PERMOHONAN CUTI dan PERJALANAN/LEAVE and TRAVEL REQUEST

Silahkan diberi tanda salah satu dari pilihan berikut ini : Revision : ___________
Please mark one of the following options 1. STAFF 2. NON-STAFF

1. CUTI DENGAN PESAWAT 2. CUTI LOKAL 3. TIKET DIGUNAKAN TANGGUNGAN

Leave with travel Local leave Use travel entitlement for dependent
Staff
Tanggal diajukan : Balance of Previous Leave : ________days (As per __________)
Submitted Date (For Staff) ( dd / mm / yy )
ID Karyawan : Leave Days Taken (Mon-Fri) : _______days
Employee ID (For Staff)
Nama Karyawan : Saturday & Sunday Taken : _______days
Employee Name (For Staff)
Departemen : FTM-PT EA Non-Staff
Department Balance of Previous Leave : 0 days (As per 12 OKT 2019)
(For Non-Staff) ( dd / mm / yy )
Maksud Perjalanan : CUTI Leave Days Taken : ___0___ days
Purpose of Travel Calendar Days (For Non-Staff)

Mulai cuti tanggal : Public Holiday : ___0___ days

Leave start date ( dd / mm / yy ) Family Fetching : _______ days
Selesai cuti tanggal : ( dd / mm / yy ) Contract Completion : _______ days
Leave end date Emergency : _______ days
: ____________________________ Pilgrimage : _______ days
Alamat / No. Telp. : ____________________________ Maternity Leave : _______ days
di Jobsite : ____________________________ Company Business Leave : _______ days
Other :…………………. : _______ days
*Hanya Karyawan Work ……..…………………. : _______ days
shift. : _______________________days ……..…………………. : _______ days
Start day off : _______________________days ……..…………………. : _______ days
End day off
Total Days : _______ days
NAMA – NAMA YANG HENDAK BERANGKAT / NAMES OF PERSON TRAVELING
Nama Akhir/ Nama Awal/ Hubungan/ Umur/ Pesawat/
Last Name First Name Relationship Age Carrier

RENCANA PERJALANAN / TRAVEL ITINERARY

Tanggal/ Bulan/ Tahun/ Dari/ Melalui/ Ke/ No. Pembukuan/
Date Month Year From Via To Reservation No

CATATAN PERSETUJUAN CUTI / LEAVE APPROVAL NOTES

_________________________________________________________________________________________________________
Cuti yang disertai perjalanan pesawat terkadang memerlukan perubahan jadwal cuti dikarenakan perubahan jadwal penerbangan atau terbatasnya tempat duduk, untuk itu bila diperlukan atasan dapat memberikan
Persetujuan bersyarat di kolom ini (contoh : karyawan tidak boleh cuti sebelum tanggal 5 Dec 01 dan harus kembali sebelum 10 Jan. 02 dll). Jika catatan ini tidak diisi atasan dianggap setuju apabila jadwal cuti harus
diubah dalam toleransi 1 minggu dari tanggal semula. Travel request paling lambat 6 bulan sebelum keberangkatan sudah harus diterima oleh bagian administrator./Leave with travel sometimes requires revision to leave
date caused by flight schedule change or limited seat availability, therefore when necessary supervisor may provide some constraints to requested leave dates (e.g. employee must not leave before 5 Dec 01 and must
return before 10 Jan 02, etc.) This notes if left blank means the supervisor agrees if changes to leave dates are made within 1 week tolerance from the original date. Travel request must be submitted to administrator at
least six months prior to leave departure date.

____________________ ____________________ _______________________ ___________________________

Tanda Tangan Karyawan Checked by Persetujuan Supv PT EA Persetujuan Supv/User
Employee’s Signature Admin/PT EA Supv PTEA Approval Supv / User Approval
 Surat Pernyataan Kembali Cuti

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

N a m a Karyawan :
No. ID :
Departemen/Divisi : FTM
Perusahaan/Company
: PT EA

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan kembali dari cuti sesuai dengan tanggal yang
tercantum di dalam Leave & Travel Request Form yang telah saya tandatangani dan
disetujui oleh Atasan saya.

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia dikenai tindakan disiplin yang
berlaku sebagaimana tercantum di dalam PKWT PT Enanegelem , yaitu:

Terlambat: 1 hari kerja, Peringatan Lisan

2 hari kerja, Peringatan Pertama
3 hari kerja, Peringatan Kedua
4 hari kerja, Peringatan Ketiga
Lebih 5 hari kerja Dianggap mengundurkan diri.

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran.

Yang Menyatakan: Mengetahui:

____________ _______ ___________ ______ ___________

Ttd Kary & ID Tanggal Ttd Supv & ID Tanggal Ttd Supv User