SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 407/ 2005/ 2023

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah Ahli waris dari Almarhum LANTUR
BIN SARJO, menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa yang
nama-namanya tersebut dibawah ini bertempat tinggal terakhir di Kampung Sampaimah
Kecamatan Manyak Payed Kabupaten Aceh Tamiang. LANTUR meninggal Dunia pada tanggal,
22 September 2023 ditempat kediaman di Kampung Sampaimah. dari perkawinan antara
Almarhum LANTUR dengan Almarhumah SITI HADIJAH, telah dilahirkan 1 (Satu) orang
anak yang masih hidup yaitu :

NO NAMA UMUR PEKERJAAN ALAMAT KET

1. YOGI PRANATA 28 Tahun Pelajar/Mahasiswa Kampung Sampaimah Anak

Surat keterangan ahli waris ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk Pengurusan
Administrasi terkait.

Demikian Surat Pernyataan ini diperbuat dan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sampaimah, 03 Oktober 2023

KAMI SEBAGAI AHLI WARIS TERSEBUT DIATAS

Saksi-saksi

1. ZUBAIDAH(
1. MUHAMMAD ) 1. YOGI PRANATA ( )
Kadus Rukun

2. ALFATUL ILHAM ( )
Sekretaris Kampung
: Reg :
Tanggal :

CamatMengetahui
Manyak Payed
Datok Penghulu Kampung Sampaimah
An. Camat Manyak Payed Kecamatan Manyak Payed
Sekretaris Kecamatan
MOAMAR KADAFI, S.IP.M.SI
Pembina
NIP. 19880429 200701 1 001 ZUL AQLI. S.Sos.I
SAFARUDDIN,DM,SH
NIP. 19651208 198603 1 009