BERKAS

PERMOHONAN IJIN BELAJAR

NAMA : NUR RAHMA ISMAIL, AMd. TEM

NIP : 19780907 200501 2 015

PANGKAT / GOL. RUANG : PENATA MUDA TK1/IIIb

JABATAN : TEKNISI ELEKTROMEDIS PELAKSANA LANJUTAN

UNIT ORGANISASI : RSUD. H. DAMANHURI BARABAI

MASA KERJA : 11 TAHUN 07 BULAN

PENDIDIKAN TERAKHIR : D3 TEKNIK ELEKTROMEDIK

UNIVERSITAS ISLAM KALIMANTAN MUHAMMAD

PENDIDIKAN YANG DIMINATI :
ARSYAD AL- BANJARI

TAHUN AKADEMIK : 2017/2018

KONTAK PERSON : 082154111627

 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H.DAMANHURI BARABAI
Jl. Murakata No. 04 Telp / Fax (0517) 41287 BARABAI

Kepada
Yth, Bupati Hulu Sungai Tengah
Cq. Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Hulu Sungai Tengah

di Barabai

SURAT PENGANTAR
Nomor : / /RSUD/2017

No. Isi/Jenis surat yang dikirim Banyaknya Keterangan

1. Permohonan ijin belajar untuk Disampaikan dengan

melanjutkan ke jenjang S1 Teknik 1 (satu ) Berkas hormat untuk
Elektro Universitas Islam Kalimantan diketahui dan sebagai
Muhammad Arsyad Al- Banjari bahan selanjutnya
a.n Nur Rahma Ismail, AMd. TEM

Barabai, Juni 2017

Kepala Bagian Tata Usaha RSUD. H. Damanhuri Barabai

H. Bakhri, SE
NIP. 19610412 198303 1 037
 SURAT PERMOHONAN IJIN BELAJAR

Lampiran : 1 (satu) Berkas Barabai, Juni 2017

Perihal : Permohonan Ijin Belajar

Kepada

Yth, Direktur RSUD. H. Damanhuri

Kabupaten Hulu Sungai Tengah

di-
Barabai

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nur Rahma Ismail, AMd. TEM

NIP : 19780907 200501 2 015
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda Tingkat I/ III.B
Jabatan : Teknisi Elektromedis Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : RSUD. H. Damanhuri Barabai

Dengan ini mengajukan permohonan untuk melanjutkan Pendidikan

dengan tujuan meningkatkan kualitas sumber daya aparatur untuk
kedinasan melalui proses Ijin Belajar. Adapun Pendidikan yang akan
diambil adalah sebagai berikut :

Universitas : Universitas Islam Kalimantan Muhammad

Arsyad Al-Banjari
Fakultas : Teknik
Jurusan / Program Studi : Teknik Elektro
SK Akredetasi : B
Ijin Penyelenggaraan : -
Lokasi Pendidikan : Banjarbaru dan Banjarmasin

S
bSebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan :
1. Fotokopi SK Pangkat terakhir dilegalisir;
2. Fotokopi surat keputusan CPNS dilegalisir;
3. Fotokopi surat keputusan PNS dilegalisir;
4. Fotokopi Ijazah dan Transkrip nilai terakhir dilegalisir;
5. Uraian Tugas dari Kepala SKPD/UPTD/Unit Kerja;
6. Fotokopi SKP dalam 2 (dua) tahun terakhir dilegalisir;
 7. Surat keterangan tidak sedang atau dalam proses dan penjatuhan
hukuman disiplin tingkat sedang atau berat dalam 2 (dua) tahun terakhir
dari Kepala SKPD/UPTD/Unit Kerja;
8. Surat keterangan tidak sedang menjalani pemberhentian sementara
sebagai PNS dari Kepala SKPD/UPTD/Unit Kerja;

9. Surat pernyataan bermaterai oleh PNS yang bersangkutan dan diketahui

oleh Kepala SKPD/UPTD/Unit Kerja mengenai kesanggupan mematuhi
ketentuan yang berlaku pada Peraturan Bupati Hulu Sungai Tengah
Nomor : 11 Tahun 2012 menyangkut ketentuan Ijin Belajar;
10. Daftar Riwayat Hidup (sesuai Edaran Kepala BKN Nomor : 13A Tahun
2006 tanggal 27 Maret 2006).

Demikian permohonan ini saya sampaikan, dengan harapan Bapak

berkenan untuk mengabulkannya dan atas perhatian Bapak saya ucapkan
terima kasih.

Hormat Saya,

Nur Rahma Ismail, AMd. TEM

NIP. 19760907 200501 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H.DAMANHURI BARABAI
Jl. Murakata No. 04 Telp / Fax (0517) 41287 BARABAI

Nomor : Barabai, Juni 2017

Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Penyampaian Permohonan
Ijin Belajar
Kepada

Yth, Bupati Hulu Sungai Tengah

Cq. Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Hulu Sungai Tengah

di Barabai

Berkenaan dengan permohonan Ijin Belajar oleh PNS:

Nama / Nip : Nur Rahma Ismail, AMd. TEM
19780907 200501 2 015
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda Tingkat I/ III.B
Jabatan : Teknisi Elektromedis Pelaksana Lanjutan
Untuk melanjutkan Pendidikan ke :
Universitas : Universitas Islam Kalimantan
Muhammad Arsyad Al-Banjari
Fakultas : Tekhnik
Jurusan / Program Studi : Tekhnik Elektro
Lokasi Pendidikan : Banjarbaru dan Banjarmasin
S

Sehubungan permohonan tersebut dan untuk menyikapinya, dengan

berpedoman pada Peraturan Bupati Nomor 11 Tahun 2012 tentang Pedoman
Tugas Belajar, Ijin Belajar, Pencantuman Gelar Akademik, Ujian dan
Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijazah Bagi Pegawai Negeri Sipil Di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Tengah maka dengan ini
kami teruskan permohonan tersebut untuk dapat diproses sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan pula
data pendukung sebagai berikut :
1. Rekomendasi persetujuan dari Kepala SKPD YBS;
2. Fotokopi SK Pangkat terakhir, SK PNS dan SK CPNS dilegalisir;
3. Fotokopi Ijazah dan Transkrip nilai terakhir dilegalisir;
4. Uraian Tugas dari Kepala Kepala SKPD/UPTD/Unit Kerja;
5. Beserta kelengkapan lainnya sebagaimana berkas terlampir.

Demikian disampaikan permohonan ini atas perhatian dan perkenan

Bapak diucapkan terima kasih.
 An. Direktur RSUD. H. Damanhuri Barabai
Kabag Tata Usaha

H. Bakhri, SE
Pembina TK. I
NIP. 19630801 199003 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H.DAMANHURI BARABAI
Jl. Murakata No. 04 Telp / Fax (0517) 41287 BARABAI

REKOMENDASI
Nomor : / / RSUD/ 2017

Guna mendukung peningkatan kualitas sumber daya manusia (Pegawai Negeri

Sipil) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Tengah dan dengan berpedoman
pada Peraturan Bupati Nomor 11 Tahun 2012 tentang Pedoman Tugas Belajar, Ijin
Belajar, Pencantuman Gelar Akademik, Ujian dan Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijazah
Bagi Pegawai Negeri Sipil Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Tengah,
maka dengan ini Direktur RSUD. H. Damanhuri Barabai memberikan rekomendasi
kepada :

Nama : Nur Rahma Ismail, AMd. TEM

NIP : 19780907 200501 2 015
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda Tingkat I / III.B
Jabatan : Teknisi Elektromedik Pelaksana Lanjutan

Untuk dapat melanjutkan Pendidikan melalui proses Ijin Belajar dengan pertimbangan
sebagai berikut :
1. Yang bersangkutan dipandang cakap dan menunjukkan kinerja yang baik terhadap
tugas yang menjadi tanggung jawabnya.
2. Yang bersangkutan bersedia mematuhi ketentuan Ijin Belajar pada Peraturan
Bupati Nomor 11 Tahun 2012.
3. Pendidikan yang akan ditempuh tidak mengganggu tugas kedinasan.
4. Pendidikan yang akan ditempuh mempunyai korelasi dengan uraian tugas dan
atau pendidikan sebelumnya.

Demikian surat rekomendasi ini diberikan untuk dapat menjadi pertimbangan

selanjutnya dengan penuh tanggung jawab.

Barabai, Juni 2017

An. Direktur RSUD. H. Damanhuri Barabai

Kabag Tata Usaha

H. Bakhri, SE
Pembina TK. I
NIP. 19630801 199003 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H.DAMANHURI BARABAI
Jl. Murakata No. 04 Telp / Fax (0517) 41287 BARABAI

KETERANGAN URAIAN TUGAS

Nomor : / /RSUD/2017

Direktur RSUD. H. Damanhuri Barabai , dengan ini menerangkan bahwa yang

namanya disebut sebagai berikut :
Nama : Nur Rahma Ismail, AMd. TEM
NIP : 19780907 200501 2 015
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda Tingkat I/ III. B
Jabatan : Teknisi Elektromedik Pelaksana Lanjutan

Mempunyai tugas dan fungsi Kepala pada Instalasi Pemeliharaan Sarana Dan Prasarana
Rumah sakit (IPSRS) di RSUD. H. Damanhuri Barabai dengan uraian tugas sebagai
berikut :
1) Merencanakan kegiatan penyediaan, pemeliharaan dan perbaikan sarana,
prasarana dan peralatan di rumah sakit
2) Melaksanakan kegiatan teknis dalam pemeliharaan dan perbaikan sarana ,
prasarana dan peralatan rumah sakit
3) Melaksanakan kegiatan pengawasan terhadap pelaksanaan pengadaan,
pemasangan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan prasarana dan
peralatan rumah sakit
4) Menyiapkan dan melaksanakan penelaahan teknis dalam kegiatan
pemeliharaan dan perbaikan sarana, prasarana dan peralatan rumah sakit
yang di laksanakan oleh pihak ke III
5) Menyiapkan dan mengelola data inventaris sarana, prasarana dan peralatan
yang ada di rumah sakit
6) Menyiapkan dan melaksanaan penyedian prasrana kebutuhan rumah sakit
7) Melaksanakan pengawasan dan pengoperasian peralatan rumah sakit
8) Menyiapkan dan melaksanakan kegiatan kalibrasi peralatan di rumah sakit
9) Menyiapkan dan melaksanaan system pelaporan sarana, prasarana dan
peralatan di rumah sakit
10) Menyiapkan dan melakasanakan sistem rujukan dengan instalasi terkait

Demikian surat keterangan uraian tugas ini di berikan untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Barabai, Juni 2017

An. Direktur RSUD. H. Damanhuri Barabai
Kabag Tata Usaha
 H. Bakhri, SE
Pembina TK. I
NIP. 19630801 199003 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H.DAMANHURI BARABAI
Jl. Murakata No. 04 Telp / Fax (0517) 41287 BARABAI

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DALAM PROSES ATAU PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN
TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : / / RSUD/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Bakhri, SE
NIP : 19630801 199003 1 007
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina TK. I / IV. b
Jabatan : Kabag Tata Usaha RSUD. H. Damanhuri Barabai
Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Nur Rahma Ismail, AMd. TEM

NIP : 19780907 200501 2 015
Pangkat / Gol.Ruang : Penata muda Tingkat I/ III.B
Jabatan : Teknisi Elektromedik Pelaksana Lanjutan
Tidak sedang dalam proses penjatuhan hukuman disiplin dan dalam 2 (dua) tahun terakhir
tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dengan
penuh tanggung jawab.

Barabai, Juni 2017

An. Direktur RSUD. H. Damanhuri Barabai

Kabag Tata Usaha

H. Bakhri, SE
Pembina TK. I
NIP. 19630801 199003 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H.DAMANHURI BARABAI
Jl. Murakata No. 04 Telp / Fax (0517) 41287 BARABAI

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PEMBERHENTIAN SEMENTARA SEBAGAI PNS
Nomor : / / RSUD/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Bakhri, SE
NIP : 19630801 199003 1 007
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina TK. I / IV. b
Jabatan : Kabag Tata Usaha RSUD. H. Damanhuri Barabai
Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Nur Rahma Ismail, AMd. TEM

NIP : 19780907 200501 2 015
Pangkat / Gol.Ruang : Penata muda Tingkat I/ III.B
Jabatan : Teknisi Elektromedik Pelaksana Lanjutan
Tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

dengan penuh tanggung jawab.

Barabai, Juni 2017

An. Direktur RSUD. H. Damanhuri Barabai

Kabag Tata Usaha

H. Bakhri, SE
Pembina TK. I
NIP. 19630801 199003 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H.DAMANHURI BARABAI
Jl. Murakata No. 04 Telp / Fax (0517) 41287 BARABAI

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nur Rahma Ismail, AMd. TEM

NIP : 19780907 200501 2 015
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda Tingkat I/ III. B
Jabatan : Pelaksana Elektromedik Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : RSUD. H. Damanhuri Barabai
: Universitas Islam Kalimantan Muhammad Arsyad
Ijin Belajar Pada
Al- Banjari (UNISKA)
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Saya akan mematuhi sepenuhnya terhadap ketentuan yang berlaku pada

Peraturan Bupati Hulu Sungai Tengah Nomor : 11 Tahun 2012 yang ditetapkan
oleh Bupati Hulu Sungai Tengah menyangkut ketentuan Ijin Belajar Pegawai
Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Tengah.
2. Saya senantiasa akan belajar dengan baik serta menyelesaikan Pendidikan tepat
pada waktunya sesuai ketentuan.
3. Saya tidak akan menuntut penyesuaian Ijazah dan atau pencantuman gelar
kecuali formasi memungkinkan.
4. Apabila formasi memungkinkan, dan jika dipandang perlu saya bersedia
mengikuti test untuk Penyesuaikan Ijazah dan atau Pencantuman Gelar.
5. Pendidikan yang saya tempuh tidak mengganggu kelancaran tugas kedinasan.
6. Saya bersedia menanggung segala biaya yang dikeluarkan selama menjalani
pendidikan dan tidak akan menuntut tambahan biaya dari Pemerintah
Kabupaten Hulu Sungai Tengah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat atas kemauan sendiri tanpa adanya
paksaan dari pihak lain, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Barabai, Juni 2017

Mengetahui,
 An. Direktur RSUD. H. Damanhuri Barabai Hormat Saya,
Kabag. Tata Usaha

H. Bakhri, SE NUR RAHMA ISMAIL, AMd. TEM

NIP. 19630801 199003 1 0087 NIP. 19780907 200501 2 015

PEDOMAN PERMOHONAN IJIN BELAJAR

1. Permohonan Ijin Belajar diajukan sebelum mengikuti seleksi ujian masuk dan atau
mendaftar ke Lembaga Pendidikan yang diajukan oleh PNS melalui pengantar SKPD
yang bersangkutan kepada Bupati melalui Kepala BKD. Adapun kelengkapan
administrasi Ijin Belajar sebagai berikut :
a. Surat permohonan Ijin Belajar dari PNS;
b. Surat penyampaian permohonan Ijin Belajar dari Kepala SKPD;
c. Surat rekomendasi dari Kepala SKPD;
d. Fotokopi surat keputusan pangkat terakhir dilegalisir;
e. Fotokopi surat keputusan CPNS dilegalisir;
f. Fotokopi surat keputusan PNS dilegalisir;
g. Fotokopi Ijazah dan Transkrip nilai terakhir dilegalisir;
h. Uraian Tugas dari Kepala SKPD;
i. Fotokopi DP-3 dalam 2 (dua) tahun terakhir dilegalisir;
j. Surat keterangan tidak sedang atau dalam proses dan penjatuhan hukuman
disiplin tingkat sedang atau berat dalam 2 (dua) tahun terakhir dari Kepala
SKPD/UPTD/Unit Kerja;
k. Surat keterangan tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai
PNS dari Kepala Kepala SKPD/UPTD/Unit Kerja;
l. Surat pernyataan bermaterai oleh PNS yang bersangkutan dan diketahui oleh
Kepala SKPD/UPTD/Unit Kerja mengenai kesanggupan mematuhi ketentuan
yang berlaku pada Peraturan Bupati Hulu Sungai Tengah Nomor : 11 Tahun 2012
menyangkut ketentuan Ijin Belajar;
m. Daftar Riwayat Hidup (sesuai Edaran Kepala BKN Nomor : 13A Tahun 2006
tanggal 27 Maret 2006);
n. Surat Keterangan Penyelenggara/Akreditasi/Domisili dari Lembaga Pendidikan
dan Surat Keterangan perkuliahan tidak kelas jauh.
2. Setelah mendapatkan Ijin Prinsip dan melaksanakan tahapan seleksi dan atau
pendaftaran, yang bersangkutan melaporkan hasil dari Lembaga Pendidikan kepada
Kepala BKD untuk ditindaklanjuti pengajuan Ijin Belajarnya. Adapun kelengkapan
administrasi Ijin Belajar selanjutnya sebagai berikut :
a. Ijin Prinsip dari BKD;
 b. Surat keterangan lulus seleksi ujian masuk dan atau diterima di Lembaga
Pendidikan dari Pimpinan Lembaga Pendidikan dengan melampirkan Kartu
Tanda Mahasiswa.

3. Semua berkas kelengkapan persyaratan administrasi surat keputusan Ijin Belajar

tersebut di jilid rangkap 1 (satu) dengan sampul berlobang dan berwarna kuning untuk
SLTA, warna hijau untuk D.II / D.III, warna biru untuk D.IV / S.1, warna merah untuk
S.2 dan warna putih untuk S.3.
4. Setelah selesai menempuh Pendidikan dan memperoleh Ijazah, PNS bersangkutan
membuat laporan selesai Pendidikan kepada Bupati melalui Kepala BKD. Adapun
kelengkapan laporan selesai pendidikan sebagai berikut :
a. Surat laporan selesai pendidikan;
b. Ijin Prinsip;
c. Ijin Belajar;
d. Fotokopi Ijazah dan Transkrip nilai dilegalisir;
e. Surat pernyataan dari Lembaga Pendidikan tentang keabsahan Ijazah yang
diperoleh oleh PNS bersangkutan.