PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN PERNYATAAN PENOLAKAN TINDAKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………….. Nama : ………………………………..
Umur : ……………………………….. Umur : ………………………………..
Alamat : ……………………………….. Alamat : ………………………………..
Hubungan dg pasien : ……………………………….. Hubungan dg pasien : ………………………………..
Menyatakan bahwa pihak pasien ……………………… Umur …….. Tahun, Menyatakan bahwa pihak pasien ……………………… Umur …….. Tahun, Alamat
Alamat ……………………. Menolak Dilakukan Rujukan lebih lanjut ke ……………………. Menolak Dilakukan Tindakan Medis. Untuk itu segala resiko tidak
Fasilitas Rumah Sakit. Untuk itu segala resiko tidak menuntut apa pun menuntut apa pun kepada pihak UPTD Puskesmas Pintas Tuo.
kepada pihak UPTD Puskesmas Pintas Tuo.

Pintas Tuo, ……………….……. 2022

Saksi : Yang membuat pernyataan,
Pintas Tuo, ……………….
……. 2022
Saksi : Yang membuat pernyataan, 1. ………………… ( )

2. ………………… ( ) ( __________________ )
1. ………………… ( )

2. ………………… ( ) ( __________________ )