LEMBAR CHECK LIST PENERIMAAN DOKUMEN

Nama Lengkap (gelar ditulis di belakang) : .........................................................................................

Nama RA/Madrasah : .........................................................................................
Kategori Usulan (coret yang tidak sesuai) : Penerima STF-GBPNS 2015 / Usulan Baru

Pengiriman data hardcopy. Berilah tanda cek (v) pada kolom yang tersedia.

Ketersediaan
No Uraian Data
Ada Tidak
1 Surat Pernyataan Kinerja bermaterai Rp 6.000,-
2 Printout Portofolio yang bersumber dari SIMPATIKA
3 Fotokopi SK terakhir (sebagai GURU TETAP) yang dilegalisasi oleh
pejabat berwenang
4 Surat Keterangan Aktif Mengajar (format terlampir)
5 Fotokopi rekening BRI dengan saldo minimal Rp 100.000,-

Pengiriman data softcopy [maksimal 500kb/file]. Berilah tanda cek (v) pada kolom yang tersedia.

Ketersediaan
No Uraian Data
Ada Tidak
1 Scan ijazah terakhir (beserta akta mengajar jika ada)
2 Scan SK pertama sebagai GTT (jika SK pertama berupa GTT)
3 Scan SK pertama sebagai GURU TETAP
4 Scan SK terakhir (wajib sebagai GURU TETAP)
5 Scan NPWP (bagi yang punya)
6 Scan KTP (terbaru/yang masih berlaku)
7 Scan absensi bulanan

......................, ................................... 2016

Guru yang bersangkutan

.................................................

Keterangan :
1. Lembar check list ini dicetak dengan kertas HVS berwarna sebagai pembatas antar guru
2. Lembar check list ini diletakkan di urutan paling depan [per guru]
3. Berkas [hardcopy] diurutkan sesuai urutan check list
 SURAT PERNYATAAN KINERJA
PEMBERIAN SUBSIDI TUNJANGAN FUNGSIONAL GURU BUKAN PNS
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SLEMAN
TAHUN 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

A. Data diri
Nama Lengkap (gelar ditulis di belakang) : ........................................................................................
Ijazah terakhir : ........................................................................................
Jurusan : ........................................................................................
NUPTK : ........................................................................................
NPK : ........................................................................................
Sertifikasi : .............................. (diisi dengan tahun lulus sertifikasi)
Mata Pelajaran (sertifikat pendidik) : ........................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ........................................................................................
Nomor Telepon/HP : ........................................................................................

B. Data Penugasan (satminkal)

Nama RA/Madrasah : ........................................................................................
Alamat RA/Madrasah : ........................................................................................
Mengajar Mata Pelajaran : ........................................................................................
Jam Pelajaran per minggu : ..................... jam
Tugas Tambahan : ........................................................................................
Ekuivalen Jam Pelajaran per minggu : ..................... jam
Masa Kerja : ..................... tahun ............ bulan (s/d 1 Januari 2016)

C. Mengajar di Tempat Lain

Nama RA/Madrasah/Sekolah : ........................................................................................
Alamat RA/Madrasah/Sekolah : ........................................................................................
Mengajar Mata Pelajaran : ........................................................................................
Jam Pelajaran per minggu : ..................... jam

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Dengan ini mengajukan permohonan bantuan subsidi tunjangan fungsional guru bukan PNS.
2. Tidak menuntut untuk diangkat sebagai PNS/CPNS.
3. Aktif melaksanakan tugas sebagai guru RA/Madrasah tersebut di atas pada tahun pelajaran
2015/2016 dan meningkatkan kinerja untuk peningkatan hasil belajar peserta didik saya.
4. Tidak menerima bantuan sejenis yang bersumber dari DIPA Kementerian Agama.
5. Sanggup mengembalikan sebagian maupun seluruh dana yang saya terima ke kas Negara,
apabila dalam pemeriksaan auditor terdapat kekeliruan dari pembayaran tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab. Jika
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama sesuai dengan
ketentuan yang berlaku, termasuk mengembalikan STF-GBPNS yang telah saya terima.

......................, .................................. 2016

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp 6.000,-

.................................................
Format Surat Keterangan Aktif Mengajar

KOP RA/MADRASAH

SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR

Nomor : .................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap
: ......................................................................................................................
.
NIP (jika PNS)
: ......................................................................................................................
.
Jabatan : Kepala RA/Madrasah* ..................................................................................
Alamat Madrasah
: ......................................................................................................................
.
: ......................................................................................................................
.
Telepon : ......................................................................................................................
.

menerangkan dengan sebenarnya, bahwa guru calon penerima STF-GBPNS berikut :

Nama lengkap
: ......................................................................................................................
.
NUPTK / NPK
: ......................................................................................................................
.

adalah benar-benar guru tetap kami serta aktif mengajar pada periode Januari - Juni 2016 sesuai
yang tercetak pada Portofolio SIMPATIKA, dengan perincian keaktifan sebagai berikut :

Status Keaktifan *
Bulan
Aktif Tidak Aktif
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni

* beri tanda centang pada kolom yang sesuai.

* jika dalam 1 minggu efektif guru tidak mengajar [bukan karena alasan Dinas / libur nasional], maka dianggap tidak aktif.

Demikian, surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dan apabila
dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap
negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut
Kepala RA/Madrasah

...........................................
NIP.
 FORMAT COVER USULAN STF-GBPNS

USULAN CALON PENERIMA

PEMBERIAN SUBSIDI TUNJANGAN FUNGSIONAL GURU BUKAN PNS
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SLEMAN
TAHUN 2016

NAMA RA/MADRASAH : ……………………………………………….

NSM : ……………………………………………….

JUMLAH USULAN STF-GBPNS 2016 : ……………………………………………….

Format Usulan Kepala RA/Madrasah kepada Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Sleman

KOP RA/MADRASAH

Nomor : Sleman, 2016

Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) bendel
Hal : Usulan Calon Penerima Subsidi Tunjangan Fungsional
Bagi Guru Bukan PNS (STF-GBPNS) Tahun 2016

Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Sleman

Up. Kasi Pendidikan Madrasah

Menindaklanjuti surat Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Sleman Nomor : .....
tanggal .... perihal sebagaimana pokok surat, dengan ini kami mengajukan usulan sejumlah ....
(............) guru tetap yang bertugas di RA/Madrasah kami sebagai calon penerima STF-GBPNS tahun
2016 dengan daftar terlampir.

Untuk selanjutnya, dengan ini kami menyatakan bahwa guru yang kami usulkan tersebut
adalah benar-benar guru tetap kami dan memenuhi syarat untuk diajukan sebagai calon penerima
STF-GBPNS 2016 sebagaimana pedoman yang berlaku. Jika pernyataan saya ini tidak benar serta
menimbulkan kerugian negara, saya bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala RA/Madrasah

...........................................
NIP.