FORM PENJEMPUTAN MAHASISWA

IDENTITAS
Nama Alif Achadah, M.Pd.I Desa/Dusun Srigonco
NIDN 0217068503 Kecamatan Bantur
Kelompok Kelompok 14 Kabupaten Malang
No. CATATAN PENJEMPUTAN
□ Berangkat sendiri dengan mobil/motor/angkutan
umum *)
Kendaraan □ Berangkat bersama mahasiswa dengan bus
kampus/bus umum/kendaraan rental *)
1 Berangkat dari Desa *
) Coret yang tidak perlu
Hari/ Tanggal
Pukul
Tempat
Hari/ Tanggal
2 Sampai di Kampus
Pukul
Berangkat dari Kantor
3 Pukul
Desa
□ Ya, di Desa/Dusun ………. ( lokasi KKN)
4 Menginap di Lokasi □ Ya, di luar desa (di tempat lain tapi masih dalam satu kabupaten)
□ Tidak
Hari/Tanggal
5 Meninggalkan Lokasi
Pukul
Sampai Kembali di Hari/Tanggal
6
Kampus Pukul
CATATAN PENJEMPUTAN
No
Kegiatan Desa/Dusun
Menghadiri serah terima dari desa ke Perwakilan □ Ada
1
UNIRA (DPL) □ Tidak ada
Perwakilan UNIRA (DPL) yang menerima
2
Pejabat Pemerintah Desa yang menyerahkan
Bertemu dengan kepala desa dan melakukan serah □ Ada
3
terima □ Tidak ada
□ Ada
4 Menghantarkan mahasiswa kembali ke kampus
□ Tidak ada
TANDA TANGAN
No
Nama Jabatan Tanda Tangan

1 Alif Achadahm M.Pd.I Dosen Pembimbing Lapangan (DPL)

2 Didit Puji Leksono, S.Pt.S.H Kepala Desa