PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT LABORATORIUM DAN PELAYANAN KESEHATAN DAERAH
JL. Wijaya Kusuma Raya No.02 Telp. 0411 (873069) Fax 0411 (873404) Makassar 90222

NOTA PESANAN
Nomor : 440.13/ 0371 /Diskes

Dari : UPT Laboratorium dan Pelayanan Kesehatan Daerah

Alamat : JL. Wijaya Kusuma Raya No.02 Makassar

Kepada : PT. TUNGGAL JAYA FARMASIA

Alamat : Jl. Landak Baru No. 05 A (Kanal Selatan) Makassar

Untuk : Dilayani Belanja Bahan-Bahan Kimia Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0002 Untuk UPT
Laboratorium dan Pelayanan Kesehatan Daerah Provinsi Sulawesi Selatan Tahun
Anggaran 2023 yang sesuai daftar terlampir di bawah ini :

NO JENIS BARANG SATUAN JUMLAH

1 Chemical Peeling Mjp Plus 60 Ml Botol 2
2 Skin Brightening Pro Infusion Serum Botol 5
3 Termal Concentrate Water 100 Ml Botol 6
4 Metronodazole Gel Dos 2
5 Etsa Botol 15
6 Vitrebond Box 2
7 Pulperly Botol 4
8 Talkum Kg 30
9 Handscoen (Sensi Glovess) Dos 2
10 Handscoen (Ukuran M) Box 1
11 Blood Lancet Box 10
12 Spoit 1 cc Box 1
13 Xylol Botol 30
14 Triglyceride Kit 2
15 Vitamin C Pro Infusion Serum Botol 1

1. Penyerahan barang/pelaksanaan pekerjaan tersebut diatas dalam jangka waktu, 12 hari kalender
dari tanggal 19 Juni s/d 30 Juni 2023, dan kami harus terima selambat - lambatnya pada hari tanggal
Jumat, 30 Juni 2023, sesuai Nota Pesanan ini pembayaran akan dilakukan melalui Bendahara
Pengeluaran UPT Laboratorium dan Pelayanan Kesehatan Daerah Provinsi Sulawesi Selatan.
2. Keterlambatan penyerahan barang/pekerjaan akan dikenakan denda sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Makassar, 19 Juni 2023

Pejabat Pengadaan
UPT Laboratorium dan Pelayanan
Kesehatan Daerah

Ansar, SKM, Adm,Kes

NIP. 19841118 200701 1 004
 NOTA PENERIMAAN BARANG/FAKTUR

Dari : PT. TUNGGAL JAYA FARMASIA

Alamat : Jl. Landak Baru No. 05 A (Kanal Selatan)Makassar

Kepada : UPT Laboratorium dan Pelayanan Kesehatan Daerah

Alamat : JL. Wijaya Kusuma Raya No.02 Makassar

Untuk : Menerima Pengadaan Bahan-Bahan Kimia Untuk Keperluan Kantor pada UPT
Laboratorium dan Pelayanan Kesehatan Daerah Provinsi Sulawesi Selatan Tahun
Anggaran 2023 yang sesuai daftar terlampir di bawah ini :

Bersama ini kami serahkan barang sesuai pesanan sebagai berikut :

SATUAN
NO JENIS BARANG VOLUME HARGA (Rp) TOTAL (Rp)
UNIT

1 Chemical Peeling Mjp Plus 60 Ml Botol 2 8,500,000 Rp 17,000,000

Skin Brightening Pro Infusion

2 Botol 5 1,050,000 Rp 5,250,000
Serum
3 Termal Concentrate Water 100 Ml Botol 6 500,000 Rp 3,000,000

4 Metronodazole Gel Dos 2 149,500 Rp 299,000

5 Etsa 15 191,000 Rp 2,865,000

Botol
6 Vitrebond Box 2 1,023,000 Rp 2,046,000

7 Pulperly Botol 4 550,000 Rp 2,200,000

8 Talkum Kg 30 17,700 Rp 531,000

9 Handscoen (Sensi Glovess) Dos 2 95,800 Rp 191,600

10 Handscoen (Ukuran M) Box 1 230,000 Rp 230,000

11 Blood Lancet 10 35,000 Rp 350,000

Box
12 Spoit 1 cc Box 1 344,000 Rp 344,000

13 Xylol Botol 30 6,500 Rp 195,000

14 Triglyceride Kit 2 568,400 Rp 1,136,800

15 Vitamin C Pro Infusion Serum Botol 1 1,050,000 Rp 1,050,000

Rp 36,688,400

Terbilang : Tiga Puluh Enam Juta Enam Ratus Delapan Puluh Delapan Ribu Empat Ratus Rupiah

Makassar, 26 Juni 2023

Yang Menerima Yang Menyerahkan
PT.TUNGGAL JAYA FARMASIA

Arnida, SKM Lusia

Nip. 19740515 199303 2 001 Direktur
 26 Termometer Buah 1 76,057 76,056.76 Rp 76,056.76
27 Timbangan Digital Buah 1 190,605 190,604.50 Rp 190,604.50
28 Tissue Kering Multi/Nice Buah 60 40,541 2,432,432.43 Rp 2,432,432.43
29 Zak Obat 15x10 100 Lembar Bungkus 500 5,776 2,887,837.84 Rp 2,887,837.84
30 Zak Obat 7x10 100 Lembar Bungkus 500 17,328 8,663,963.96 Rp 8,663,963.96
Total Penawaran Rp 141,856,021.62
PPN 11 % Rp 15,604,162.38
Dibulatkan Rp 157,460,184.00

Terbilang : Seratus Lima Puluh Tujuh Juta Empat Ratus Enam Puluh Ribu Seratus Delapan Puluh Empat Rupiah

Hasil Pemeriksaan dinyatakan :

a) Daftar Barang Lengkap sesuai Surat Perintah Mulai Kerja (SPK)
b) Baik, Kurang/Tidak Baik

Yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang/jasa pada penyimpanan barang dan/ atau Pengurus
barang/ pengguna Barang.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Penyedia Barang/Jasa Panitia Pemeriksa Barang

PT. TUNGGAL JAYA FARMASIA
1. NAMA : Sidak, SE ( )

2. NAMA : Abd Halim, SKM ( )

Lusia
Direktur 3. NAMA : Munawir, S.Farm,Apt ( )
 21 Pot Obat 100 g Buah 50 9,032 451,576.58 Rp 451,576.58
22 Pot Obat 15 g Buah 3500 1,040 3,638,738.74 Rp 3,638,738.74
23 Pot Obat 20 g Buah 3500 1,444 5,054,504.50 Rp 5,054,504.50
24 Pot Obat 50 g Buah 5000 2,888 14,441,441.44 Rp 14,441,441.44
25 Spons Kentang Buah 10 34,685 346,846.85 Rp 346,846.85
26 Termometer Buah 1 76,057 76,056.76 Rp 76,056.76
27 Timbangan Digital Buah 1 190,605 190,604.50 Rp 190,604.50
28 Tissue Kering Multi/Nice Buah 60 40,541 2,432,432.43 Rp 2,432,432.43
29 Zak Obat 15x10 100 Lembar Bungkus 500 5,776 2,887,837.84 Rp 2,887,837.84
30 Zak Obat 7x10 100 Lembar Bungkus 500 17,328 8,663,963.96 Rp 8,663,963.96
Total Penawaran Rp 141,856,021.62
PPN 11 % Rp 15,604,162.38
Dibulatkan Rp 157,460,184.00

Demikian Berita Acara Penerimaan hasil pengadaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

PT. Tunggal Jaya Farmasia

Lusia Afif, SE
Direktur NIP.19840306 200901 1 003
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 11 Telp. (0411) 586451Fax. (0411) 586451
MAKASSAR 90246

SURAT PERINTAH PENGELUARAN/PENYALURAN BARANG

Nomor : 440.1.1/ 02483 /Diskes

Dari : Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan

Kepada : Penyimpan Barang
Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 11 Makassar
Harap dikeluarkan dari gudang dan disalurkan barang - barang tersebut daftar dibawah ini
kepada UPK Kulit, Kelamin dan Kosmetika
Berdasarkan : Surat Perintah Kerja Nomor : 440.3.1/ 02186 /Diskes, Tanggal 28 April 2022

Makassar, 20 Mei 2022

an. Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Sulawesi Selatan
Sekretaris,
u.b
Kapala Sub Bagian Umum & Kepegawaian

Aldi Andika Saputra, S.Kep.Ns

NIP. 19851019 200801 1 005

TOTAL
HARGA
NO BANYAKNYA JENIS BARANG SEBELUM TOTAL (Rp) KET
(Rp)
PAJAK
1 Botol 2000 Botol plastik 100 ml 1,732 3,464,864.86 Rp 3,464,864.86
2 Kotak 4 Cat Gut No 3,o24"s 212,838 851,351.35 Rp 851,351.35
Bungkus
3 10 Facial Sponge Hard 22,793 227,927.93 Rp 227,927.93
12"s
4 Botol 2 Formalin Cair 100 ml 5,776 11,551.35 Rp 11,551.35
Handsanitizer (5 Liter) ONE
5 Jerigen 2 450,450 900,900.90 Rp 900,900.90
MED
6 Box 100's 75 Handschoen Ukuran M 138,739 10,405,405.41 Rp 10,405,405.41
Handschoen Ukuran S
7 Box 100's 15 161,622 2,424,324.32 Rp 2,424,324.32
SensiGloves
8 Kotak 10 Hypaplx 5 cm x 1 m 20,215 202,153.15 Rp 202,153.15
9 Buah 2 Kacamata UVB 312,162 624,324.32 Rp 624,324.32
10 Bungkus 500 Kantong Plastik 100 Lembar 4,505 2,252,252.25 Rp 2,252,252.25
11 Pack 50 Kapas 500 gr 594,595 29,729,729.73 Rp 29,729,729.73
12 Roll 10 Kasa Perban 40x80 cm 156,868 1,568,675.68 Rp 1,568,675.68
13 Kotak 200 Kasa Steril Hydrofil Husada 6,353 1,270,630.63 Rp 1,270,630.63
14 Buah 100 Kertas Tissue 600 Sheet 54,505 5,450,450.45 Rp 5,450,450.45
Lumpang Stamfer Diameter 13
15 Pasang 2 57,759 115,518.92 Rp 115,518.92
cm
16 Box 100 Masker Hijab/Earloop 56,486 5,648,648.65 Rp 5,648,648.65
17 Box 100 Masker Medis 198,198 19,819,819.82 Rp 19,819,819.82
 SURAT BUKTI BARANG KELUAR
Nomor : 440.1.1/ 02516 / Diskes

TGL
TGL
TERIMA JML HARGA
NO PENYERA JENIS BARANG BANYAKNYA TOTAL (Rp) KET
BRG DR ANGKA (Rp)
HAN
GUDANG

1 Botol plastik 100 ml 2000 Botol 1,732 Rp 3,464,864.86

2 Cat Gut No 3,o24"s 4 Kotak 212,838 Rp 851,351.35
Bungkus
3 Facial Sponge Hard 10 22,793 Rp 227,927.93
12"s
4 Formalin Cair 100 ml 2 Botol 5,776 Rp 11,551.35
5 Handsanitizer (5 Liter) ONE MED 2 Jerigen 450,450 Rp 900,900.90
6 Handschoen Ukuran M 75 Box 100's 138,739 Rp 10,405,405.41
7 Handschoen Ukuran S SensiGloves 15 Box 100's 161,622 Rp 2,424,324.32
8 Hypaplx 5 cm x 1 m 10 Kotak 20,215 Rp 202,153.15
9 Kacamata UVB 2 Buah 312,162 Rp 624,324.32
10 Kantong Plastik 100 Lembar 500 Bungkus 4,505 Rp 2,252,252.25
11 Kapas 500 gr 50 Pack 594,595 Rp 29,729,729.73
12 Kasa Perban 40x80 cm 10 Roll 156,868 Rp 1,568,675.68
13 Kasa Steril Hydrofil Husada 200 Kotak 6,353 Rp 1,270,630.63
14 Kertas Tissue 600 Sheet 100 Buah 54,505 Rp 5,450,450.45
15 Lumpang Stamfer Diameter 13 cm 2 Pasang 57,759 Rp 115,518.92
16 Masker Hijab/Earloop 100 Box 56,486 Rp 5,648,648.65
17 Masker Medis 100 Box 198,198 Rp 19,819,819.82
18 Masker Medis Sensi / King Mask Kf 94 100 Box 150,000 Rp 15,000,000.00
19 Plester 5 cm 8 Roll 17,328 Rp 138,623.42
20 Pot Kosmetik 12,5 g 1500 Buah 2,377 Rp 3,564,864.86
21 Pot Obat 100 g 50 Buah 9,032 Rp 451,576.58
22 Pot Obat 15 g 3500 Buah 1,040 Rp 3,638,738.74
23 Pot Obat 20 g 3500 Buah 1,444 Rp 5,054,504.50
24 Pot Obat 50 g 5000 Buah 2,888 Rp 14,441,441.44
25 Spons Kentang 10 Buah 34,685 Rp 346,846.85
26 Termometer 1 Buah 76,057 Rp 76,056.76
27 Timbangan Digital 1 Buah 190,605 Rp 190,604.50
28 Tissue Kering Multi/Nice 60 Buah 40,541 Rp 2,432,432.43
29 Zak Obat 15x10 100 Lembar 500 Bungkus 5,776 Rp 2,887,837.84
30 Zak Obat 7x10 100 Lembar 500 Bungkus 17,328 Rp 8,663,963.96
Total Penawaran Rp 141,856,021.62
PPN 11 % Rp 15,604,162.38
Dibulatkan Rp 157,460,184.00
 Penyediaan Fasilitas Pelayanan,Sarana,Prasarana dan Alat Kesehatan untuk UKP
:
Rujukan, UKM dan UKM Rujukan Tingkat Daerah Provinsi (1.02.02.1.01)
Pengadaan Obat,Vaksin,Makanan dan Minuman serta Fasilitas Kesehatan Lainnya
Sub Kegiatan :
(1.02.02.1.01.22)
Kode Rekening : Belanja Bahan - Bahan Lainnya ( BHP dan Logistik ) (5.1.02.01.01.0012)

Kelompok :
Tanggal :
Nomor Buku :
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0012
Tahun Anggaran : 2022

KUITANSI

Sudah Terima Dari : Bendahara Umum Daerah Provinsi Sulawesi Selatan

Banyaknya Uang : Tiga Puluh Enam Juta Enam Ratus Delapan Puluh Delapan Ribu Empat Ratus Rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja Bahan - Bahan Lainnya ( BHP dan Logistik ) pada UPK Kulit, Kelamin dan
Kosmetik Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan Tahun 2022 sesuai dengan Surat
Perintah Kerja (SPK) Nomor: 440.3.1/02186/Dinkes, Tanggal 28 April 2022.

TERBILANG : Rp. 157.460.184,-

Makassar, 23 Mei 2022

Pejabat Pelaksana Teknis Yang Menerima

Kegiatan (PPTK), PT. Tunggal Jaya Farmasia

dr. Hj. Nurul Amin R,MM.Kes Lusia

NIP. 19690622 200212 2 003 Direktur

Setuju dibayar
Mengetahui/Menyetujui Tanggal
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

Dr. dr.H.Bachtiar Baso,M.Kes Amiruddin, SE

NIP.19640729 200112 1 002 NIP. 19750805 200701 1 013
 Lampiran D.XIX : Peraturan Menteri Dalam Negeri
NOMOR : 13 Tahun 2016
TANGGAL : 15 Mei 2006

A. REGISTER PENERIMAAN LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENGELUARAN

PROVINSI SULAWESI SELATAN

REGISTER PENERIMAAN LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENGELUARAN (SPJ)

Kegiatan : 1.02.02.1.01 Penyediaan Fasilitas Pelayanan,Sarana,Prasarana dan Alat Kesehatan Untuk

UKP Rujukan, UKMPengadaan
: 1.02.02.1.01.22 dan UKM Rujukan Tingkat Daerahdan
Obat,Vaksin,Makanan Provinsi
Minuman serta Fasilitas
Sub Kegiatan Kesehatan Lainnya

Jumlah Dana Dana/Arus Kas Realisasi Dana

Kode Rekening Uraian Sisa Dana (Rp)
(Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
Belanja Bahan -
5.1.02.01.01.0012 Bahan Lainnya (BHP 159,122,199 159,122,199 157,460,184 1,662,015
dan Logistik)
Jumlah 159,122,199 159,122,199 157,460,184 1,662,015
Potongan Pajak (Penyetoran) PPN PPH 22 PPH 21 (5%) Jumlah
Belanja Bahan -
5.1.02.01.01.0012 Bahan Lainnya (BHP 15,604,162.00 2,127,840 17,732,002
dan Logistik)
Jumlah 15,604,162 2,127,840 17,732,002
Sisa Dana Kegiatan 1,662,015
Pajak 17,732,002

Makassar, Mei 2022

Mengetahui/Menyetujui KASUBAG KEUANGAN,

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI SULAWESI SELATAN

Dr. dr.H.Bachtiar Baso,M.Kes Inocensius Ida Geju, S.E

NIP.19640729 200112 1 002 Nip. 19770508 199803 1 002