TENTARA NASIONAL INDONESIA

MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERYATAAN BELUM PERNAH NIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : MERSON TANGDILALO

Tempat dan Tanggal Lahir : PALOPO, 30 JUNI 1990
Suku : BUGIS TORAJA
Agama : KRISTEN PROTESTAN
Alamat : DUSUN URASO DESA LALONG
KECAMATAN WALENRANG
KABUPATEN LUWU

Dengan ini dinyatakan, bahwa saya belum pernah nikah dan sanggup tidak nikah selama
mengikuti pendidikan pertama dan selama dua tahun selesai Pendidikan Pertama.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk
memenuhi persyaratan menjadi prajurit TNI AD.

Luwu, 02 September 2011

Mengetahui :
Orang tua/Wali Yang menyatakan

YACOB TANGDILALLO MERSON TANGDILALO

Mengetahui
Lurah/ Kepala Desa,

TANDI SARIRA