SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : DULI ANTON KOLUOD

Tempat/tgl lahir : INDRAMAYU, 25 JULI 1983
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DESA ELUSAN, KEC. AMURANG BARAT,
KAB. MINAHASA SELATAN, PROV. SULAWESI UTARA

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KE 1.

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

Nama : GLEND CLEO VIKHO SUMUAL

Tempat/tgl lahir : ELUSAN, 14 JUNI 2005
Alamat : DESA ELUSAN, KEC. AMURANG BARAT,
KAB. MINAHASA SELATAN, PROV. SULAWESI UTARA

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan
semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

AMURANG, 13 April 2023

Mengetahui
Lurah / Kepala Desa
DULI ANTON KOLUOD

CHARLES TURANGAN, SE.

Saya yang bertanda tangan,
ORANG TUA/WALI
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : GLEND CLEO VIKHO SUMUAL

Tempat/tgl lahir : ELUSAN, 14 JUNI 2005
Suku : MINAHSA
Agama : KRISTEN
Alamat : DESA ELUSAN, KEC. AMURANG BARAT,
KAB. MINAHASA SELATAN, PROV. SULAWESI
UTARA

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dan sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun
sesuai ketentuan Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan
atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan
dibuat dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui AMURANG, 13 APRIL 2023

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-

DULI ANTON KOLUOD GLEND CLEO VIKHO

SUMUAL

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

CHARLES TURANGAN, SE.

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. TIDAK ADA
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. TIDAK ADA
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a. TIDAK ADA
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Dan apabila terdapat keterangan
yang dipalsukan, saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa
Pas foto
4x6
(warna)

CHARLES TURANGAN, SE. GLEND CLEO VIKHO

SUMUAL
Lain-lain :
5. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
e. TIDAK ADA
f.
g.
h.
6. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
e. TIDAK ADA
f.
g.
h.

7. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

e. TIDAK ADA
f.
g.
h.

8. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

c. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
d. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Dan apabila terdapat keterangan
yang dipalsukan, saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa
Pas foto
4x6
(warna)

CHARLES TURANGAN, SE. GLEND CLEO VIKHO

SUMUAL