ARTIGO ORIGINAL

A prtica da enfermeira em auditoria em sade*

NURSES PRACTICE IN HEALTH AUDIT

LA PRCTICA DE LA ENFERMERA EN AUDITORA DE SALUD

Karina Arajo Pinto1, Cristina Maria Meira de Melo2

RESUMO O objetivo da investigao foi conhecer a prtica da enfermeira em auditoria em sade. A concepo de anlise adotada foi a da hermenutica-dialtica, e foi desenvolvida em trs lcus: a auditoria interna de uma organizao hospitalar; a auditoria externa de um comprador privado de servios de sade, e o sistema de auditoria do mbito estadual do Sistema nico de Sade (SUS), na Bahia. Foram entrevistadas nove enfermeiras auditoras. Na auditoria do SUS, as enfermeiras expressaram satisfao no exerccio desta prtica e valorizao de seu papel profissional. Na auditoria privada - interna e externa s organizaes de sade - as aes das enfermeiras se direcionam para atender aos interesses de seus contratantes, e pouco se relacionam com a assistncia prestada pela equipe de enfermagem e com as necessidades dos usurios dos servios. DESCRITORES Enfermeiras. Enfermagem. Auditoria de enfermagem. Prtica profissional.

ABSTRACT The objective of this investigation was to identify nurses' practice in heath audit. The hermeneutic-dialectic method was used for the analysis. The study was performed in three loci: the internal audit service of a hospital; the external audit service of a private health service buyer, and the state audit service of the public health system (SUS, acronym in Portuguese for Sistema nico de Sade - Unique Health System), in Bahia. Nine audit nurses were interviewed. In the SUS audit, the nurses report being fulfilled with their practice and with the valorization of their professional role. In the private audit - both inside and outside of health organizations - the nurses' activities are focused on meeting the interests of their contractors, and do not get much involved with the care delivered by the nursing team and with the needs of service users. KEY WORDS Nurses. Nursing. Nursing audit. Professional practice.

RESUMEN El objetivo de la investigacin es conocer la prctica de la enfermera en la auditora de salud. La concepcin de anlisis adoptada fue la de la hermenutica-dialctica, y se desarroll en tres locales: la auditora interna de una organizacin hospitalaria, la auditora externa de un comprador privado de servicios de salud y el sistema de auditora del mbito estatal del Sistema nico de Salud (SUS) en Baha, Brasil. Fueron entrevistadas nueve enfermeras auditoras. En la auditora del SUS, las enfermeras expresaron satisfaccin en el ejercicio de esta prctica y en la valorizacin de su papel profesional. En la auditora privada - interna y externa a las organizaciones de salud - las acciones de las enfermeras estn dirigidas a atender los intereses de sus contratantes, y poco se relacionan con la asistencia prestada por el equipo de enfermera y con las necesidades de los usuarios de los servicios. DESCRIPTORES Enfermeras. Enfermera. Auditoria de enfermera. Prctica profesional.

* Extrado da dissertao A Prtica da Enfermeira em Auditoria em Sade, Escola de Enfermagem da Universidade Federal da Bahia, 2005. 1 Enfermeira. Mestre em Enfermagem . Professora Assistente da Escola de Enfermagem da Universidade Federal da Bahia. Doutoranda em Epdemiologia pelo Instituto de Sade Coletiva/UFBA. Coordenadora de Exames Clnicos do Centro de Investigao Bahia do Estudo Longitudinal de Sade do Adulto (ELSA-BRASIL) ISC/ UFBA. karinapinto@ufba.br 2 Enfermeira. Doutora em Sade Pblica pela Universidade de So Paulo. Professora Adjunta da Escola de Enfermagem da Universidade Federal da Bahia. Salvador, BA, Brasil. cmmelo@uol.com.br Portugus / Ingls
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Recebido: 22/08/2008 Aprovado: 24/09/2009

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INTRODUO A auditoria uma prtica originria da contabilidade, surgida entre os sculos XV e XVI na Itlia, a partir de prticas de escriturao mercantil. O desenvolvimento da auditoria contbil foi impulsionado pelo modo de produo capitalista, que a utilizou como ferramenta de controle financeiro, por contabilizar os gastos e os ganhos de um negcio(1). Para autores desta rea, a auditoria consiste em uma tcnica contbil do sistemtico exame dos registros, que visa apresentar concluses, crticas e opinies sobre as situaes patrimoniais e aquelas dos resultados, quer formados, quer em processo de formao(2). Isto amplia a compreenso da ao do auditor para alm da mera verificao dos fatos, introduzindo a noo do encaminhamento crtico dos resultados apurados.

das por enfermeiras na prtica assistencial e o conhecimento necessrio para o trabalho no campo da auditoria. Isto porque o profissional que atua na maior parte dos procedimentos relacionados assistncia prestada ao usurio(b), desde o atendimento direto, at as atividades administrativas e gerenciais, a enfermeira, o que lhe confere alguma competncia tcnica-administrativa para lidar com o processo de produo da conta hospitalar. O conhecimento sobre a prtica das enfermeiras auditoras, ainda incipiente no Brasil, poder contribuir para a otimizao dos recursos fsicos e materiais disponveis nos servios de sade e para desenvolver as pessoas, melhorando, alm do planejamento e a execuo tcnica do trabalho, a relao custo-benefcio para o paciente, o hospital e o comprador de servios de sade. A auditoria, se entendida como um processo educativo, fornece subsdios para a implantao e gerenciamento de uma assistncia de qualidade.

Na rea da sade a auditoria foi introduzida no incio Tambm relevante conhecer esta prtica porque esta do sculo XX, como ferramenta de verificao da qualidarea de atuao permeada por certa mistificao do seu de da assistncia, atravs da anlise de registros em pronturios(3). Atualmente, a auditoria adotada como ferra- fazer. Empiricamente, se observa que a prtica desenvolvida por enfermeiras auditoras vista pelas menta de controle e regulao da utilizao demais enfermeiras como um fazer mais aude servios de sade e, especialmente na rea ...a auditoria adotada tnomo do que as atividades tradicionalmenprivada, tem dirigido o seu foco para o concomo ferramenta de te atribudas a essas profissionais. Alm distrole dos custos da assistncia prestada. controle e regulao so, a auditoria em sade tem atrado o interesse de jovens e inexperientes enfermeiras, As primeiras publicaes sobre auditoria da utilizao de que parecem atribuir certo glamour a esta em enfermagem so da dcada de cinquenta, quando uma enfermeira e professora da servios de sade e, prtica, ao considerarem as auditoras um gruWayne State University de Detroit desenvol- especialmente na rea po especializado de enfermeiras que analisa veu uma ferramenta de auditoria, o Phaneufs privada, tem dirigido o as aes da equipe assistencial, imprimindo um poder agregado a este fazer. Ressaltamos Nursing Audit(4). O modelo de auditoria de seu foco para o enfermagem desenvolvido por Phaneuf era controle dos custos da que na ocasio de realizao deste estudo, aplicado de forma retrospectiva aos registros assistncia prestada. no foram encontradas pesquisas com a abordagem desta temtica que possibilitassem a dos pronturios, possibilitando que as enfercomparao dos achados. meiras avaliassem a qualidade do cuidado de enfermagem atravs da obteno e anlise de dados quantitativos sobre a assistncia prestada. OBJETIVOS No Brasil, a auditoria mdica e de enfermagem surgiu de modo incipiente na dcada de setenta. Desde ento, tem-se ampliado a prtica da auditoria em sade, com uma progressiva absoro da mo-de-obra de enfermeiras(a) . Em 2001 as atividades desenvolvidas pela enfermeira auditora foram aprovadas pelo Conselho Federal de Enfermagem atravs da Resoluo n. 266/01(5). Atualmente, na rea privada onde se observa um nmero maior de enfermeiras auditoras, cujo conhecimento e experincia profissional so particularmente utilizados para a racionalizao dos custos envolvidos na prtica assistencial, atuando em instituies hospitalares ou em operadoras de planos de sade(6). A significativa presena da enfermeira entre os profissionais que atuam nos servios de auditoria em sade denota a relao que existe entre as responsabilidades assumiOptamos por adotar em todo o texto a enfermeira, dessa forma, no feminino, tendo em vista a maior representatividade desse gnero na enfermagem.
(a)

Este artigo apresenta os resultados de uma dissertao de mestrado, que teve como objetivo geral conhecer a prtica da enfermeira em um sistema pblico de auditoria de sade e em dois servios privados de auditoria em sade. Os objetivos especficos foram: caracterizar o sistema e os servios de auditoria selecionados e discutir as caractersticas, modos, condicionantes e finalidades desta prtica. MTODO Com uma abordagem qualitativa num estudo de casos mltiplos, foram estudadas as prticas das enfermeiras que atuam em uma organizao hospitalar privada com servio
(b)

Usamos este termo para referncia queles que so sujeitos das prticas dos profissionais de sade por considerarmos que se adequa tanto em servios pblicos e privados de auditoria em sade.

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interno de auditoria; uma empresa de auditoria representante do comprador privado de servios de sade (planos e seguro sade) e o Servio de Auditoria da Secretaria da Sade do Estado da Bahia (SESAB). Estes lcus foram os escolhidos por serem percebidos como espaos consolidados da prtica da auditoria por enfermeiras. O estudo de casos mltiplos tem grande valor para o objeto desta pesquisa, por fornecer conhecimento aprofundado das trs realidades delimitadas, sem a necessidade de perseguir objetivos de natureza comparativa entre as mesmas(7). Foram realizadas nove entrevistas semi-estruturadas, sendo trs entrevistas em cada lcus, com questes relativas experincia profissional das informantes e como elas se inseriram na rea de auditoria. Tambm questionamos as informantes os propsitos do seu trabalho e o que norteia a sua prtica e solicitamos a descrio de um dia tpico de trabalho. Alm das entrevistas, tambm foram analisados documentos que direcionam a prtica da enfermeira nos espaos selecionados. No estudo foram respeitados e utilizados como critrios ticos o que estabelece o Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem e a Resoluo 196/96 e 251/97 do Conselho Nacional de Sade. O projeto de pesquisa foi apresentado ao Comit de tica em Pesquisa e obteve aprovao para sua execuo atravs do parecer n 008-2004. A partir do objeto em estudo, utilizamos como concepo terico-metodolgica a hermenutica-dialtica(8). A abordagem hermenutica busca enfaticamente a compreenso dos textos de forma ampla, considerando os fatos histricos, a cotidianidade e a realidade na qual ocorrem. Permite compreender a realidade expressada em um texto, tomando como parmetro de anlise o mundo da cotidianidade onde o discurso produzido, sem a adoo de regras e normas fixas para a anlise da linguagem. A abordagem dialtica refora a necessidade de uma atitude crtica na anlise, atravs da adoo de uma viso dinmica da realidade social onde se insere o trabalho da enfermeira, focalizando as contradies, os conflitos e as transformaes que nele ocorrem(8). ANLISE DOS DADOS A anlise foi realizada a partir da interpretao do contedo das entrevistas, de onde foram extrados os temas que emergiram atravs de linguagem explcita e simblica sobre o sentido que as enfermeiras auditoras do sua prtica. Utilizamos a anlise do discurso baseada na linguagem em uso, a fim de interpretarmos os sentidos produzidos no cotidiano(9). A prtica foi interpretada no s atravs das falas das enfermeiras, mas tambm do conhecimento tcito expressado por elas, compreendido como aquele que se expressa tambm sem o uso da linguagem, porque esta no suficiente para express-lo(10).

Os temas foram identificados e agrupados em quatro categorias: propsitos, caractersticas, modos e condicionantes da prtica da enfermeira auditora. Alm dessas categorias tambm foi possvel perceber os sentimentos expressados pelas entrevistadas sobre a sua prtica. Procedemos anlise da relao entre os achados das entrevistas e os contedos dos documentos que orientam sobre as atividades da enfermeira na prtica da auditoria em cada lcus, verificando a correlao entre suas informaes. ESTUDO DE CASO 1 O estudo foi realizado em um hospital geral privado, com corpo clnico aberto e cerca de duzentos leitos para internao. O servio de auditoria interna parte do setor de anlise de contas, que est subordinado diretoria financeira. composto por seis funcionrios administrativos e trs enfermeiras auditoras, sendo que uma delas responsvel pela coordenao do setor. As enfermeiras trabalham em horrio administrativo, cumprindo uma carga horria de quarenta e quatro horas semanais. As trs enfermeiras possuam experincia assistencial em especialidades diversas, e por um perodo mnimo de oito anos, antes de ingressarem na auditoria interna por convite do hospital. As responsabilidades da enfermeira auditora interna neste hospital esto determinadas em um documento composto por quinze itens, que atribui a estas profissionais aes de conferncia dos registros em pronturios e dos itens cobrados nas contas dos usurios; a correo das distores detectadas; a anlise da composio do pronturio e a manuteno de um processo educativo que oriente os profissionais da equipe de sade quanto s cobranas e equipamentos reembolsveis. As atividades evidenciam que o direcionamento das aes da enfermeira auditora para o controle sobre as cobranas hospitalares. Identificamos uma preocupao na prtica da auditagem em evitar desperdcios, reduzir custos e garantir que todos os procedimentos e equipamentos utilizados sejam efetivamente cobrados. Portanto, as enfermeiras auditoras internas desempenham um papel controlador e mantenedor dos interesses econmico-financeiros da empresa, o que revela que o propsito da sua prtica corrigir as contas hospitalares. A principal atividade desenvolvida pelas enfermeiras auditoras internas a anlise de contas hospitalares, numa prtica caracterizada pela rotina e repetio de tarefas. Emerge nos discursos que as aes so prioritariamente contbeis e com grande volume de atividades de conferncia de contas. O trabalho executado, segundo esta dinmica, tende a tornar-se muito cansativo e desgastante, dado que o conhecimento tcnico, a capacidade profissional e o pensamento crtico destas enfermeiras so subutilizados na execuo de aes operacionais e repetitivas e visando o controle de custos. Nos discursos, as enfermeiras tentam negar a finalidade do controle financeiro de sua prtica, buscando demonstrar

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que esse um objetivo secundrio e que a preocupao com a qualidade do atendimento a prioridade da auditoria. No entanto, esse parece ser um ideal sustentado por algumas das entrevistadas, pois ao descreverem o dia-a-dia de sua prtica, fica evidente que suas aes no se dirigem para esse fim. Admitir que sua prtica voltada para o controle financeiro pode ser desconfortvel para profissionais que tm a sua formao voltada para o cuidar e uma prtica que carrega, historicamente, a marca do servir. O contato com a equipe assistencial feito a partir da deteco de erros. As enfermeiras auditoras internas do nfase importncia desta atividade fiscalizadora e classificam essa ao como uma educao continuada em auditoria. A identificao e notificao de erros da equipe assistencial tm como objetivo principal garantir a cobrana de todos os itens reembolsveis e sinalizar o uso adequado dos materiais, evitando desperdcios. Assim, estas so aes voltadas para o controle financeiro da organizao e, no necessariamente, para a atualizao e qualificao das aes dos profissionais, a fim de melhorar o seu desempenho e assegurar a qualidade em sua prtica assistencial. Registramos no discurso das enfermeiras auditoras apenas a utilizao de modelos de anlise que tm como foco os quantitativos cobrados. No identificamos na prtica das auditoras a busca por registros de queixas do usurio, aes no realizadas pela enfermagem ou por quaisquer dados relacionados exclusivamente com a qualidade da assistncia de enfermagem. Esta ausncia se torna mais significativa do que os prprios enunciados e ratifica a priorizao das atividades contbeis, para fins de controle financeiro, na prtica da enfermeira auditora neste lcus. O principal condicionante nesta prtica a presso exercida pela diretoria financeira do hospital sobre o trabalho das enfermeiras auditoras. Para as entrevistadas suas atividades possuem forte relao com as metas financeiras da organizao qual pertencem. Revelam que quase todos os meses a diretoria financeira determina que o servio de auditoria produza uma quantidade maior de contas hospitalares auditadas, at alcanar uma determinada cota ou meta de faturamento estabelecida (valores em reais). Consideramos que isso revela que o propsito desta prtica atender aos interesses financeiros da empresa, o que se ope aos frgeis argumentos das enfermeiras de que este servio preocupa-se, prioritariamente, com a qualidade da assistncia de enfermagem e, depois, com o aspecto financeiro da prestao de servios. A anlise desta prtica demonstra que o potencial das profissionais em contribuir com a qualidade do atendimento aos usurios tem sido pouco explorado. A organizao hospitalar estudada direciona as aes das enfermeiras auditoras essencialmente para os interesses econmicos, visando a obteno de lucro por parte da organizao. claramente desestimulada a execuo de aes que no tenham relao com o controle dos custos. Entendemos que, se as competncias das enfermeiras auditoras internas fossem exploradas a ponto de estabele-

cer uma relao sistemtica com a qualidade do cuidado de enfermagem neste hospital, haveria um maior ganho qualitativo por parte da organizao e dos profissionais de enfermagem quanto ao desenvolvimento do trabalho e, certamente, por parte dos usurios dos servios desta organizao. ESTUDO DE CASO 2 A empresa de auditoria externa estudada tem sede nica em Salvador, Bahia, com cinco anos de atuao no mercado dos compradores privados de servios de sade. Tambm presta servios de auditoria, consultoria e treinamento a diversas operadoras de planos de sade. O seu quadro funcional composto por quarenta profissionais, dentre eles, mdicos, enfermeiras e administrador, alm de pessoal de apoio e estagirios de grau escolar mdio. A maioria destes profissionais possui contrato de trabalho atravs de uma cooperativa de sade e desenvolve atividades de auditoria nos hospitais da rede credenciada aos planos de sade que esta empresa representa. As enfermeiras auditoras tm uma jornada de vinte horas semanais. Na empresa no foram encontrados documentos formais que determinem as atividades de cada profissional. Identifica-se uma diviso tcnica do trabalho, com os profissionais mdicos assumindo as visitas aos usurios internados, e as enfermeiras so responsveis pela anlise contbil, atravs da conferncia dos registros nos pronturios e das cobranas nas contas hospitalares. As entrevistadas demonstram que o propsito de sua prtica exercer um papel fiscalizador sobre as cobranas realizadas pelos prestadores de servios de sade, a fim de identificar excessos e reduzir os valores finais a serem pagos. Os discursos das enfermeiras revelam as dificuldades que elas tm em expressar objetivamente esta finalidade de sua prtica, mas quando o fazem tentam justificar a importncia da anlise contbil-financeira, dado que so altos os custos dos servios de sade. Na descrio das atividades das enfermeiras no encontramos qualquer elemento que indicasse uma preocupao com as necessidades especficas dos usurios. Essa ausncia relevante e refora a interpretao de que o foco desta prtica a anlise de contas, desenvolvida para garantir o cumprimento dos acordos e contratos estabelecidos entre hospitais e operadoras de planos de sade. Assim, o esperado pela empresa 0que a equipe de auditores (mdicos e enfermeiras) contribua com a reduo dos custos com o atendimento aos usurios dos servios de sade. A prtica da enfermeira na auditoria externa pode ser caracterizada como um trabalho mecnico e rotineiro, j que a principal atividade a anlise de contas hospitalares e registros nos pronturios. Uma das entrevistadas afirmou que:
Tem que ter cuidado seno esquece um pouquinho mesmo que enfermeira. porque fica parecendo que um mero cobrador de conta (E1).

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Esta ao rotineira parece no permitir a expresso da capacidade criativa das enfermeiras auditoras, dado que consiste num processo esttico de checagem de informaes, utilizando o pronturio e a conta hospitalar. Foi revelado tambm pelas enfermeiras auditoras externas que elas no tm contato com a equipe assistencial e, quando isso ocorre, em funo da necessidade de esclarecer dvidas sobre materiais e/ou taxas que esto sendo cobrados. As enfermeiras afirmam que o aprendizado das atividades de auditoria externa ocorre no exerccio da prtica, dado que no existe treinamento introdutrio ou continuado. A inexistncia de diretrizes formais para a execuo do trabalho induz a profissional a se inserir nesta prtica segundo o seu prprio discernimento.

turios, no controle do desperdcio de materiais etc. Entretanto, reconhecem que esperado como resultado da sua prtica a reduo de valores apresentados nas contas, e que, portanto, este o foco da sua atividade. Esta situao parece incomodar as entrevistadas dado que, muitas vezes discursam sobre o que parece ser para elas a prtica ideal da auditoria, ou seja, uma prtica que enfatizaria a devoluo de informaes para a equipe assistencial, com o objetivo de aperfeioar o cuidado prestado. Conclumos que a prtica da enfermeira na auditoria externa do comprador privado de servios de sade evidencia a influncia e predominncia dos interesses da empresa no controle de custos e na obteno de lucro. Esta prtica no guarda relao com a qualidade da ateno prestada ou com a satisfao das necessidades de sade do usurio.

Identificamos tambm a relao de poder que se estabelece entre enfermeiras da auditoria externa, que repreESTUDO DE CASO 3 sentam as fontes pagadoras dos servios de sade prestados, e as enfermeiras auditoras internas, representantes dos O terceiro estudo de caso tem como lcus o Sistema de prestadores destes servios. Como cada enfermeira assume os interesses financeiros de seu contratante, a disputa Auditoria da SESAB, que faz parte do Sistema Nacional de Auditoria (SNA), rgo responsvel por realique ocorre , como definido por uma delas zar a avaliao tcnico-cientfica, contbil, fiuma luta de tits, onde so assumidas posnanceira e patrimonial do Sistema nico de turas identificadas como autoritrias e vaido...a prtica da sas, alimentando um clima de permanente enfermeira na auditoria Sade (SUS). A auditoria da SESAB o primeiro componente estadual de auditoria institudesconfiana, onde as necessidades do usuexterna do comprador do oficialmente no pas, em 1998. O Estado rio nunca so referidas. privado de servios de da Bahia foi pioneiro em criar o cargo de audiO trabalho das enfermeiras na auditoria tor em sade pblica, preenchido atravs de sade evidencia a externa condicionado pelos acordos conconcurso pblico. As aes so implementainfluncia e tratuais entre o convnio de sade e o hosdas atravs da Diretoria de Auditoria, que predominncia dos pital credenciado. Isto identificado como coordenada por um profissional mdico e um limite importante autonomia de suas interesses da empresa composta por mdicos, odontlogos, contaaes e um obstculo ao desenvolvimento no controle de custos e dores e enfermeiras. de uma prtica voltada para a qualidade da na obteno de lucro. O conceito de auditoria compreendido assistncia. Isto porque existem situaes em como um conjunto de aes independentes que o previsto no contrato, se seguido, pode diminuir ou prejudicar a qualidade do atendimento aos que consiste no exame de atividades e componentes do SUS. usurios e, no entanto, elas so orientadas a sempre se- O objetivo da auditoria a verificao da adequao do SUS, seus componentes e atividades, frente ao planejamento e s guir o contrato. normas vigentes. O resultado esperado a indicao das meAs auditoras tambm expressam um sentimento de in- didas administrativas e das penalidades cabveis, visando a satisfao quanto s condies de trabalho em que desen- garantia dos princpios do SUS(11). Para tanto, o trabalho de volvem sua prtica. A relao de trabalho entre as enfer- auditoria da SESAB est baseado em trs modelos: Auditomeiras e a empresa contratante se d atravs de uma coo- ria de servios de sade; apurao de denncias e auditoria perativa que terceiriza a mo-de-obra dos seus pretensos de gesto dos sistemas municipais de sade. associados. Tal fato impede a garantia de direitos trabalhisAs enfermeiras auditoras entrevistadas iniciaram a prtas elementares como dcimo terceiro salrio, frias etc. tica nesta rea h cerca de cinco anos, aps aprovao em Consideram tambm que esta situao as coloca em posiconcurso pblico. Todas tinham experincia assistencial em o de insegurana, j que podem ser dispensadas a qualsade pblica e algumas ocuparam cargos de superviso e quer momento. Por outro lado, interpretamos que esta gerncia em unidades pblicas de sade. condio imposta pelo contrato informal de trabalho, alm de favorecer a rotatividade do quadro de enfermeiras da Quanto sua prtica, afirmam que trabalham com o empresa, contribui para que esta no invista na qualifica- objetivo de verificar a eficcia e a eficincia de servios e a o permanente das suas auditoras. gesto dos recursos do sistema pblico de sade no mbito do Estado da Bahia. As enfermeiras identificam que com o exerccio da auEntendemos que a prtica exercida na auditoria do SUS ditoria h a possibilidade de produzir melhoria na qualidade da assistncia de enfermagem, nos registros nos pron- aproxima-se mais das caractersticas de controle do que da
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deteco de erros e fraudes. Tambm consideramos que o ato de verificar a aplicao de recursos contribui para o melhor planejamento das aes em sade pblica e para a progressiva melhoria da qualidade destes servios. As entrevistadas confirmam que esta prtica consiste numa auditoria em sade pblica, que no especfica da enfermeira. Isto significa que as enfermeiras realizam todas as atividades, desde que respeitados os limites tcnico-jurdicos do seu exerccio profissional. Informam, entretanto, que na distribuio das tarefas, so escolhidos os profissionais da equipe que detm conhecimento ou afinidade com a rea ou unidade a ser auditada. Dada a complexidade das aes que desenvolvem necessrio que as atividades de auditoria sejam assumidas por uma equipe multiprofissional. As enfermeiras revelam que o seu trabalho dinmico e diversificado e que atuam nos trs tipos de auditoria desenvolvidos. Na auditoria de gesto de sistemas municipais de sade desenvolvem a anlise da gesto em sade, da ateno bsica aos procedimentos de alta complexidade. Consideram que esta a atividade mais complexa e que requer um maior tempo de execuo. Na auditoria para apurao de denncias, as enfermeiras analisam documentos e colhem os depoimentos do denunciante e do denunciado para que possam chegar a uma concluso de procedncia ou no do caso. Na auditoria de servios de sade verificam as unidades prestadoras de servios, sejam elas unidades pblicas, filantrpicas ou privadas conveniadas com o SUS. A anlise direcionada verificao do cumprimento das normas inerentes organizao e o funcionamento destes servios. Destacamos o fato de que as entrevistadas discursaram com segurana e familiaridade sobre os trs tipos de auditoria, expressando que a multiplicidade de aes e objetos de anlise indica um trabalho dinmico e motivador. Observamos na fala de uma das enfermeiras que outro fator que favorece esta dinmica a constante reviso ou criao de novas normas no SUS, com as quais elas devem estar sempre atualizadas. As aes de auditoria so executadas em duas fases: a analtica e a operativa. Na auditoria analtica, feito o levantamento documental a respeito do objeto da anlise. So examinados relatrios de auditorias anteriores e de produo, protocolos e os impressos onde possam ser levantadas as informaes necessrias. Na auditoria operativa as informaes so verificadas in loco, com visitas s instalaes fsicas, anlise direta de registros, checagem de equipamentos e outros. Nesta prtica as enfermeiras possuem liberdade para elaborar o seu plano de trabalho, respeitando o tipo de auditoria a ser realizada e o prazo estabelecido para a apresentao do seu resultado. Consideramos que este um aspecto da organizao do trabalho que favorece o melhor planejamento das aes e implica na qualidade dos resultados. Existe uma discusso prvia do relatrio com o grupo de audito-

res, quando estabelecido um consenso sobre as percepes, opinies e os encaminhamentos que sero sugeridos para que o parecer final seja a expresso do comum acordo entre eles. Essa nos parece uma evidncia significativa de que a prtica das enfermeiras na auditoria do SUS exercida em conjunto com outros profissionais. Na auditoria do SUS o contato com o usurio freqente. Ressaltamos a importncia desta conduta em tomar a opinio do usurio como referncia, valorizando a sua percepo e permitindo o cruzamento dos dados obtidos com as outras fontes de informao. Desta forma, o processo de anlise da auditoria feito com base no somente no cumprimento das leis e regras estabelecidas no SUS, mas tambm com a viso de quem utiliza estes servios. importante destacar que foi espontnea, em vrios momentos das entrevistas, a expresso de satisfao das enfermeiras com o seu trabalho. Chamou a ateno o fato de no ter sido apontado por elas qualquer aspecto desta prtica que considerem negativo, nem mesmo quanto aos limites normativos de sua ao. Os aspectos analisados permitem-nos considerar que a auditoria realizada por enfermeiras est direcionada para a melhoria da qualidade dos servios de sade que atendem aos usurios do SUS na Bahia. O papel desempenhado por estas enfermeiras parece ser positivo para elas e para o reconhecimento e valorizao da presena da enfermeira na equipe multiprofissional de auditoria. DISCUSSO DOS RESULTADOS Da anlise da prtica da enfermeira em auditoria em sade identificamos que na auditoria do SUS estadual as enfermeiras so profissionais que se destacam e so muito valorizadas dentro da equipe de trabalho. Isso se contrape ao discurso das enfermeiras auditoras internas e externas da rea privada, que expressam uma rotina de trabalho caracterizada como mecnica e repetitiva. Os propsitos, modos, caractersticas e condicionantes identificados sobre a prtica nestes servios tornam evidente que as enfermeiras auditoras so tratadas pelas organizaes onde atuam como agentes operacionais, com autonomia limitada, e cujas aes esto determinadas pela preocupao prioritria com o controle dos custos. Este foco no controle financeiro contribui para que elas revelem um sentimento de insatisfao com sua prtica, dado que se distancia da preocupao com as pessoas que recebem o cuidado. Fica claro o desconforto por parte das enfermeiras da auditoria interna e externa com o real objetivo de sua prtica, que emerge dialeticamente de seus discursos. No foi possvel inferir se tal incmodo apenas factual ou significa uma possibilidade de interveno destas profissionais para mudar sua prtica. As enfermeiras expressam um modelo ideal de prtica na auditoria, associado diretamente com a qualidade da

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assistncia de enfermagem. No entanto, representativa a ausncia de referncias aos usurios na descrio e anlise da prtica pelas auditoras internas da organizao hospitalar e do comprador de servios de sade. No entanto so frequentes as citaes sobre contas hospitalares, materiais utilizados, medicamentos, quantidades etc. Interpretamos que esta ausncia de referncia sobre o usurio no discurso das enfermeiras uma indicao do foco secundrio que este ocupa na prtica em auditoria e nos propsitos desta atividade, condicionada no controle de custos. Por fim, pouco consistente nos discursos, indicaes de que o trabalho que executam possa repercutir positivamente na qualidade da ateno que prestada aos usurios. Identificamos tambm vrios fatores que contribuem para que o mercado privado de auditoria em sade absorva com interesse as enfermeiras em seus servios. Dentro da rea da sade, as enfermeiras so profissionais que possuem uma maior viso administrativa, dado que so responsveis pelo gerenciamento da assistncia prestada aos usurios. Alm disso, detm conhecimento sobre o uso de medicamentos e materiais, que so de grande valor para o foco que predomina na auditoria privada em sade, ou seja, o controle de custos. Tambm so profissionais que constituem uma mo-de-obra pouco exigente ou pouco reivindicativa, historicamente submetidas a precrias condies de trabalho, e com dbil poder de participao em decises nas organizaes de sade(12). Mesmo submetidas baixa remunerao, sobrecarga de trabalho, manipulao de sua mo-de-obra para assegurar os interesses financeiros das organizaes para as quais vendem seu trabalho, e imposio de regras com as quais no concordam, ainda assim as enfermeiras assumem uma postura de obedincia frente s organizaes e seus dirigentes. No entanto, a reflexo e autocrtica estiveram presentes nos discursos de vrias das entrevistadas, ainda que veladas pela preocupao em preservar a imagem da empresa que as contrata. CONSIDERAES FINAIS A atividade de auditoria atraente para as enfermeiras porque se desenvolve em horrio administrativo e dias teis. Representa um diferencial num campo de atuao REFERNCIAS
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profissional onde ainda predominante o trabalho em hospitais, implicando em jornadas noturnas, em trabalho em dias festivos e finais de semana e em escala de servio com possibilidade de ter que permanecer no planto, estendendo obrigatoriamente o seu horrio de trabalho quando exigido pela organizao. Trabalhar na rea da auditoria possibilita certa flexibilidade no cumprimento do horrio e menor controle direto do empregador, especialmente para as enfermeiras que necessitam completar a sua renda salarial, e para isso possuem outro vnculo empregatcio, como foi o caso de todas as entrevistadas, com exceo das auditoras do SUS. Tambm chamamos a ateno para o fato de que o trabalho em auditoria compreendido pelas enfermeiras da rea privada como uma prtica que permite a elevao do status para as profissionais que a exercem. Observamos a empolgao com que falam sobre a atuao de forma vigilante diante das aes da equipe assistencial, o que parece conferir s enfermeiras da auditoria interna uma sensao de superioridade diante das outras profissionais que atuam em outros setores do hospital. Sendo assim, interpretamos que na prtica da enfermeira na auditoria de servios privados, sejam internos ou externos, h uma relao de troca de interesse entre contratantes e contratados. evidente que as enfermeiras assumem um significativo nus de explorao de sua mode-obra, e que tentam negar esta condio desvendada nos elementos contraditrios dos seus discursos. Entendemos que a prtica da enfermeira auditora pode se constituir em uma interveno de relevncia, que v alm da funo de servir apenas aos interesses das organizaes onde atuam, estando inserida em uma poltica de sade e num contexto de organizao de sade cuja finalidade explicite o que se espera desta prtica, tal como a contribuio para a qualidade da assistncia de enfermagem e a ateno sade da populao de um modo geral, alm de consolidar a construo do SUS. Para tanto, preciso discutir, analisar e produzir conhecimento sobre esta prtica, cuja temtica ainda permanece como uma importante lacuna do conhecimento em nosso Pas, apesar da rea de concentrao de Administrao de Servios de Enfermagem ter sido criada na dcada de setenta nos Programas de Ps-graduao em Enfermagem(13).

4. Sparrow S, Robinson J. The use and limitations of Phaneufs Nursing Audit. J Adv Nurs. 1992;17(12):1479-88. 5. Conselho Federal de Enfermagem (COFEN). Resoluo n. 266, de 25 de outubro de 2001. Aprova atividades de Enfermeiro Auditor [legislao na Internet]. Braslia; 2001. [citado 2004 ago. 2]. Disponvel em: http://www.portalcofen.gov.br/2007/ materias.asp?ArticleID=7095&sectionID=34
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A prtica da enfermeira em auditoria em sade

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Correspondncia: Karina Arajo Pinto Rua Marechal da enfermeira em auditoria - Canela A prtica Floriano, 354 - Apto. 503 em sade Pinto KA, Melo Salvador, BA, Brasil CEP 40110-010 - CMM