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ARTCULO PRINCIPAL

Pldoras Anticonceptivas de Emergencia: Seguras y Eficaces, Pero Poco Usadas

a anticoncepcin de emergencia (AE) se refiere a los mtodos que pueden usar las mujeres para impedir el embarazo luego de una relacin sexual sin proteccin (acto sexual en el que no se ha usado un mtodo anticonceptivo o en que el uso del mtodo ha experimentado un accidente). Existen varios tipos de anticoncepcin de emergencia que se usan en todo el mundo, incluyendo diversos regmenes hormonales y la insercin post-coital del DIU T de cobre. Todos deben utilizarse dentro de algunos das despus de una relacin sexual desprotegida y previenen el embarazo en la mayora de las usuarias. Pese a su seguridad y eficacia relativamente alta, muchas mujeres desconocen la existencia de estos mtodos o no saben cmo utilizarlos. Los datos tambin sugieren que los proveedores carecen de informacin acerca de la AE y, debido a ello, siguen para la entrega de servicios protocolos inconsistentes u obsoletos. Al ofrecer informacin y servicios en anticoncepcin de emergencia, los programas de planificacin familiar pueden ayudar a las mujeres a evitar un embarazo no deseado. En el caso de aquellas mujeres que no estn usando un mtodo anticonceptivo y que desean evitar un embarazo, los servicios de AE pueden tambin servir como un primer punto de contacto con el/la proveedor/a de planificacin familiar. Este artculo analiza la eficacia, seguridad, modo de accin, uso correcto y consideraciones sobre la entrega de servicios de dos de los regmenes hormonales ms comnmente usados.
Pldoras Anticonceptivas de Emergencia Se han usado diversos regmenes de pldoras anticonceptivas de emergencia (PAE), desde su introduccin a mediados de los aos sesenta para prevenir embarazos en vctimas de violacin. Desde entonces, las indicaciones para el uso de las PAE han sido ampliadas para incluir a cualquier mujer en riesgo de embarazo como resultado de una relacin sexual desprotegida, incluyendo a aqullas que experimentan la ruptura o desplazamiento de un mtodo de barrera o que no han usado un anticonceptivo. Regmenes de PAE. Los dos regmenes de PAE ms usados son aqul que contiene una
Volumen 14, Nmero 2 Abril 1997 Program for Appropriate Technology in Health (PATH)

TABLA 1 Formulaciones y Dosis de las Pldoras Anticonceptivas de Emergencia

Formulacin Nombres de Marca Comunes Tabletas Dosis por Requerida Dosis Neogynon, Noral, Nordiol, Ovidon, Ovran Eugynon, Ovral Microgynon 30, Nordette, Rigevidon Lo/Femenal, Ovral L Postinor 2 2 Calendario de Administracin Primera dosis dentro de las 72 hrs. despus de un acto sexual desprotegido. Segunda dosis 12 hrs. despus. Primera dosis dentro de las 72 hrs. despus de un acto sexual desprotegido. Segunda dosis 12 hrs. despus. Primera dosis dentro de las 72 hrs. despus de una acto sexual desprotegido. Segunda dosis 12 hrs. despus. Primera dosis dentro de las 72 hrs. despus de un acto sexual desprotegido. Segunda dosis 12 hrs. despus.

Rgimen de Pldoras Combinadas

LNG+ 0,25 mg + EE++ 50mcg o NG 0,50 mg + EE 50mcg LNG 0,15 mg + EE 30mcg o NG 0,30 mg + EE 30mcg LNG 0,75 mg

2 4

2 2

4 1

2 2

Rgimen de Progestina Pura

LNG 0,03 mg o NG 0,075 mg

++

Microlut, Microval, Mikro-30, Norgeston Neogest, Ovrette

20

20,

LNG= levonorgestrel EE = etinil estradiol NG = norgestrel Fuente: Consortium for Emergency Contraception (Consorcio para la Anticoncepcin de Emergencia), 1996.1

combinacin de estrgenos y progestinas y otro a base de progestinas puras. Para el rgimen combinado, conocido tambin como el rgimen de Yuzpe, es necesario tomar dos pldoras anticonceptivas orales (AO) de dosis altas (que contienen cada una 0,25 mg de levonorgestrel ms 50 mcg de etinil estradiol) dentro de las 72 horas (3 das) siguientes a una relacin sexual desprotegida; luego deben tomarse otras dos pldoras 12 horas ms tarde. Se pueden usar tambin AO combinados de dosis bajas y formulaciones que contienen norgestrel (ver Tabla 1). El rgimen a base de progestinas puras consiste en tomar una pldora de 0,75 mg de levonorgestrel dentro de las 72 horas desde una relacin sexual desprotegida, seguida de otra pldora 12 horas ms tarde. Se pueden usar tambin mini pldoras de progestinas, aunque este rgimen es menos conveniente debido al nmero de pldoras que se deben ingerir (ver Tabla 1). El tratamiento no debe ser postergado innecesariamente, ya que su eficacia puede disminuir con el tiempo.2 Se estn estudiando otros compuestos que podran ser ms eficaces y tener menos efectos secundarios que los regmenes combinados o de progestinas puras.3 Eficacia. De las mujeres que usan correctamente el rgimen de pldoras combinadas alrededor del dos por ciento se embaraza despus de un nico acto sexual no protegido. Esto representa un 75 por ciento de disminucin del riesgo de embarazo al compararlo con las mujeres que no usan ningn mtodo;4 en los casos en que no se recurre a las PAE, aproximadamente un 8 por ciento de las mujeres se embaraza despus de un nico

acto sexual desprotegido. El rgimen de progestinas puras es igualmente eficaz; hay un estudio que muestra una tasa de embarazo de 2,4 por ciento si se comienza con este rgimen dentro de las 48 horas siguientes a un acto sexual no protegido.5 Las PAE estn destinadas a ser usadas una sola vez o muy ocasionalmente. Si una mujer las usa repetidamente durante un ao, su riesgo acumulado de embarazo podra ser mayor que si usara regularmente AO, otro anticonceptivo hormonal, un DIU, o un mtodo de barrera. Este alto riesgo acumulado de embarazo hace inapropiado el uso de PAE en forma regular. Modo de Accin. Dependiendo del momento del ciclo menstrual en que se usen las PAE, stas pueden impedir que ocurra la ovulacin, la fertilizacin o la implantancin.6 Las PAE no son abortivas; ellas no son efectivas una vez que se ha iniciado el proceso de implantacin. Criterios mdicos de elegibilidad. Las PAE no deben ser usadas por una mujer con un embarazo confirmado, principalmente porque no tendran ningn efecto.7 Aparte del embarazo, no existen contraindicaciones mdicas conocidas para el uso de las PAE por una sola vez. Evaluacin. Las clientes deben ser evaluadas para determinar la fecha de su ltimo perodo menstrual (y descartar un embarazo) y el tiempo transcurrido desde la relacin sexual sin proteccin. No es necesario realizar pruebas o exmenes de laboratorio adicionales, a menos que se justifiquen por otras razones mdicas o que la cliente los solicite.

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Seguridad. No se conocen riesgos para la salud a corto o largo plazo asociados al uso de PAE.8 Algunos proveedores han puesto en duda que el riesgo de tromboembola con el rgimen combinado sea tan bajo como el asociado al uso de anticonceptivos orales. Sin embargo, ya que el rgimen se administra por un perodo tan corto, no produce cambios en los factores de coagulacin9 y no se han reportado complicaciones tromboemblicas entre las usuarias de PAE. Tampoco existe evidencia que sugiera que alguno de los regmenes produzca defectos de nacimiento en caso de falla del mtodo. Un meta-anlisis de 12 estudios prospectivos no encontr asociacin alguna entre el uso de AO de dosis altas en las primeras semanas del embarazo y malformaciones fetales (los AO de dosis altas son equivalentes en dosis y composicin al rgimen combinado).10 Ambos regmenes son considerados seguros para su uso durante la lactancia, no alteran la produccin de leche y no representan ningn riesgo conocido para el lactante. Efectos secundarios. La principal diferencia entre los dos regmenes de PAE se encuentra en sus efectos secundarios (ver Tabla 2). El rgimen de pldoras combinadas provoduce nuseas en aproximadamente un 46 por ciento de las usuarias y vmitos en aproximadamente un 22 por ciento de las usuarias. Por el contrario, el rgimen a base de progestinas puras produce escasos efectos secundarios, con nusea en aproximadamente un 16 por ciento de las usuarias y vmitos en menos de un 3 por ciento de las usuarias.5 Otros efectos secundarios asociados con ambos regmenes incluyen mareos, fatiga, sensibilidad de las mamas y dolores de cabeza. Generalmente, estos efectos secundarios no duran ms de 24 horas. Manejo de los efectos secundarios. Algunos proveedores recomiendan que si una mujer vomita dentro de las dos horas siguientes a haber ingerido la PAE, debiera tomar una dosis de reemplazo.1 Otros proveedores piensan que sto no es necesario, ya que las nuseas y los vmitos indican que la droga ha sido absorbida. Para reducir la nusea y el vmito, algunos proveedores recomiendan el uso profilctico de medicamentos antinusea, aunque stos no eliminan los efectos secundarios del mtodo en todas las mujeres y su uso puede no

ser costo-efectivo en sectores de bajos recursos. En un estudio en que se administraron medicamentos para las nuseas a todas las mujeres que usaron el rgimen de pldoras combinadas, un 24,2 por ciento de las mujeres reportaron nuseas y un 8,8 por ciento vmitos.11 Seguimiento. No es necesario hacer un seguimiento, a menos que la cliente presente un retraso en su prxima menstruacin (lo que podra indicar un embarazo), desee iniciar el uso de un determinado mtodo anticonceptivo o que tenga otras razones para preocuparse. Si la cliente desea iniciar el uso regular de un mtodo anticonceptivo, se le debe informar que puede usar condones, diafragma y/o espermicidas inmediatamente despus de las PAE a fin de estar protegida de un embarazo durante el resto del ciclo. Los mtodos hormonales y de planificacin natural de la familia pueden iniciarse al comienzo del prximo ciclo menstrual. Tambin puede insertarse el DIU al comienzo del prximo ciclo, o en algunos casos, puede iniciarse en forma inmediata como mtodo anticonceptivo de emergencia y continuar su uso como mtodo a largo plazo (ver cuadro pgina siguiente).
Consideraciones sobre la Entrega de Servicios Los resultados de dos pequeas encuestas realizadas a asociaciones de planificacin familiar y proveedores de la salud (principalmente en pases en desarrollo) indican que, hoy en da, la anticoncepcin de emergencia no est totalmente integrada dentro de los servicios de salud reproductiva. Un estudio revel que slo el 43 por ciento de los que respondieron la encuesta proporcionaban mtodos de AE.12 Se citaron numerosos obstculos para proporcionar PAE, incluyendo la ausencia de polticas gubernamentales acerca del mtodo, la creencia de que las PAE actan como abortivos, la necesidad de contar con un producto registrado, la falta de informacin o de protocolos de entrega de servicios y la falta de demanda por parte de las clientes. El otro estudio encontr grandes variaciones en los tipos de pldoras usadas, las dosis recomendadas y el esquema de administracin de las PAE.13 Dado el potencial de las PAE para prevenir un embarazo no planificado y la evidencia que respalda su eficacia y seguridad, algunas importantes organizaciones internacionales de salud han hecho un llamado para aunar esfuerzos a fin de que se logre una amplia disponibilidad de PAE14 (ver Outlook, Volumen 13, Nmero 3). Un comit que asesora a la Administracin de Alimentos y Drogas de EE.UU. concluy recientemente que ciertas formulaciones de pldoras anticonceptivas orales combinadas son seguras y eficaces como anticonceptivos de emergencia, favoreciendo de esta manera la campaa en favor de una disponibilidad mayor de PAE. En tanto los programas trabajan para aumentar la disponibilidad de PAE, se deben considerar varios aspectos importantes, incluyendo el tipo de producto usado, los protocolos de distribucin, la informacin que debe entregarse a la cliente y cmo asesorarla, las necesidades de entrenamiento de los/las proveedores/as y las estrategias para promover la disponibilidad de
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TABLA 2 Efectos Secundarios Asociados con las PAE

Efecto Secundario Rgimen Combinado (%) Rgimen de Progestinas Puras (%) 16,1 * 2,7 * 18,5 23,9 * 15,9

Nusea Vmitos Mareos Fatiga Sensibilidad de las mamas

46,5 22,4 23,1 36,8 20,8

* Diferencia estadsticamente significativa, P< 0,001 Fuente: Ho y Kwan, 1993.5

DIU: Una Opcin Anticonceptiva de Emergencia para Algunas Mujeres La T con cobre insertada por un proveedor entrenado dentro de los cinco das despus de un acto sexual no protegido es un eficaz mtodo anticonceptivo de emergencia. Menos del uno por ciento de las mujeres se embarazar con este mtodo.8 Las mujeres que recurren a este mtodo de emergencia deben satisfacer los mismos criterios de elegibilidad que las usuarias regulares de un DIU y pueden experimentar los mismos efectos secundarios: dolor en el momento de la insercin, sangrado menstrual abundante, o aumento de los dolores menstruales. Una vez insertado, el DIU puede usarse como mtodo anticonceptivo regular por muchos aos. Sin embargo, el DIU como anticonceptivo de emergencia puede no ser una opcin adecuada para muchas mujeres, particularmente para aqullas que presentan infecciones del aparato reproductivo o que corren riesgo de SIDA y otras enfermedades de transmisin sexual. Tampoco se recomienda para aquellas mujeres en que la existencia de un embarazo es incierta (por ejemplo, mujeres que podran estar embarazadas como resultado de un acto sexual anterior sin proteccin); la insercin de un DIU en mujeres con un embarazo confirmado puede acarrear serias complicaciones.

PAE. Es importante invitar a lderes comunitarios y de gobierno a participar en el proceso de introduccin; con ello se obtendra el apoyo de la comunidad y ayudara a que las PAE tengan una buena aceptacin. En la pgina 5 se describen dos proposiciones para aumentar la disponibilidad de PAE. Tipo del Producto. Los programas pueden proporcionar PAE especialmente envasadas o usar anticonceptivos orales como PAE. Ambas opciones tienen ventajas y desventajas. Las pldoras AE especialmente envasadas tienen la ventaja de estar rotuladas y aprobadas para su uso como anticonceptivo de emergencia. Esto les confiere un aspecto ms confiable frente a las clientes y facilita su uso correcto, ya que los estuches contienen instrucciones especficas y el nmero exacto de pldoras necesarias que deben tomarse. Sin embargo, las PAE especialmente envasadas no estn disponibles en todos los pases y pueden ser ms caras que otras alternativas. Se han ensayado diferentes alternativas para usar los AO como PAE. Algunos programas las separan en tiras de 4 a 8 pldoras, dependiendo de la formulacin, y las entregan en un sobre con instrucciones para su uso. Tambin se han reenvasado los AO en frascos de vidrio, etiquetados especialmente para su uso como PAE. Algunos programas le han entregado a la cliente un estuche completo de AO regulares, con instrucciones acerca de cmo usarlos como PAE. Estas opciones representan caminos prcticos y de bajo costo para asegurar el acceso a las PAE, ya que los AO son de fcil acceso en la mayora de los pases. Las desventajas de usar los AO como PAE incluyen la posibilidad de un error al reenvasar o separar las pldoras en tiras (incluyendo un mal manejo o una mala rotulacin del producto), la falta de aprobacin para este uso (aunque en muchos pases los mdicos pueden prescribir medicamentos para otros propsitos) y la posibilidad de confu-

sin acerca de cmo usar los AO para anticoncepcin de emergencia. Protocolos de Distribucin. Se pueden usar diferentes protocolos de distribucin para las PAE, dependiendo de las regulaciones locales y los protocolos de distribucin existentes para mtodos similares. Algunos proveedores entregan PAE en forma rutinaria a sus clientes durante las visitas programadas para los mtodos regulares de anticoncepcin; en esa oportunidad proporcionan las instrucciones para usar las pldoras si se les presenta un contratiempo anticonceptivo. El proporcionar de antemano pldoras de emergencia ayuda a asegurar que las mujeres se informen acerca del mtodo y tengan un acceso fcil a ste cuando lo necesiten. Otros proveedores aconsejan a la mujer que acuda a la clnica y solicite las pldoras cuando necesite usarlas. Si bien este protocolo asegura una vigilancia mdica estricta, puede ser un obstculo acudir a la clnica dentro del lapso de 72 horas para iniciar el tratamiento. En aquellos lugares donde los AO estn disponibles en las farmacias o travs de los programas sociales de comercializacin, pueden usarse estos mismos canales para ofrecer las PAE. Informacin a las clientes y necesidades de asesoramiento. Al igual que para cualquier mtodo anticoncepEjemplo de Instrucciones para las Clientes que Usan PAE* Cmo usar las PAE Ingiera el nmero indicado de tabletas en cuanto pueda pero no despus de 72 horas (3 das) desde un acto sexual desprotegido. Ingiera la segunda dosis de tabletas 12 horas ms tarde. Si Ud. vomita dentro de un lapso de 2 horas desde que consumi las tabletas, tome otra dosis tan pronto como le sea posible. Su proveedor/a le puede suministrar una dosis adicional. Consejos para el uso de PAE Trate de programar la primera dosis, de manera que le resulte cmodo tomar la segunda (por ejemplo, 8 PM Y 8 AM). Sin embargo, el tratamiento no debe ser demorado innecesariamente, ya que su eficacia puede disminuir con el tiempo. El ingerir las tabletas junto con las comidas o leche, antes de dormir, puede reducir la sensacin de nasea. Use un mtodo de barrera, como el condn, hasta que se inicie su perodo menstrual. Las pldoras anticonceptivas de emergencia slo son para un uso ocasional. Converse con su proveedor/a sobre otros mtodos anticonceptivos que puede usar regularmente para prevenir el embarazo. Si su perodo menstrual se atrasa ms de una semana de lo esperado, visite a su proveedor/a para hacerse una prueba de embarazo.
* Ver la Tabla 1 para informarse acerca del nmero correcto de pldoras segn la dosis para los diversos regmenes de PAE y adapte las instrucciones para la cliente de acuerdo a sto.

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tivo, la provisin de PAE debe hacerse respetando los derechos de las mujeres y adecundose a sus necesidades de informacin y consejera. En general, una informacin exacta y una consejera adecuada ayuda a incentivar un uso correcto y a sentar las bases para un uso futuro en los servicios de planificacin familiar (ver Outlook, Volumen 13, Nmero 1 para un anlisis ms detallado de los principios de la consejera). Las clientes que soliciten PAE debieran recibir informacin sobre cmo usar el mtodo, su eficacia, los efectos secundarios usuales y la necesidad de seguimiento. Cuando sea posible, ellas debieran recibir instrucciones simples por escrito que puedan llevar a casa (ver cuadro pgina 4). Debido al carcter de urgencia de las PAE, es necesario tener en cuenta algunas consideraciones especiales en la consejera. Primero, muchas mujeres que solicitan PAE pueden sentirse avergonzadas por no usar un mtodo regular o por haber tenido un accidente anticonceptivo. Por esta razn, es particularmente importante que los proveedores escuchen en forma respetuosa y abierta las experiencias de las mujeres y sus preocupaciones y eviten tomar una posicin enjuiciadora mientras se analiza la alternativa de las PAE. Segundo, como la visita para requerir PAE no estaba planificada, muchas clientes pueden tener otras obligaciones que les impidan quedarse mucho tiempo en la clnica para recibir consejera o sesiones de informacin muy largas sobre un futuro mtodo anticonceptivo. Este tipo de consejera no debe ser un prerequisito para recibir PAE, pero debiera estar a disposicin de todas las mujeres que lo requieran en el momento de la visita o en las visitas siguientes. Tercero, las mujeres que han tenido un acto sexual desprotegido pueden estar preocupadas de su exposicin a enfermedades de transmisin sexual (ETS), incluyendo el SIDA. Los proveedores deben asegurarse de que las clientes entiendan que las PAE no protegen contra las ETS y referirlas para diagnstico y tratamiento si es necesario. Cuarto, con frecuencia existen algunos malentendidos conceptuales que deben ser abordados durante la consejera. Por ejemplo, algunas mujeres creen que el tomar PAE har que se inicie de inmediato la menstruacin; la mayora de las mujeres tienen su menstruacin en la fecha esperada o algunos das despus. Algunas mujeres creen tambin que las PAE proporcionan proteccin anticonceptiva por el resto del ciclo y en realidad no es as, por lo que deben usar otro mtodo anticonceptivo. Finalmente, algunas mujeres creen que las PAE pueden ser usadas como mtodo regular. Los proveedores deben explicar que el uso habitual de las PAE aumenta la probabilidad de un embarazo en comparacin con el uso correcto de un mtodo anticonceptivo regular.

Introduciendo los AO: Sri Lanka: La Asociacin para la Planificacin Familiar de Sri Lanka (Family Planning Association of Sri Lanka-FPASL) ha adoptado una amplia estrategia para proveer AE en su programa clnico. La FPASL empez entregando informacin acerca de las PAE en 1992 y luego servicios en 1994. El programa ofrece su propio producto: saca pldoras de los estuches de AO de dosis altas y reenvasa 6 pldoras, con instrucciones de tomar dos pldoras de inmediato y dos ms 12 horas despus. Las dos pldoras adicionales son por si la cliente vomita. Los estuches son denominados PCC4, lo que significa cuatro tabletas para anticoncepcin postcoital. Los aspectos fundamentales del programa de PAE de FPASL son el entrenamiento a los/las proveedores/as y la posterior difusin de la informacin al pblico. Todos los nuevos proveedores reciben informacin acerca de las PAE durante su entrenamiento inicial y el personal antiguo recibe un entrenamiento actualizado una vez al ao. Adems, la FPASL entrena a proveedores del sector pblico y privado, incluyendo a mdicos, personal paramdico, matronas, trabajadores de la salud y estudiantes de medicina. Las clientes se informan acerca de las PAE a travs de artculos en peridicos de alta circulacin y revistas femeninas, como tambin a travs de avisos acerca de los servicios que ofrece la FPASL. La principal clnica del programa en Colombo atiende actualmente alrededor de 150 clientes de AE al ao. Si bien algunos programas de planificacin familiar han planteado su preocupacin respecto a que si se informa a las mujeres de la disponibilidad de las PAE podra llevar a un mal uso del mtodo (i.e. uso de rutina como mtodo de anticoncepcin regular), la FPASL no ha experimentado tales problemas. Por el contrario, mediante el entrenamiento a los proveedores y la disponibilidad de un producto especialmente envasado, se han asegurado de que el mtodo sea usado en forma adecuada y correcta. Mxico. El Centro para la Asistencia en Reproduccin Humana (CEPARH), que opera en una clnica de salud reproductiva sin fines de lucro en Ciudad de Mxico, ha iniciado recientemente la entrega de servicios de AE. CEPARH comenz entregando PAE como parte de su participacin en un estudio clnico multicntrico destinado a comparar la eficacia y los efectos secundarios de la administracin vaginal versus la administracin oral de PAE (los resultados del estudio an no estn disponibles). CEPARH prepara su propio producto, separando el envase de AO de dosis altas en tiras de 4 pldoras y envasndolas con instrucciones para su uso. Las pldoras estn disponibles sin costo alguno para ser utilizadas dentro de las 72 horas siguientes a un acto sexual desprotegido; cada cliente es entrevistada brevemente por el mdico o enfermera y recibe asesoramiento acerca de los mtodos anticonceptivos de uso regular. Para CEPARH ha constitudo un desafo clave el informar a las mujeres acerca de la disponibilidad de las PAE, ya que las autoridades de salud se han opuesto a que se haga una publicidad abierta del mtodo. Todos los clientes de planificacin familiar de CEPARH reciben informacin acerca de las PAE durante sus visitas regulares a la clnica. Adems, CEPARH colabora con un servicio de asesoramiento en sexualidad que se ofrece en forma continuada a travs de una lnea telfonica local. Aquellas mujeres que llaman y que necesitan servicios de AE, son derivadas a CEPARH.
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Consorcio para la Anticoncepcin de Emergencia

En respuesta a la necesidad de aumentar la disponibilidad de anticoncepcin de emergencia en todo el mundo, siete organizaciones involucradas en planificacin familiar e iniciativas para mejorar la salud de la mujer se han unido para formar el Consorcio para Anticoncepcin de Emergencia. El Consorcio busca ampliar el conocimiento y la disponibilidad de la anticoncepcin hormonal de emergencia a travs de programas modelos de introduccin, diseados para asegurar un uso seguro, eficaz y correcto de los productos para anticoncepcin de emergencia. El Consorcio ha preparado un paquete que contiene informacin tanto sobre la introduccin de las PAE como prototipos de suministros y pautas para los clientes, proveedores, personal de entrenamiento y legisladores. El paquete est disponible gratuitamente en cualquiera de las organizaciones miembro del Consorcio: Concept Foundation International Planned Parenthood Federation Pacific Institute for Womens Health PATH Pathfinder International Population Council WHOs Special Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction

Cmo implementar el apoyo de la comunidad. Al igual que lo que ocurre en la introduccin de cualquier nuevo mtodo anticonceptivo, es importante involucrar a funcionarios claves de gobierno y a miembros de la comunidad en el proceso de introduccin; ello puede ayudar a que el mtodo tenga una aceptacin ms amplia. Esto es especialmente cierto para las PAE, debido a la confusin que hay en torno a su modo de accin y a la preocupacin de muchos proveedores en el sentido de que el promover las PAE puede incentivar una conducta anticonceptiva irresponsable (lo que no ha sido probado en la prctica, incluso en programas que han montado campaas nacionales a travs de los medios de comunicacin). El proporcionar a los gobiernos y a los grupos comunitarios informacin clara y con base cientfica puede ayudar a disminuir esta preocupacin.
Conclusin Pese a la evidencia mdica tranquilizadora y a las declaraciones de organizaciones internacionales reconocidas en favor de aumentar la disponibilidad de la anticoncepcin de emergencia, los servicios de AE no estn an ampliamente disponibles. Los programas pueden ayudar a las mujeres a impedir un embarazo no planificado y los riesgos asociados a un aborto no seguro, proporcionndole servicios de AE como parte de su programa regular de salud reproductiva. A travs del Consortium for Emergency Contraception (Consorcio para Anticoncepcin de Emergencia) se pueden obtener los recursos que permitan a los programas introducir las PAE (ver cuadro).

Necesidades de entrenamiento de los proveedores. El entrenamiento de los proveedores debe cubrir tanto los aspectos tcnicos de la propovisin de PAE como las tcnicas de consejera para abordar los temas especiales descritos anteriormente. Es especialmente importante ayudar a los proveedores a mantener una actitud no enjuiciadora en la prestacin de servicios. Adems de los proveedores de servicios, el personal que interacta con las clientes (incluyendo recepcionistas y personal no clnico) debe recibir informacin bsica acerca de las PAE de manera que puedan contestar preguntas acerca de la disponibilidad y ayudar a las clientes en la obtencin de servicios. Cmo promover la disponibilidad de PAE. Para que las PAE tengan un impacto en la disminucin de los embarazos no planificados, es importante que las mujeres las conozcan antes de que necesiten usarlas, sepan dnde conseguirlas y estn en conocimiento de los plazos correctos para iniciar el tratamiento. Un manera clave de informar a las mujeres acerca de las PAE es proporcionarles informacin bsica acerca de su disponibilidad cuando acuden a la clnica para obtener un anticonceptivo regular. Esta informacin puede entregarse en forma verbal y/o por escrito (por medio de folletos informativos o afiches en salas de espera). En el caso de aquellas mujeres que eligen mtodos cuya eficacia depende en gran medida de un uso correcto, como los condones o la planifiacin familiar natural, es especialmente importante entregarles informacin acerca de las PAE. Hay muchas mujeres que no son clientes regulares de planificacin familiar y que sin embargo podran beneficiarse del acceso a las PAE. Es por eso que se requiere tambin de otros canales de informacin, como por ejemplo recurrir a los medios de difusin masivos, afiches murales, artculos en diarios o revistas y canales de comunicacin populares.

1. Consortium for Emergency Contraception. Emergency Contraceptive Pills: Medical and Service Delivery Guidelines (August 1996). 2. von Hertzen, H. Personal communication. June 6, 1996. 3. von Hertzen, H. and Van Look, P.F.A. Research on new methods of emergency contraception. International Family Planning Perspectives 22(2):62-68 (1996). 4. Trussell, J. et al. The effectiveness of the Yuzpe regimen of emergency contraception. Family Planning Perspectives 28(2):58-64, 87 (1996). 5. Ho, P.C. and Kwan, M.S.W. A prospective randomized comparison of levonorgestrel with the Yuzpe regimen in post-coital contraception. Human Reproduction 8:389-392 (1993). 6. Van Look, P.F.A. and von Hertzen, H. Emergency contraception. British Medical Bulletin 49:158-170 (1993). 7. World Health Organization. Improving Access to Quality Care in Family Planning: Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. Geneva: World Health Organization (1996). 8. International Planned Parenthood Federation. International Medical Advisory Panel Statement on Emergency Contraception. IPPF Medical Bulletin 28(6):1-4 (December 1994). 9. Webb, A. and Taberner, D. Clotting factors after emergency contraception. Advances in Contraception 9:75-82 (1993). 10. Bracken, M.B. Oral contraception and congenital malformations in offspring: a review and meta-analysis of the prospective studies. Obstetrics and Gynecology 76:552-557 (1990). 11. Bagshaw, S. et al. Ethinyl Oestradiol and D-Norgestrel is an effective emergency postcoital contraceptive: a report of its use in 1,200 patients in a family planning clinic. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynecology 28:137- 140(1988). 12. Senanayake, P. Emergency contraception: the International Planned Parenthood Federations experience. International Family Planning Perspectives 22(2):69-70 (1996). 13. Family Health International. Final report to Population Action International: Postcoital Contraceptive Questionnaire (June 10, 1994). 14. Bellagio Conference on Emergency Contraception. Consensus statement on emergency contraception. Contraception 52:211- 213 (1995).

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NOTICIAS

SOBRE PRODUCTOS

Las preocupaciones acerca del rgimen metotrexatomisoprostol para su uso habitual en la interrupcin de un embarazo son las siguientes: El rgimen: el rgimen usado actualmente es de 50 mg de metotrexato por metro cuadrado de superficie corporal inyectados intramuscularmente, seguido siete das despus por la administracin intravaginal de misoprostol (800 mcg).4,5 Si es necesario se repite la dosis de misoprostol 24 horas despus de la dosis inicial. (Por el contrario, el rgimen con mifepristone considera un intervalo de dos das). Eficacia: la eficacia total en mujeres con 49 das o menos de gestacin es un poco ms baja con el rgimen de metotrexato que con el de mifepristone: alrededor de un 90 por ciento comparado con un 95 por ciento. Retraso en el aborto: si bien ms de la mitad de las mujeres abortan poco despus de administrada la dosis de misoprostol (7 das despus de iniciado el tratamiento), el aborto puede retrasarse hasta 28 das o ms despus de administrar el misoprostol. Un estudio reciente con 300 mujeres en tres centros de Estados Unidos, encontr que entre las mujeres con 49 das de gestacin o menos (N=202), un 66 por ciento tuvieron un aborto completo a las 24 horas de administrada la dosis inicial o la segunda dosis de misoprostol (alrededor de una semana despus de iniciado el tratamiento) y cerca del 90 por ciento abortaron dentro de los 28 das a contar de la ltima dosis de misoprostol. (Con el rgimen con mifepristone, el aborto se produce generalmente dentro de las 12 horas despus de la administracin de misoprostol, o cerca de 48 a 60 horas despus de iniciado el tratamiento con mifepristone). Efectos secundarios: la mayora de los efectos secundarios del rgimen metotrexato/misoprostol son similares a los del rgimen mifepristone/ misoprostol: sangrado o goteo por varias semanas, calambres y algunas molestias gastrointestinales. Existe inquietud con respecto a un posible efecto secundario ms serio: una disminucin de la respuesta inmune debido a un posible efecto de toxicidad del metotrexato sobre la mdula sea. Este riesgo est asociado principalmente, pero no exclusivamente, al uso de dosis mayores de metotrexato. Teratogenicidad: se ha asociado el metotrexato con anormalidades fetales en mujeres a las que se les ha administrado dosis relativamente elevadas para el tratamiento de cncer o artitris. En un estudio reciente en 100 mujeres que recibieron la droga para la interrupcin del embarazo se encontr anormalidades (defectos en las extremidades) en
OUTLOOK/Volumen 14, Nmero 1

Metotrexato en la Interrupcin de un Embarazo Reciente: Persisten las Inquietudes

os mtodos no quirrgicos para la interrupcin del embarazo reciente han sido objeto de una fuerte investigacin en los ltimos aos; ello debido a la premisa de que son menos invasivos y menos costosos que los mtodos quirrgicos y muchos ayudan a aumentar el acceso a servicios seguros de interrupcin del embarazo. Se han investigado dos drogas, el mifepristone (RU 486) y el metotrexato, ambos usados en combinacin con una prostaglandina llamada misoprostol, para la interrupcin no quirrgica de un embarazo reciente. Actualmente, el mifepristone est disponible en China, Francia, Suecia y el Reino Unido. La investigacin y experiencia clnica han mostrado que el rgimen con mifepristone es efectivo en casi el 95 por ciento en mujeres con 49 das o menos de gestacin, y que muchas mujeres lo prefieren a los mtodos quirrgicos.1 El rgimen con metotrexato utiliza drogas relativamente baratas ya aprobadas en muchos pases para otros usos y est siendo investigado como una alternativa al mifepristone o al aborto quirrgico. El metotrexato ha sido usado por ms de 40 aos para tratar ciertos tipos de cncer as como algunas condiciones no malignas como la soriasis y la artitris reumatodea. Adems, desde 1982 se han utilizado regmenes diferentes con metotrexato en la interrupcin de un embarazo ectpico, con muy pocos efectos secundarios y ningn efecto posterior sobre la fertilidad.2 El metotrexato bloquea el cido flico, necesario para la divisin y multiplicacin celular (el mifepristone bloquea la progesterona, una hormona necesaria para mantener un embarazo). Aunque existen escasos datos de los pases desarrollados que indiquen una amplia aceptabilidad de la droga por parte de las mujeres, existe una gran preocupacin que motiv que un Comit sobre Toxicologa de la OMS no recomendara su uso habitual en la interrupcin del embarazo.3 El Comit no analiz la interrupcin del embarazo en caso de sospecha de un embarazo ectpico; sin embargo, como se mencion anteriormente, el metotrexato ha sido usado con xito, por ms de una dcada, para interrupir un embarazo ectpico.

los tres fetos que pudieron ser examinados despus de realizar un aborto quirrgico en los casos en que el embarazo haba continuado.6 Tambin se ha asociado la prostaglandina misoprostol (usada tanto con metotrexato como con mifepristone) con anormalidades congnitas. La consejera y la posibilidad de recurrir a un aborto quirrgico son factores esenciales cuando el aborto mdico falla. Aunque un Comit sobre Toxicologa de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) se ha pronunciado en contra del uso del metotrexato para la interrupcin del embarazo, la investigacin sobre la droga contina en grupos controlados. Un amplio estudio de la Federacin de Planificacin de la Familia de Estados Unidos con metotrexato-misoprostol se inici en septiembre de 1996; este estudio proporcionar informacin adicional sobre la eficacia, la entrega de servicios y la teratogenicidad. El ofrecer aborto quirrgico a las mujeres que no abortan despus de la administracin de metotrexato y misoprostol es un aspecto esencial del

protocolo del estudio. Hasta que no se disponga de mayores datos, la aspiracin por vaco o all donde est disponible, el rgimen con misoprostol parecen ser las alternativas ms adecuadas para una interrupcin temprana del embarazo en grupos no experimentales.

1. Creinin, M.D. and Burke, A.E. Methotrexate and misoprostol for early abortion: a multicenter trial. Acceptability. Contraception 54:19-22 (1996). 2. Stovall, T.G. et al. Reproductive performance after methotrexate treatment of ectopic pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology 162:1620-1624 (1990). 3. WHO Toxicology Panel. Methotrexate for the termination of early pregnancy: a review of its toxicology. WHO (January 1997). 4. Creinin, M.D. et al. A randomized trial comparing misoprostol three and seven days after methotrexate for early abortion. American Journal of Obstetrics and Gynecology 173:1578-1584 (November 1995). 5. Creinin, M.D. et al. Methotrexate and misoprostol for early abortion: a multicenter trial. I. Safety and efficacy. Contraception 53:321-327 (1996). 6. Wiebe E.R. Abortion induced with methotrexate and misoprostol. Canadian Medical Association Journal 154(2):165-170 (January 15, 1996).

JUNTA ASESORA
Mark Belsey, M.D., Jefe del Programa de Salud Materno Infantil y de Planificacin Familiar, Organizacin Mundial de la Salud, Suiza Giuseppe Benagiano, M.D., Director del Programa Especial sobre Investigacin, Desarrollo y Adiestramiento en Reproduccin Humana de la Organizacin Mundial de la Salud, Suiza Gabriel Bialy, Ph.D., Asesor Especial, Contraceptive Development, National Institute of Child Health & Human Development, EE.UU. Rebecca J. Cook, Profesor Asociado de la Facultad de Leyes, Universidad de Toronto, Canad Lawrence Corey, M.D., Prof. de Laboratorio Clnico, Medicina y Microbiologa y Jefe Div. de Virologa, Universidad de Washington, EE.UU. Horacio Croxatto, M.D., Presidente del Instituto Chileno de Medicina Reproductiva, Chile Judith A. Fortney, Ph.D., Director Corporativo para Asuntos Cientficos, Family Health International, EE.UU. John Guillebaud, M.A., FRCSE, MRCOG, Dir. Med., Margaret Pyke Centre for Study and Training in Family Planning, Reino Unido Atiqur Rahman Khan, M.D., Comit Asesor Nacional, UNFPA, Tailandia Louis Lasagna, M.D., Sackler School of Graduate Biomedical Sciences, Tufts University, EE.UU. Roberto Rivera, M.D., Director Corporativo para Asuntos Mdicos Internacionales, Family Health International, EE.UU. .Pramilla Senanayake, MBBS, DTPH, Ph.D., Secretario General Adjunto, IPPF, Reino Unido Melvin R. Sikov, Ph.D., Cientfico Principal, Toxicologa Experimental, Battelle Pacific Northwest Labs., EE.UU. Irving Sivin, M.A., Cientfico Principal, The Population Council, EE.UU. Richard Soderstrom, M.D., Prof. OB/GIN, Universidad de Washington, EE.UU. Martin P. Vessey, M.D., FRCP, FFCM, FRCGP, Prof., Dept. Salud Pblica y Atencin Primaria, Universidad de Oxford, Reino Unido.
PROGRAM FOR APPROPRIATE TECHNOLOGY IN HEALTH (PATH) (PROGRAMA PARA TECNOLOGIA APROPIADA EN SALUD). 1995. DERECHOS RESERVADOS.
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