-------------------------2do. Apellido
----------------------------------------------------------Nombres
Direccin:
___________________________________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento
Da
Mes
Peso ---------------------
Ao
Talla -------------
SINTESIS EVALUACIONES
FECHA EVALUACION
DIA
MES
AO
EDAD
MESES
B
M.F.A.
C
A.L.
D
P.S.
TOTAL
Este instrumento fue diseado y normalizado a nivel nacional con el apoyo tcnico y financiero de UNICEF.
Rango
edad
ITEM
1
2
A
MOTRICIDAD
GRUESA
Patea vigorosamente
7
8
a
3
3
Anote Edad
en meses para
cada evaluacin
Rango
edad
ITEM
1
2
3
B
MOTRICIDAD FINO
ADAPTATIVA
Sigue movimiento horizontal
y vertical del objeto.
Abre y mira sus manos.
Sostiene objeto en la mano.
Se lleva objeto a la boca.
13
12
13
Agarra objetos
voluntariamente.
Sostiene un objeto en cada
mano.
Pasa objeto de una mano a
otra.
Manipula varios objetos a la
vez.
Agarra objeto pequeo con
los dedos.
Agarra cubo con pulgar e
ndice.
Mete y saca objetos en caja.
Agarra tercer objeto sin
soltar otros.
Busca objetos escondidos.
Hace torre de tres cubos.
14
15
16
Corre.
Patea la pelota
18
19
15
16
17
17
24
18
19
24
18
19
20
20
21
37
22
37
22
23
23
48
49
24
25
48
49
24
25
26
27
26
60
61
28
60
61
27
28
29
29
72
30
72
30
4
a
6
7
a
9
Gatea bien.
Se agarra y sostiene de pie
13
12
13
Se para solo.
Da pasitos solo.
14
18
19
25
a
36
4
a
6
7
a
9
10
11
10
a
12
Anote Edad
en meses para
cada evaluacin
10
a
12
25
a
36
4
5
6
7
8
9
10
11
21
Rango
edad
ITEM
1
2
a
3
C
AUDICION
LENGUAJE
Se sobresalta con ruido
Busca sonido con la mirada
Dos sonidos guturales
diferentes.
Balbucea con las personas.
Anote Edad
en meses para
cada evaluacin
Rango
edad
ITEM
1
2
D
PERSONAL
SOCIAL
Sigue movimiento del
rostro.
Reconoce a la madre.
Sonre al acariciarlo.
Anote Edad
en meses para
cada evaluacin
a
3
Se voltea cuando se le
habla.
Coge manos del
examinador.
Acepta y coge juguete.
Pone atencin a la
conversacin.
Ayuda a sostener taza para
beber.
Reacciona imagen en el
espejo.
Imita aplausos.
Entrega juguete al
examinador.
Pide un juguete u objeto.
3
4
4 o ms sonidos diferentes.
3
4
Re a "carcajadas".
6
7
6
7
6
7
9
10
9
10
9
10
9
10
11
11
12
13
12
13
Llama a la madre o
acompaante.
Entiende orden sencilla
Reconoce tres objetos
12
13
12
13
14
14
18
19
15
16
18
19
15
16
17
17
24
25
18
19
Ms de 20 palabras claras.
Dice su nombre completo.
24
25
18
19
20
20
36
21
36
21
37
22
37
22
23
23
48
49
24
25
48
49
24
25
26
26
60
61
27
28
60
61
27
28
Organiza juegos.
Hace "mandados".
29
29
72
30
72
30
4
5
6
OBSERVACIONES:
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