SURAT PERNYATAAN MASUK ISLAM

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : BELLA MONIKA BR SIREGAR
Tempat /Tgl. Lahir : Sidikalang, 08 Februari 2001
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Jl. Maholi Desa Huta Rakyat
Agama Asal : Kristen
Pada hari ini:
Hari / Tanggal : Jum’at, 26 Januari 2024
Jam : 14.30 WIB
Tempat : Rumah Bapak Darmasyah (Penginapan Rizky)
Jl. Sidkalang – Medan Panji Bako Desa Sitinjo II
Kec. Sitinjo Kab. Dairi Sumut

Menyatakan diri memeluk agama Islam atas kehendak dan dorongan hati nurani saya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun, dengan mengucapkan dua kalimah Syahadah :

‫أشهد أن ّال إله إّال هللا و أشهد أّن محّم دا رسول هللا‬
Saya bersaksi bahwa tiada Tuhan selain Allah
Dan saya bersaksi bahwa Muhammad utusan Allah

Dihadapan para saksi di bawah ini. Semoga dengan kesaksian ini Allah SWT mencurahkan rahmat,
taufiq dan hidayah-Nya kepada kita sekalian. Amin.

Panji Bako, 26 Januari 2024

Penuntun Yang menyatakan,

Materai 10000

H. Ali Damra Harahap Bella Monika Br Siregar

Para Saksi :

1.

2.

3.

Mengetahui,
BKM Al-Ikhlas Panji Bako

H. Ali Damra Harahap

 SURAT IZIN ORANG TUA UNTUK PINDAH AGAMA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya memberi izin kepada anak saya

Nama : BELLA MONIKA BR SIREGAR

Tempat /Tgl. Lahir : Sidikalang, 08 Februari 2001
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Jl. Maholi Desa Huta Rakyat
Agama : Kristen

Untuk memeluk agama Islam yang menjadi keyakinan dia dan apabila anak saya mau
melangsungkan pernikahannya dengan laki-laki pilihannya saya dapat menyetujuinya dengan
ikhlas.

Demikianlah surat izin ini saya buat dengan sadar dan tanpa ada unsur paksaan dari manapun untuk
dapat dipergunakan seperlunya.

Dibuat di :
Pada tanggal :

.....................................................