INDIKATOR MUTU REKAM MEDIS

TRIWULAN III
2023
 LEMBAR PENYERAHAN

INDIKATOR MUTU REKAM MEDIS

DI RUMAH SAKIT TRIA DIPA

Disetujui dan disahkan:

Tanggal 1 April 2023

Yang Membuat Dikoreksi Oleh

Ketua Rekam Medis Kepala Pelayanan Medis

Nur Hidayat Puji Utomo,A.Md.PK,SKM dr. Syandriagus Rizky

Yang menerima
Direktur

dr. Magdalena, M.M

i
 DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN ................................................................................................ i
DAFTAR ISI ......................................................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG.........................................................................................................1
B. TUJUAN ...........................................................................................................................1
BAB II INDIKATOR MUTU REKAM MEDIS
A. KEGIATAN POKOK.........................................................................................................2
B. RINCIAN KEGIATAN .....................................................................................................2
C. JADWAL KEGIATAN.......................................................................................................3
D. PENCATATAN DAN PELAPORAN ...............................................................................3
BAB III HASIL KEGIATAN
A. WAKTU TUNGGU PENDAFTARAN PASIEN...............................................................4
B. KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS 1 X 24 JAM .......................................7
BAB IV KESIMPULAN DAN PENUTUP .........................................................................10

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Rekam Medis bertujuan untuk menunjang tercapainya tertib

administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan rumah
sakit. Isi rekam medis merupakan dokumen resmi yang mencatat seluruh
proses pelayanan medis di rumah sakit, dan sangat bermanfaat antara lain
bagi aspek administrasi, medis, hukum, keuangan, penelitian, pendidikan,
dokumentasi, perencanaan serta pemanfaatan sumber daya.
Untuk meningkatkan mutu Indikator rekam medis rumah sakit, kepala
rekam media RS Tria Dipa membuat indikator mutu unit rekam medis.
Indikator mutu rekam medis memuat laporan waktu tunggu pendaftaran
pasien tahun 2023 dan kelengkapan pengisian rekam medis.
Laporan triwulan III 2023 dibuat untuk mengevaluasi perkembangan
terkait indikator mutu rekam medis yang diambil dari Juli s/d September
2023. Indikator rekam medis yang dinilai yaitu indikator waktu tunggu
pendaftaran pasien yang standar minimalnya yaitu ≤ 60 menit dan untuk
kelengkapan pengisian rekam medis standarnya yaitu 100 %.

B. TUJUAN

1. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu terkait waktu tunggu pendaftaran dan kelengkapan
pengisian rekam medis di Rumah Sakit Tria Dipa
2. Tujuan Khusus
a. Dievaluasinya indikator waktu tunggu pendaftaran pasien
b. Dievaluasinya indikator kelengkapan pengisian rekam medis 1 x 24 jam

1
 BAB II
INDIKATOR MUTU REKAM MEDIS

A. KEGIATAN POKOK
Indikator mutu triwulan III tahun 2023 dilaporkan mulai dari Juli –
September 2023. Adapun indikator mutu yang di laporkan yaitu:
a. Program mutu rekam medis dalam waktu tunggu pendaftaran
pasien
b. Program mutu rekam medis kelengkapan pengisian rekam medis
1 x 24 jam

B. RINCIAN KEGIATAN
a. Waktu Tunggu Pendaftaran Pasien
Defenisi :Waktu yang digunakan pasien untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan yang
dimulai dari tempat pendaftaran pasien sampai
masuk keruang pemeriksaan dokter
Sasaran : ≤ 60 Menit
Cara Pelaksanaan :
- Monitoring waktu tunggu pasien yang dilihat dari laporan
bulanan
- Melakukan rekapitulasi waktu tunggu pasien setiap bulan
b. Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis 1x24 Jam
Defenisi : Kelengkapan pengisian berkas rekam medis rawat
inap 1x24 jam setelah pasien mendapatkan
pelayanan.
Sasaran : 100% Cara Pelaksanaan :
- Monitoring Ketidak Lengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis
Setiap berkas rekam medis yang kembali setelah mendapatkan
perawatan
- Melakukan rekapitulasi harian, bulanan dan tahunan Data
ketidak lengkapan pengisian berkas rekam medis oleh PIC Mutu
Unit Rekam Medis
- Pelaporan Indikator Mutu setiap bulan

2
C. JADWAL KEGIATAN
1. Melakukan pelaporan hasil indikator mutu masing-masing unit
2. Menyusun program perbaikan mutu dengan teknik PDCA oleh
penanggung jawab pengumpul data

D. Pencatatan dan Pelaporan

Pencatatan dilakukan oleh petugas pengumpul data dan dilakukan
rekapitulasi setiap bulan. Hasil laporan dan analisis data dituangkan
dalam laporan tertulis yang telah dilengkapi dengan teknik PDCA.

3
 BAB III
HASIL KEGIATAN

A. WAKTU TUNGGU PENDAFTARAN PASIEN

Pengumpulan data waktu tunggu pendaftaran pasien
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
NO POLIKLINIK
FALSE TRUE FALSE TRUE FALSE TRUE
1 Gigi Bedah 22 74
25 0 29 0
dan Mulut
2 Bedah 27 0
2 14 11 43
Orthopedi
3 Bedah 12 75 1 0 16 58
4 Anak 66 92 43 92 106 99
5 Gigi 49 0 43 63 34 5
6 MCU 2 0 23 24 0 0
7 Internis 162 220 194 135 186 130
8 Jantung 68 47 43 56 49 39
9 Kebidanan 103 2 64 5 82 0
10 Kulit 42 78 38 67 39 85
11 Mata 14 84 10 99 14 89
12 Paru 8 19 4 34 12 24
13 Rehabilitasi 44 63
21 62 31 60
Medik
14 Saraf 26 140 13 122 12 139
15 THT 31 87 35 37 34 41
16 Umum 229 1 227 0 248 0
Total 921 860 921 831 871 812

4
5
 INDIKATOR MUTU REKAM MEDIS
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Juli Agustus September

Waktu Tunggu Kelengkapan Pengisian

PLAN :
1. Upaya pengurangan waktu tunggu pasien pada tempat pendaftaran
dengan supervisi meningkatkan kepatuhan security dalam gedung untuk
siap sedia di tempat untuk membantu pasien dalam pengambilan nomor
antrian untuk membantu mengarahkan pelayanan atau poli yang akan
dituju.
2. Membuat komitmen dengan security dengan staf registrasi jika izin
meninggalkan tempat akan ada pengganti di saat security sebelumnya
sedang istirahat.
DO : Sudah dilakukan supervisi akan tetapi belum rutin sehingga belum
membuat komitmen antara staf registrasi dengan security jaga dalam gedung
STUDY:
SDM Security dikatakan terbatas dalam membantu proses pelayanan ke
pasien karena masih membantu tupoksi teknisi sehingga Pasien masih
banyak yang langsung ke bagian pendaftaran karena security tidak selalu
ada di tempat, sehingga pasien yang belum dilayani oleh petugas registrasi
menunggu di depan counter registrasi setelah diarahkan petugas registrasi
ataupun customer care baru mengambil nomor antrian untuk dipanggil
sesuai dengan urutan nomor antrian
ACTION PLAN
Pada Siklus ini belum dinyatakan berhasil karena belum ada monitoring
komitmen security dalam gedung dengan petugas registrasi

6
 B. KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS 1 X 24 JAM

DIAGRAM AKPLCM TRIWULAN III

70,00

60,00

50,00

40,00

30,00

20,00

10,00

0,00
JULI (%) AGUSTUS (%) SEPTEMBER (%)

Total kelengkapan Total Ketidaklengkapan Tidak Gunakan IC & Lap Bedah

7
Analisa Ketidaklengkapan Pengisian Lembar catatan Medis
a. Asesmen Awal (diagnosis, tanda tangan dokter, dan tanggal masuk)
Triwulan III ketidaklengkapan Asesmen Awal 50,26%, Pada Bulan Juli
dan Agustus presentase ketidaklengkapan dengan 59,29% dan 53,24 %

dan pada bulan September mulai terdapat perbaikan dari Profesional

Pemberi Asuhan (PPA) dengan presentase 40%, target 100% untuk
kelengkapan pengisian lembar catatan medis masih belum terpenuhi.
b. Formulir/ Lembar General Consent (diisi nama wali, nama pasien,
tandatangan pasien dan wali/ saksi)
Triwulan III presentase ketidaklengkapan 69,64%, Pada Bulan Juli dan
September ketidaklengkapan general consent di atas 90%, yakni Juli
98,23% dan September 92,86%,sedangkan bulan Agustus mulai
perbaikan dengan presentase 23,02%, sehingga belum tercapai untuk
angka kelengkapan rekam medis dengan harapan capaian 100% diisi
lengkap 1x24 jam.
c. Informed Consent (Persetujuan Umum) laporan tindakan, tanggal
tandatangan pasien atau wali keluarga, nama dokter penanggung jawab
dan tandatangan dokter
Triwulan III capaian angka ketidaklengkapan dengan presentase 4,59
%, pada bulan Juli Untuk informed consent presentase
ketidaklengkapan 3,54%, Agustus 5,04 % dan September 5% untuk
capaian indikator 5% pada Indikator Nilai Mutu berkat kerjasama PPA
dalam melengkapi lembar Informed Consent.
d. Laporan pembedahan (laporan bedah pre operasi dan post operasi,
tanggal tindakan, nama dan tandatangan dokter)
Capaian laporan pembedahan Triwulan III 4,85% dengan presentasi
Bulan Juli 3,54%, Agustus 5,76% dan September 5%. Untuk capaian
indikator mutu 5% ketidaklengkapan lembar catatan medisnya tercapai.
e. Resume medis (diagnosis, terapi tindakan nama dan tandatangan
dokter)
Untuk resume medis belum lengkap 100%, masih ada pada capaian
5,36% untuk angka ketidaklengkapannya di Triwulan III, dalam
melengkapi memerlukan PPA yakni perawat untuk membantu

8
 mengingatkan Dokter Penanggung Jawab Pasien dalam pengisian
resume medis setelah pasien pulang Rawat Inap.
f. Keabsahan pencatatan (koreksi penulisan)
Pada Triwulan III keabsahan penulisan lembar catatan medis 3,83%,
dengan harapan kelengkapan mencapai 100%.
PLAN :
Meningkatkan angka kepatuhan dalam pengisian lembar rekam medis
dengan harapan setiap rekam medis pasien pulang rawat inap lengkap
dengan waktu 1x24 jam.
DO :
Sudah dilakukan supervisi ke unit perawatan untuk membantu
mengingatkan DPJP dalam pengisian lembar rekam medis
STUDY:
Kurangnya kepedulian DPJP dalam pengisian BRM terutama dibagian
Asesmen Awal Medis Rawat Inap dan Resume Medis Rawat Inap
ACTION PLAN:
Melakukan review rekam medis dengan analisis kuantitatif melihat
kelengkapan pengisian rekam medis.

C. MONITORING PENOMORAN REKAM MEDIS GANDA

Pengumpulan data Monitoring Nomor Rekam Medis Ganda di tempat
pendaftaran pasien
No Penomoran Ganda Jumlah %
1 Juli 0 -
2 Agustus 0 -
3 September 0 -

Berdasarkan data diatas, dari bulan Juli sampai dengan September belum
ada nomor rekam medis ganda. Dengan kesimpulan tujuan tercapai

9
D. KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN
No Bulan Kepatuhan cuci Tidak patuh
tangan ( % ) (%)
1 Juli 73 22
2 Agustus 81 19
3 September 84 16

Kepatuhan Bersih Tangan

90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Juli Agustus September

Kepatuhan cuci tangan ( % ) Tidak patuh (%)

Berdasarkan data diatas, angka kepatuhan cuci tangan sudah cukup

bagus, presentase tertinggi pada bulan September yaitu sebesar 84 %,
Pada bulan Agustus angka kepatuhan cuci tangan sebesar 81 % dan
terendah pada bulan Juli , yaitu sebesar 73%. Hal ini disebabkan karena
pada bulan Juli belum tersosialisasi dari PPI.

E. IDENTIFIKASI PASIEN
No Bulan Teridentifikasi Tdk Teridentifikasi
1 Agustus 100 0
2 September 100 0
3 Oktober 100 0

10
 IDENTIFIKASI PASIEN
120

100

80

60

40

20

0
Juli Agustus September
Teridentifikasi 100 100 100
Tdk Teridentifikasi 0 0 0

Berdasarkan data diatas selama bulan Juli–September angka

identifikasi pasien sudah tercapai 100 % .

11
 BAB IV
KESIMPULAN DAN PENUTUP

Hasil analisis terhadap pelaporan dari indicator mutu rekam medis

1. Untuk indikator mutu waktu tunggu pendaftaran pasien belum tercapai 100 %
untuk pencapaian dari waktu tunggu juli 51 % dan untuk Agustus, September
47 %.
2. Untuk Indikator mutu kelengkapan pengisian rekam medis 1 x 24 jam.
Triwulan III ketidaklengkapan Asesmen Awal 50,26%, Pada Bulan Juli dan
Agustus presentase ketidaklengkapan dengan 59,29% dan 53,24 % dan pada
bulan September mulai terdapat perbaikan dari Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) dengan presentase 40% sehingga belum tercapai 100 %. Triwulan III
presentase ketidaklengkapan 69,64%. Pada Bulan Juli dan September
ketidaklengkapan general consent di atas 90%, yakni Juli 98,23% dan
September 92,86%, sedangkan bulan Agustus mulai perbaikan dengan
presentase 23,02%, sehingga belum tercapai untuk angka kelengkapan rekam
medis dengan harapan capaian 100%. Triwulan III capaian angka
ketidaklengkapan dengan presentase 4,59 %, pada bulan Juli Untuk
informed consent presentase ketidaklengkapan 3,54%, Agustus 5,04 % dan
September 5% untuk capaian indikator 5% pada Indikator Nilai Mutu berkat
kerjasama PPA dalam melengkapi lembar Informed Consent. Laporan
pembedahan Triwulan III 4,85% dengan presentasi Bulan Juli 3,54%,
Agustus 5,76% dan September 5%. Untuk capaian indikator mutu 5%
ketidaklengkapan lembar catatan medisnya tercapai. Untuk resume medis
belum lengkap 100%, masih ada pada capaian 5,36% untuk angka
ketidaklengkapannya di Triwulan III. Keabsahan penulisan lembar catatan
medis 3,83%, dengan harapan kelengkapan mencapai 100%.
3. Monitoring Penomoran Ganda untuk Bulan Juli-September tidak di temukan
penomoran ganda dan indikator tercapai 100 %
4. Kepatuhan Cuci Tangan sudah baik, Untuk persentase kepatuhan cuci tangan
yang tertinggi yaitu pada bulan September sebesar 84 %. Dan untuk
kepatuhan cuci tangan yang rendah yaitu pada bulan Juli sebesar 73%
dikarenakan belum adanya sosialisasi dari PPI terkait kepatuhan cuci tangan.

12
5. Untuk identifikasi Pasien pada bulan Juli- September tercapai 100 %

13