SURAT KUASA PELIMPAHAN NOMOR

JEMAAH HAJI SAKIT PERMANEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : H. RASIDIN
Tempat dan Tanggal Lahir : Luwuk, 15 Agustus 1965
Status Keluarga : Orang Tua Kandung (Jamaah Haji sakit Stroke)
Alamat : Desa Bubung, Kecamatan Luwuk Selatan,
Kabupaten Banggai.
2. Nama : WAHYUDI RASIDIN, S.P
Tempat dan Tanggal Lahir : Luwuk, 27 Juni 1998
Status Keluarga : Anak Kandung
Alamat : Perumahan Royal Regency Bukit Halimun,
Kecamatan Luwuk Selatan, Kabupaten Banggai
3.Nama : GUNAWAN RASIDIN
Tempat dan Tanggal Lahir : Luwuk, 30 Maret 2004
Status Keluarga : Anak Kandung
Alamat : BTN Kilo 5 Tombang Permai,
Kecamatan Luwuk Selatan, Kabupaten Banggai
Dengan ini secara bersama-sama memberi kuasa kepada :
Nama : ACHDIAT AKBAR
Tempat dan Tanggal Lahir : Luwuk, 22 agustus 1992
NIK : 7201042208920001
Status Keluarga : Anak Kandung
Alamat : Kelurahan Mendono, Kecamatan Kintom
Kabupaten Banggai
No. Telpon : 0821-1634-9826
Selanjutnya disebut sebagai penerima kuasa
Untuk menerima pelimpahan porsi Jemaah haji regular sakit permanen (stroke) atas nama
H. RASIDIN Nomor Porsi : 2200033677 dan mengantikan keberangkatan menunauikan ibadah
haji tahun 2024
Penerima kuasa dapat melakukan pengurusan dokumen keberangkatan dan kelengkapan
lain yang diperlukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat kuasa ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bubung, …………………..2024
Yang Menerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

ACHDIAT AKBAR 1. H. RASIDIN

 2. WAHYUDI RASIDIN, S.P

3. GUNAWAN RASIDIN

Ketua RT Kepala Desa Ketua RW/Dusun

……………………… ……………………… …………………..

 Bubung, …………………..2024
Perihal : Permohonan Pelimpahan Porsi
Jamaah Haji Sakit Permanen (Stroke) An. H. RASIDIN

Kepada,
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Banggai

Assalamu’Allaikum Wr.Wb
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ACHDIAT AKBAR
Tempat dan Tanggal Lahir : Luwuk, 22 agustus 1992
NIK : 7201042208920001
Alamat : Kelurahan Mendono, Kecamatan Kintom
Kabupaten Banggai
Dengan ini mengajukan permohonan pelimpahan nomor porsi dari orang tua saya
An. H. RASIDIN ( 2200033677 ) karena dalam keadaan sakit permanen (Stroke).
Sebagai kelengkapan, bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Keterangan Sakit dari Rumah Sakit Umum Daerah Luwuk
2. Surat Pendaftaran Pergi Haji (SPPH dan BPIH)
3. Surat Kuasa Pelimpahan Nomor Porsi
4. Foto Copy KTP, KK, dan Buku Nikah
5. Foto Copy Buku Tabungan/Nomor Rekening An. H. RASIDIN
6. Foto Copy Buku Tabungan/Nomor Rekening An. ACHDIAT AKBAR
7. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak bermaterai Rp.10.000
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, dan atas bantuan Bapak untuk
penyelesaiannya kami ucapkan terima kaish.

Hormat Saya,

ACHDIAT AKBAR