FORMULIR PENUNJUKAN PERSON IN CHARGE (PIC)

BADAN USAHA PESERTA BPJS KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Pimpinan Perusahaan/Badan Usaha Peserta BPJS Kesehatan sebagai
berikut :

Nama : Firdaus Pali Tandibua

Nama Badan Usaha : PT. Ichiko Agro Lestari

Kode PKS :

NIB Badan Usaha : 8120206792468

NPWP Badan Usaha : 02.823.772.5-701.000

Alamat Badan Usaha : Jl. Sungai Raya Dalam Komplek Royal Serdam Residance No C 1 Kelurahan

Bangka Belitung Darat Kecamatan Pontianak Tenggara.

No. Telp Kantor/HP : 0812-6551-6332

Email : gm@ial-plantation@gmail.com

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa yang Namanya tersebut di bawah ini ditunjuk sebagai PIC/Contact Person BPJS Kesehatan
dan bertanggung jawab atas hak akses Aplikasi elektronik Data Badan Usaha (eDabu) untuk
pengelolaan data kepesertaan JKN Pekerja Badan Usaha (pendaftaran, penonaktifan dan
perubahan data pekerja dan anggota keluarga) :

Nama PIC : Indra Wahyudi

Jabatan PIC di Perusahaan : Askep HR & GA
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 6112061411890001
No. HP PIC : 0812 – 5023 - 3545
Email : Indratarungdrajat12@gmail.com

2. Dalam hal terjadi perubahan/penggantian PIC Badan Usaha sebagai penanggungjawab hak akses
Aplikasi eDabu, maka akan disampaikan kepada Kantor Cabang BPJS Kesehatan selambat
lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak perubahan terjadi.

Demikian pernyataan ini disampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kubu Raya, 18 Januari 2024

Pimpinan Perusahaan,

Firdaus Pali Tandibua