SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat dan tanggal lahir :

NIP :

Jabatan :

Agama :

Nama Lembaga :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah mengikuti PPG Prajabatan
maupun PPG Dalam jabatan dan saya belum memiliki Sertifikat Pendidik baik yang di keluarkan oleh
Kementerian Pendidikan maupun oleh Kementerian Agama.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Gresik, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 2024

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

( Pembuat pernyataan )