8 THN

F F F F F

B B B B B

A B B B B

A A A A A

6 6 6 6 6

A D C A D A D D D D

COCOK TIPAL TA COCOK TA COCOK TA TA TA TA

A A A A A A A A A A

A A A A A A A A A A

A A A B B A B A A A
 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

A A A B B B B B B A

C C C

B B B B

B B B B B B B B B B

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

B B B B B B B B B B
48 BLN 48 BLN 6 BLN 22 THN 24 THN 5 THN 14 THN 14 THN 21 THN

F F F

B B B

B B B

A A A

6 6 6

D A B D D D D D D D

TA COCOK COCOK TA TA TA TA TA TA TA

A A A A A A A A A A

A A A A A A A A A A

A A A A A A A A A A
 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

A A A B B B B B B B

B B B B B B B B B B

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

B B B B B B B B B B
7 THN 5 THN 6 THN 19 THN 14 THN 28 THN 13 THN 11 THN

D A D D A D D D D D

TA COCOK TA TA COCOK MENOPAUSMENOPAUSMENOPAUS C C

A A A A A A A A A A

A A A A A A A A A A

A A A A A A A A A A
 51 52 TOTAL
A B C D E F 6 BULAN TIDAK

B B 34 18

3 1

31

31

B B 52

TIDAK TIDAK 52

B B 52
5 THN 11 THN

1 4 9 14

28

26

27 1

26

D D 15 2 2 33

C TA 28

A A 52

A A 52

A A 45 7
NO INDIKATOR 1 2 3 4
D surveilans

dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga

yang sakit : batuk, malaria, Demam berdarah, TBC, Batuk Batuk
1 Batuk pilekgatal-gatal
Tifus, Gatal-gatal, Sesak napas, Diare, Campak, Cacar Pilek Pilek
air, hepatitis ( sakit kuning), Flu Burung
 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Batuk Batuk Batuk Batuk Batuk Batuk Batuk Batuk Batuk

Tidak
Pilek Pilek Pilek Pilek Pilek Pilek Pilek Pilek Pilek
 HASIL SM

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Batuk Batuk Batuk Batuk

Tidak Tidak Batuk PilekBatuk PilekBatuk PilekBatuk Pilek
Pilek Pilek Pilek Pilek
 HASIL SMD
RESPONDEN
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

Batuk Pilek Tidak Batuk PilekBatuk PilekBatuk Pilek Tidak Batuk Pilek Tidak Batuk pilek Tidak
 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

Batuk PilekBatuk PilekBatuk PilekBatuk Pilek Tidak Batuk PilekBatuk PilekBatuk Pilek Tidak BaTuk Pilek
 Total
45 46 47 48 49 50 51 52
Bapil Gatal

BaTuk Pilek Tidak BaTuk PilekBaTuk PilekBaTuk Pilek Tidak Tidak BaTuk Pilek 39 1
Total

Tidak Sakit

12
 HASIL SMD

NO INDIKATOR
1 2 3
PERILAKU DAN PEMBIASAAN ANGGOTA
E
KELUARGA
Apakah ada anggota keluarga anda ada yang
1 Y Y Y
merokok?
Apakah anggota keluarga anda terbiasa
2 mencuci tangan dengan sabun sebelum Y Y Y
makan?
Apakah anggota keluarga anda terbiasa
3 Y Y Y
menggosok ggi minimal 2 kali sehari?
Apakah ada anggota keluarga anda yang
4 T T T
minum miras/narkoba?

Apakah anggota keluarga anda melakukan

5 Y Y Y
PSN minimal I minggu sekali?

Apakah anggota keluarga anda melakukan

6 Y Y Y
aktifitas fisik/olahraga?
Apakah keluarga anda terbiasa mandi 2 kali
7 Y Y Y
sehari?
Apakah keluarga anda mempunyai Tanaman
8 Y Y Y
Obat Keluarga?
Apakah keluarga anda biasa minum dengan
9 Y Y Y
air yang dimasak lebih dahulu?

10 Apakah keluarga anda biasa BAB di jamban? Y Y Y

Apakah keluarga anda biasa cuci tangan

11 Y Y Y
dengan sabun setelah BAB?
Apakah keluarga anda terbiasa mengggosok
12 Y Y Y
gigi minimal 2 kali sehari?
Apakah keluarga anda sehari-hari membuang
13 Y Y Y
sampah pada tempatn6ya?
Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali
14 Y Y Y
sehari?
Apakah bahan makanan sebelum dimasak
15 Y Y Y
dicuci dahulu?

Apakah keluarga anda biasa melakukan

16 Y Y Y
aktifitas fisik/olahraga min 30 menit tiap hari?

Apakah keluarga anda rutin membersihkan

17 Y Y Y
rumah/menyapu tiap hari?

Apakah keluarga anda biasa membuka

18 jendela saat pagi hari atau minimal 1 jam Y Y Y
perhari?
HASIL SMD

4 5 6 7 8 9

T Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y

T T T T T Y

Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y

Y T Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y
 RESPONDEN
10 11 12 13 14 15

T T Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y

Y T T Y T T

Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y T

Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y
16 17 18 19 20 21

Y Y T T Y Y

Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y

T T T T T Y

Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y T

Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y

T Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y
22 23 24 25 26 27 28 29 30

Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y

T T Y T Y T T T T

Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y
31 32 33 34 35 36 37 38 39

T Y T Y Y T Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y

T T T T T T T T T

Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y
40 41 42 43 44 45 46 47 48

T Y T Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y

T T T Y T Y Y Y T

Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y
 TOTAL
49 50 51 52

Ya Tidak

Y Y Y Y 42 10

Y Y Y Y 52

Y Y Y Y 52

T T T T 10 42

Y Y Y Y 52

Y Y Y Y 52

Y Y Y Y 52

Y Y Y Y 52

Y Y Y Y 52

Y Y Y Y 52

Y Y Y Y 52

Y Y Y Y 52

Y Y Y Y 52

Y Y Y Y 52

Y Y Y Y 52

Y Y Y Y 49 3

Y Y Y Y 52

Y Y Y Y 52
HASIL SMD
RESPONDEN
NO INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7
F Covid - 19
1 apakah anda mengetahui tentang covid-19? ac ac a ab abc abc abc

2 Menurut anda apa tanda gejala penyakit covid-19? abcde abcdee ace abcde abcde abcde

seberapa efektifkah hal-hal berikut yang menurut anda

3 abcde abcdea abcde abcde abcde abcde
dapat mencegah penyebaran covid-19
Apakah anda mengetahui cara penularan penyakit
4 abc abc c bc abc abc abc
covid-19?
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

abc a a a a ac a a a a a

abcde a abcde abcde a abcde e a a a a

abcde abcde abcde abcde a abcde a a a a abcde

abc abc abc abc a abc b a a a a

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

a ac a a a a b a c a

abcde abcde a e a e e ab ad a

abcde abcde acde a a a a ab ad abcde

abc abc a b a b c b bc a
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

ac abc a a a ac a a a a

abcde abcde abcde a a ac ae a ade a

abcde abcde abcde ae acde abcde abe acde ade a

abc abc abc c a abc bc a bc a

39 40 41 42 43 44 45 46 47 48

a a a a a a a a a a

a a ae ae abcde b e de e a

ac acde ade ade abcde ae a a a a

a a c bc abc b b b b a
 Total
49 50 51 52
abc abcde
a a ac a 5

a ae abcde ae 16

acde ade abcde ade 21

abc bc abc bc 19