KLINIK PRATAMA DTP

ADISA
Jalan Raya Cipatujah Blok desa 03/04 Cipatujah Kec. Cipatujah Kab.
Tasikmalaya 46189
HP .0852380381179 Email : klinikadisa@gmail.com

KEPUTUSAN PIMPINAN
KLINIK ADISA
NOMOR : 21 /SK/ KA/ I/2023

TENTANG
PENYELENGGARAAN DAN AKSES REKAM MEDIS
KLINIK ADISA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PIMPINAN KLINIK ADISA

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan pelayana klinis yang

berkualitas di Klinik Adisa, diperlukan adanya
pelayanan rekam medis yang sesuai standar;
b. bahwa untuk menyelenggarakan pelayanan rekam
medis yang sesuai standar maka perlu dilakukan
penyelenggaraan rekam medis yang baik;
c. bahwa sehubungan dengan butir a dan b tersebut
diatas maka perlu menetapkan Surat Keputusan
Pimpinan Klinik Adisa

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2014 tentang Tenaga Puskesmas;
3. Permenkes R.I No. 269/MENKES/PER/III/2008
Tentang Rekam Medis;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2019
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masararakat;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022
Tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat,
 Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi
Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat
Pratik Mandiri Dokter Gigi;
8. Peraturan Bupati Tasikmalaya Nomor 71 Tahun 2017
Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Tasikmalaya.

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN TENTANG PENYELENGGARAAN DAN
AKSES REKAM MEDIS KLINIK ADISA

KESATU : Ketentuan yang menyangkut penyelenggaraan rekam

medis sebagaimana terlampir dan merupakan bagian
yang tidak dapat dipisahkan dalam surat keputusan ini.
KEDUA : Surat Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan, apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan, maka keputusan ini akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Tasikmalaya
Pada tanggal : 11 Januari 2023

Pimpinan Klinik Adisa

Dr. Adi Heryadi

 LAMPIRAN : KEPUTUSAN Pimpinan Klinik
Adisa
NOMOR : 21/SK /KA/I/2023
TANGGAL : 11 Januari 2023
TENTANG : PENYELENGGARAAN DAN AKSES
REKAM MEDIS DI KLINIK ADISA

PENYELENGGARAAN DAN AKSES REKAM MEDIS DI

KLINIK ADISA

A. Akses Rekam Medis

1. Petugas yang berhak mengakses rekam medis adalah petugas
rekam medis atau tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
kepada pasien;
2. Petugas yang berhak mengecek ulang kelengkapan berkas rekam
medis adalah petugas rekam medis;
3. Pihak Internal
a. Peminjam menghubungi petugas rekam medis untuk meminjam
status rekam medis;
b. Petugas menulis pada buku ekspedisi rekam medis;
c. Waktu peminjaman 1x24 jam;
d. Berkas rekam medis tidak boleh dibawa keluar dari puskesmas;
e. Berkas rekam medis tidak boleh hilang dan rusak.
4. Pihak Eksternal
a. Pihak eksternal yang boleh mengakses rekam medis dalam hal:
- Untuk kepentingan kesehatan pasien;
- Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam
rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan;
- Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri;
- Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan
perundang-undangan;
- Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit
medis sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien
b. Petugas rekam medis menulis pada buku ekspedisi rekam
medis;
c. Peminjaman hanya pada lingkungan puskesmas tidak boleh
dibawa keluar puskesmas;
d. Peminjaman selama jam kerja;
 e. Berkas rekam medis tidak boleh hilang atau rusak;
f. Harus berdasarkan persetujuan Pimpinan Klinik
B. Registrasi Pasien
1. Penamaan Pasien
a. Petugas memanggil nomor antrian pasien;
b. Petugas menanyakan kartu berobat pasien serta kartu identitas
pasien;
c. Petugas menanyakan nama pasien yang akan berobat dan
mencocokan dengan identitas yang dibawa;
d. Petugas menulis nama pasien, dengan ketentuan sebagai
berikut:
- Nama pasien terdiri dari satu suku kata atau lebih;
- Penulisan identitas sesuai dengan kartu keluarga atau KTP
yang masih berlaku;
- Penulisan nama pasien dengan menggunakan huruf kapital
atau huruf yang mudah dibaca;
- Apabila pasien berkewarganegaraan asing maka penulisan
namanya harus disesuaikan dengan Paspor yang berlaku di
Indonesia;
- Bila seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum
mempunyai nama, maka penulisan namanya adalah By. Ny.
XXX.
e. Petugas memastikan bahwa nama yang ditulis sudah sesuai
dengan identitas pasien;
f. Petugas mengembalikan identitas pasien dan mempersilahkan
pasien menunggu sesuai poli yang dituju.
2. Penomoran Rekam Medis
a. Penomoran pasien dilaksanakan di lokasi pendaftaran pasien;
b. Petugas menentukan mekanisme penomoran berdasarkan jenis
kelamin:
c. Kode Nomor Rekam Medis :
Perempuan : Menulis huruf (P) di belakang nomor
Contoh : 11229 P
- Laki-laki : Menulis huruf (L) dibelakang nomor
Contoh : 5469 L
d. Nomor pasien diberikan pada saat pertama kali pasien datang
berobat ke klinik adisa
 e. Sumber nomor dari bank nomor rekam medis;
f. Sistem pemberian nomor tersebut adalah sistem pemberian
nomor unit (Unit Numbering System) yang artinya setiap pasien
berkunjung ke puskesmas pertama kali akan mendapatkan
satu nomor rekam medis;
g. Nomor yang digunakan berlaku untuk satu orang satu nomor
rekam medis;
h. Nomor pasien harus dicatat pada kartu berobat pasien serta
pada sampul dan lembaran-lembaran rekam medisnya;
C. Pelayanan Rekam Medis
1. Petugas pendaftaran meminta kartu berobat pasien;
2. Jika pasien lupa membawa kartu berobat atau kartu berobat
hilang, petugas pendaftaran akan menanyakan KTP/KK pasien,
jika psien tidak membawa KTP/KK, petugas menanyakan nama
pasien dan alamat dimana pasien tinggal;
3. Petugas pendaftaran mencari data psien dan melengkapi data
pasien pada e-Puskesmas jika ada yang perlu dilengkapi serta
mencatat pada register;
4. Jika nomor rekam medis sudah ditemukan, petugas mencari
rekam medis di rak penyimpanan sesuai dengan nomor rekam
medis;
5. Petugas mengambil rekam medis pasien yang akan diperiksa;
6. Petugas menyerahkan rekam medis pasien kepada petugas yang
bertugas diruang pemeriksaan yang dituju oleh pasien;
7. Perawat dan dokter melaksanakan pengkajian, pemeriksaan,
menentukan diagnosa dan pengobatan yang diberikan kepada
psien serta perawatan lebih lanjut di dalam rekam medis pasien
dan di dalam buku register pasien yang ada di ruang pemeriksaan;
8. Setelah rekam medis selesai digunakan petugas menyerahkan
rekam medis pasien kepada petugas rekam medis;
9. Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan pengisian rekam
medis;
10. Dokumen rekam medis disimpan pada rak penyimpanan sesuai
nomor urutannya.
D. Pendistribusian rekam medis
1. Petugas mendaftarkan pasien sesuai dengan poliklinik yang dituju
oleh pasien;
 2. Apabila pasien telah memiliki nomor rekam medis, petugas akan
mencari rekam medis pasien pada rak penyimpanan, untuk pasien
yang belum memiliki nomor rekam medis maka akan dibuatkan
terlebih dahulu nomor rekam medis dan dokumen rekam medis;
3. Pasien yang telah memiliki nomor rekam medis, petugas
pendaftaran akan menuliskan nomor rekam medis pasien pada
kertas resep, kemudian kertas resep tersebut diberikan kepada
petugas di ruang penyimpanan.
4. Petugas di ruang penyimpanan akan mencari dokumen rekam
medis kemudian mencocokan data dan nomor rekam medis;
5. Apabila sudah sesuai petugas ruang penyimpanan akan
menuliskan nomor rekam medis, nama, tanggal keluar dan poli
tujuan pada kartu tracer;
6. Tracer disimpan di tempat dokumen rekam medis yang akan
digunakan sebagai tanda bahwa dokumen rekam medis tersebut
sedang digunakan;
7. Petugas mengatarkan dokumen rekam medis sesuai dengan poli
yang dituju pasien.

E. Pengisian rekam medis

1. Kewajiban petugas untuk mengisi dokumen rekam medis secara
jelas, benar, lengkap dan tepat waktu
- Jelas adalah : dapat dibaca oleh setiaporang yang
berkepentingan;
- Benar adalah : sesuai dengan bukti diri pasien;
- Lengkap adalah : dokumen rekam medis diisi secara lengkap
sesuai dengan kebijakan;
- Tepat waktu adalah : pengisian dokumen rekam medis
dilakukan segera setelah memeriksa pasien atau melakukan
pengobatan pada pasien
2. Petugas pendaftaran atau petugas rekam medis mengisi bagian
identitas pasien meliputi:
- Nomor Rekam Medis;
- Tanggal Berkunjung;
- Nama Lengkap;
- Tempat dan tanggal lahir;
- Alamat;
- Nama KK;
 - Nomor HP (Jika diperlukan).
3. Petugas poliklinik rawat jalan mengisi bagian rekam medis yang
meliputi;
- Identitas Pasien;
- Tanggal dan waktu;
- Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit,
riwayat alergi obat);
- Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis;
- Diagnosis;
- Rencana penatalaksanaan;
- Pengobatan dan atau tindakan;
- Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
- Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik;
4. Data untuk pasien gawat darurat yang harus dimasukkan dalam
rekam medis sekurang-kurangnya antara lain:
- Identitas Pasien;
- Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
- Identitas pengantar pasien;
- Tanggal dan waktu;
- Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat
penyakit);
- Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis;
- Diagnosis;
- Pengobatan dan/atau tindakan;
- Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan
unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut;
- Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
- Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain;
- Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Petugas medis, paramedis maupun petugas kesehatan lainnya
harus mengisi formulir informed consent apabila akan dilakukan
suatu tindakan yang membutuhkan persetujuan atau penolakan
medis dan membubuhi tanda tangan serta nama terang petugas,
saksi dan pasien.
F. Pengolahan data dan pengkodean
 1. Penataan Rekam Medis (Assembling), petugas melakukan
pemeriksaan kelengkapan dokumen rekam medis;
2. Pemberian Kode (Coding), petugas melakukan pengkodean penyakit
menggunakan klasifikasi ICD-10;
3. Penyimpanan (Filing), petugas menyimpan dokumen rekam medis
ke dalam rak rekam medis sesuai dengan prosedur penyimpanan
rekam medis.
G. Klaim pembiayaan
Klaim Pasien Persalinan
1. Petugas P-Care memP-Care kan kartu BPJS Pasien;
2. Jika pasien harus merupakan peserta aktif, maka akan keluar
bukti aktif peserta;
3. Pasien harus mempersiapkan dokumen-dokumen berikut :
a. KTP;
b. BPJS;
c. KK.
4. Petugas harus mempersiapkan dokumen-dokumen berikut :
a. Kartu ibu, ANC, Partograf, PNC, register neonates;
b. Blanko cap kaki;
c. Surat lahir;
d. Blanko Hb0.
5. Semua dokumen disusun di map;
6. Petugas P-Care mengantarkan dokumen ke kantor BPJS;
7. Petugas BPJS melakukan proses Klaim;
Bidan penanggungjawab menunggu pencaairan dana dari BPJS.
H. Penyimpanan rekam medis
1. Petugas rekam medis mengecek kelengkapan isi rekam medis;
2. Apabila dokumen rekam medis sudah lengkap, petugas rekam
medis mengelompokkan dokumen rekam medis sesuai dengan
warna map, yaitu warna biru muda untuk laki-laki dan warna
merah muda untuk perempuan;
3. Petugas rekam medis memasukkan dokumen rekam medis ke
dalam rak penyimpanan sesuai dengan sistem penjajaran secara
langsung (Straight Numerical Filling);
4. Petugas rekam medis harus memastikan bahwa dokumen rekam
medis disimpan sesuai dengan nomor urutannya.
I. Pelepasan informasi kesehatan
 1. Informasi medis pasien harus dijaga kerahasiannya oleh dokter/
dokter gigi/ tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan
Kepala Puskesmas Gunungtanjung;
2. Informasi medis pasien dapat dibuka dalam hal untuk kepentingan
kesehatan pasien, memenuhi permintaan aparatur penegak hukum
dalam rangka penegak hukum atas perintah pengadilan,
permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri, permintaan
institusi atau lembaga berdasarkan ketentuan perundang-
undangan, untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit
medis sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien;
3. Permintaan rekam medis untuk tujuan diatas harus dilakukan
secara tertulis kepada Kepala Puskesmas;
4. Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh
dokter atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis
pasien atau berdasarkan peraturan perundang-undangan;
5. Kepala Puskesmas atau pimpinan sarana pelayanan kesehatan
dapat menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau langsung
kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan
perundang-undangan.
J. Retensi dan pemusnahan rekam medis
1. Retensi Rekam Medis
a. Petugas memilah rekam medis in aktif di rak penyimpanan
sesuai dengan tahun terakhir berkunjung;
b. Petugas memindahkan dokumen rekam medis in aktif, dari
tempat penyimpanan aktif ke tempat penyimpanan in aktif;
c. Dokumen rekam medis in aktif di simpan di tempat
penyimpanan in aktif selama 2 tahun;
d. Setelah rekam medis in aktif disimpan selama 2 tahun petugas
melakukan penilaian terhadap dokumen rekam medis yang
masih perlu diabadikan atau sudah boleh dimusnahkan.
2. Pemusnahan Rekam Medis
a. Membentuk tim pemusnahan dokumen rekam medis dengan
Surat Keputusan Kepala Puskesmas;
b. Tim pemusnahan membuat daftar pertelaan dokumen rekam
medis;
c. Pemusnahan dilakukan dengan cara dibakar biasa;
d. Tim pemusnahan membuat berita acara pemusnahan dokumen
rekam medis.
K. Identifikasi pasien alergi
1. Petugas poliklinik bertanya kepada pasien apakah mempunyai
riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu;
2. Pasien yang mempunyai riwayat alergi obat-obatan tertentu,
diidentifikasi dengan menuliskan nama obat yang menimbulkan
alergi pada kolom alergi pasien;
3. Nama obat yang menimbulkan alergi dicatat dengan tulisan yang
jelas sehingga mudah dibaca.
L. Kelengkapan rekam medis
1. Petugas rekam medis mengambil dokumen rekam medis yang telah
selesai digunakan;
2. Petugas mengambil sampel sebanyak 5 dokumen rekam medis
setiap harinya untuk dilakukan pemeriksaan kelengkapan dan
ketepatan isi;
3. Petugas Rekam medis menilai kelengkapan rekam medis meliputi
4. identitas pasien ( Nama, Nomor Rekam Medis (RM), Tanggal lahir,
Alamat, Jenis kelamin, Tanggal Kunjungan, Hasil anamnesa
mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit,Hasil pemeriksaan fisik, Penunjang medik, Dignosis,
Rencana Penatalaksanaan, Pengobatan, Pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien, Untuk pasien kasus gigi dilengkapi
dengan odontogram, Persetujuan tindakan bila diperlukan, Paraf
dan Nama Petugas;
5. Petugas mengembalikan dokumen rekam medis yang belum
lengkap untuk dilengkapi dalam waktu 1x24 jam;
6. Petugas rekam medis menyimpan rekam medis yang sudah
dilengkapi ke dalam rak rekam medis sesuai dengan prosedur.
M. Pembetulan kesalahan penulisan rekam medis
1. Petugas melakukan pembetulan penulisan dokumen rekam medis
dengan cara memberi coretan pada tulisan yang salah/akan di
rubah;
2. Pembetulan penulisan dokumen rekam medis harus ditulis
kembali di sebelah, di bawah atau di atas, pada tulisan yang salah;
3. Petugas membetulkan penulisan, memberi paraf/tanda tangan dan
nama terang;
4. Perubahan pengisian dokumen rekam medis tidak boleh dilakukan
dengan menghapus sampai hilang tulisan atau memberi tip-ex.
N. Pembakuan Singkatan Dalam Pengisian Rekam Medis
 1. Penulisan dalam dokumen rekam medis harus jelas, terbaca dan
bisa dimengerti;
2. Penulisan singkatan dalam dokumen rekam medis harus
dibakukan sesuai kesepakatan antar petugas pelayanan;
3. Apabila ada hal yang kurang jelas sehubungan dengan penulisan
di dokumen rekam medis tiap petugas wajib mengkonfirmasi
kepada petugas yang menulis di rekam medis tersebut;
4. Apabila ada singkatan yang baru harus di sosialisasikan;
5. Daftar singkatan yang dipakai di klinik adisa meliputi :

NO KATEGORI SINGKATAN KETERANGAN

1. Hasil KU Keaadaan Umum
Pemeriksaan
PF Pemeriksaan fisik
BB Berat Badan
TB Tinggi Badan
TD Tekanan Darah
S Suhu
N Nadi
RR Respiratory Rate
JP Jarak Pandang
Dbn Dalam batas normal
Aps Atas permintaan sendiri
Dx Diagnosis
R/ Resep
2. Diagnosis
1.BP UMUM DM Diabetes melitus
NIDDM Non Insulin Dependen
Diabetes melitus
DB Demam Berdarah
DBD Demam Berdarah Dangue
DD Demam Dangue
ISK Infeksaluran kemih
Go Gonorrhoe
CRF Chronik Renal Failure
GNA Gromerulonefritis Akut
GNK Glumerulonefritis kronik
TB Tuberkulosis
PPOK Penyakit Paru Obstruktif
Kronik
PPOM Penyakit Paru Obstruktif
Menahun
DC Decompensasi Cordis
ISPA Infeksi Saluran Pernapasan
atas
RA Remathoiddatritis
AMI Akut myocardifark
AP Angina Pectoris
APP Appendicitis
 OMA Otitis media
OMP Otitis Media perforate
SN Syindrom Nekrotik
CC Common Cold
HT Hypertensi
Pn Pneumonia
NP Non Pneumonia
GEDS Gastroenteritis dehidrasi
sedang
DHF Dengue Hemoragic Fever
CKR Cidera Kepala Ringan
OBS Observasi
CKB Cedera Kepala Berat
KLL Kecelakaan Lalu Lintas
Vl Vulnus
LBP Low Back Paint
BPH Benign Prostatic Hyprplasia
CHF Congestive Heart Failure
CAD Congestive Artery Disease
CHD Coronary Heart Disease
FAM Fibro Adenoma Mammaae
BP Broncho Pneumonia
HHD Hipertensive Heart Disease
HIL Hernia Inguinalis Lateralis
Obs Febris Observasi Febris
susp Suspek
Fr Fraktur
Os oculus sinister
GGA Gagal Ginjal Akut
GGK Gagal Ginjal Kronik
4. Laboratorium Hb Haemoglobin
BTA Bakteri Tahan Asam
Golda Golongan darah
GDS Gula darah sewaktu
HCG tes Human Chronic Gonadotropin
TG Trigliserid
HbsAg Hepatitis B antigen
OT SGOT
PT SGPT
CT Clooting time
BT Blooding time
A.U Asam Urat
Mal Malaria
LED Laju Endap Darah
UR Urin rutin
DR Darah rutin
Ch Cholesterol
5. Farmasi PCT Parasetamol
TM Tetes Mata
SM Salep Mata
SK Salep Kulit
Dexa Dexamethason
MpPULV Dibuat dalam sediaan puyer
AC Antec Cunam (sebelum
makan)
 PC Post Coenium (sesudah
makan)
SYR Syrup
Supp Supositoria
Vag tab Vaginal Tablet
Dtd Dalam tiap dosis
Gtt Tetes
Dd de die
ISDN Isosorbiddinitrat
Bicnat Bicarbonat Natrikus
THP TRI Hexil Penidil
HPD Halloperidon
IM Intra Muscular
IC Intra Cutan
IV Intra venous
SL Sub Lingual
GG Gliseril Guayacolat
CTM Klorfeniramin
B6 Piridoksin (vit B6)
B1 Tiamin (vit B1)
Vit C Asam Ascorbat (vit C)
BC Vitamin B Komplek
Kalk Kalcium Laktate
OBH Obat Batuk Hitam
Cth/sdt Sendok Teh
C/sdm Sendok Makan
Pred Prednison
Gtt/guttae Tetes
Amox Amoxycillin
Singkatan Ny Nyonya
Umum

Tn Tuan
Bpk Bapak
Os Orang Sakit
An Anak
Klg Keluarga
½ RT/RW
Jl Jalan
Kel Kelurahan
Kec Kecamatan
Psy Posyandu
Pbd Posbindu
Gn Tanjung Gunung Tanjung

3.
Ditetapkan di Tasikmalay
Pada tanggal 11 Januari 2023

Pimpinan Klinik Adisa

Dr. Adi Heryadi