REGISTER

PELAYANAN KESEHATAN
TAHUN :

DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN : SITUBONDO
PROVINSI : JAWA TIMUR

Direktorat Kesehatan Keluarga Direktorat Je

Dinas Kesehatan Kabupate
Tahun 2024
GISTER
EHATAN USIA LANJUT

ektorat Jenderal Kesehatan Masyarakat

 Kabupaten Situbondo
hun 2024
 Tanggal
Umur Pemeriksaan Mandiri Ketergantung
Status an ringan
No Nama NIK Alamat L/P Fungional dan
Laboratorium
Kategori A Kategori B
45-59 Th 60-69 ≥ 70 Th
Th
1 2 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 Skrining Kesehatan Lanjut Usia
Tingkat Kemandirian (AKS/ADL) Skrining Lansia Sederha
Ketergantung Ketergantung Ketergantung Mandiri Ketergantung Ketergantung Ketergantung Ketergantung Penurunan Keterbatasan Malnutrisi
an sedang an berat an total an ringan an sedang an berat an total Kognitif mobilitas

Kategori B Kategori C Kategori A Kategori B Kategori C

1 2 1 2 1 2 1
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
 Tindak lanjut Hasil S
ning Lansia Sederhana (SKILAS) Pemeriksaan Asuhan Terpadu L
Malnutrisi Gangguan Gangguan Gejala Penurunan kognitif Keterbatasan Mobilitas Malnutrisi Gangguan
penglihatan pendengaran depresi

Mini Mini Tes berdiri dari SPBB RAPUH MNA-SF RAPUH Snellen
Cog/AMT Cog/AMT kursi Chart
2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
ak lanjut Hasil SKILAS PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA
han Terpadu Lanjut Usia (ICOPE)
Gangguan Penglihatan Gangguan Pendengaran Gangguan Sarkopenia Gangguan Gangguan
Depresi Paru Ginjal Kolesterol Gula Darah Asam Urat
(mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) Hb (gr/dl)
Snellen E- Chart Tes Bisik/ Garpu Tala/ GDS-4 SARC-CALF
Chart Handicap Audiometri
2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68
 Januari
Perwatan Tgl BB/TB Lingkar LILA Tinggi Lingkar TD Lain- Tindakan Penyuluhan Tgl BB/TB
Pemberdayaan Jangka (IMT) betis Lutut Perut (mmHg) lain (IMT)
Panjang
Tatalaksana Konseling Rujukan

69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
 PEMERIKSAAN FISIK DAN TINDAKAN
Februari Maret
Lingkar LILA Tinggi Lingkar TD Lain- Tindakan Penyuluhan Tgl BB/TB Lingkar LILA Tinggi Lingkar TD Lain-
betis Lutut Perut (mmHg) lain (IMT) betis Lutut Perut (mmHg) lain

Tatalaksana Konseling Rujukan

85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102

aret April
Tindakan Penyuluhan Tgl BB/TB Lingkar LILA Tinggi Lingkar TD Lain- Tindakan Penyuluhan
(IMT) betis Lutut Perut (mmHg) lain

Tatalaksana Konseling Rujukan Tatalaksana Konseling Rujukan

103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118
 PEMERIKSAAN FISIK DAN TINDAKAN
Mei Juni
Tgl BB/TB Lingkar LILA Tinggi Lingkar TD Lain- Tindakan Penyuluhan Tgl BB/TB Lingkar LILA Tinggi Lingkar
(IMT) betis Lutut Perut (mmHg) lain (IMT) betis Lutut Perut

Tatalaksana Konseling Rujukan

119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136
 Juni Juli
TD Lain- Tindakan Penyuluhan Tgl BB/TB Lingkar LILA Tinggi Lingkar TD Lain- Tindakan
(mmHg) lain (IMT) betis Lutut Perut (mmHg) lain

Tatalaksana Konseling Rujukan Tatalaksana Konseling

137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152
 PEMERIKSAAN FISIK DAN TINDAKAN
Agustus
kan Penyuluhan Tgl BB/TB Lingkar LILA Tinggi Lingkar TD Lain- Tindakan Penyuluhan Tgl BB/TB Lingkar LILA
(IMT) betis Lutut Perut (mmHg) lain (IMT) betis

Rujukan Tatalaksana Konseling Rujukan

153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170
 September Oktober
Tinggi Lingkar TD Lain- Tindakan Penyuluhan Tgl BB/TB Lingkar LILA Tinggi Lingkar TD Lain- Tindakan
Lutut Perut (mmHg) lain (IMT) betis Lutut Perut (mmHg) lain

Tatalaksana Konseling Rujukan Tatalaksana

171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187
 PEMERIKSAAN FISIK DAN TINDAKAN
November
Tindakan Penyuluhan Tgl BB/TB Lingkar LILA Tinggi Lingkar TD Lain- Tindakan Penyuluhan Tgl BB/TB
(IMT) betis Lutut Perut (mmHg) lain (IMT)

Konseling Rujukan Tatalaksana Konseling Rujukan

188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204
 Desember
Lingkar LILA Tinggi Lingkar TD Lain- Tindakan Penyuluhan
betis Lutut Perut (mmHg) lain

Tatalaksana Konseling Rujukan

205 206 207 208 209 210 211 212 213 214
FORMAT PENCATTAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANUT USIA DI PUSKESMAS

PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :
KUNJUNGAN SASARAN LANSIA Hasil Pemeriksaan

Tingkat
45-59 60-69 ≥ 70 BB/TB (IMT) TD Skrining Lansia Sederhana (SKILAS) Asuhan Terpadu L
Kemandirian
JUMLAH
JUMLAH
NO NAMA DESA PANTI Gangguan
POSYANDU

Gejala Depresi
Keterbatasan

Pendengaran
WERDHA BARU LAMA Keterbatasan Mobilitas

Penglihatan
Penurunan
Kognitif

Gangguan

Gangguan
Malnutrsi
Mobilitas
Kognitif
L P L P L P L N K T N R A B C
Mini Tes Nerdiri
SPPB RAPUH
Cog/AMT dari Kursi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Mengetahui,
 Kepala Puskesmas ….............

…..............................................
NIP.
Hasil Pemeriksaan Pengobatan Konseling

Asuhan Terpadu Lanjut Usia (ICOPE)

Gula
Koles Asam Jumlah
HB Dara Pemberday
terol Urat Penyuluhan Kunjungan Ket
Gangguan Gejala h Ggn Ggn aan Lansia
Malnutrisi Gangguan Pendengaran Sarcopenia Lain2 Diobati Dirujuk B L S Rumah
Penglihatan Depresi Paru Ginjal

Snellen Tes
MNA-SF RAPUH Chart/E- Bisik/Handi Audiometri GDS-4 SARC-CALF N K N T N T N T
Chart cap
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
 Penanggunag Jawab

….......................................
NIP.
FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA

POSYANDU :
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :

KUNJUNGAN UMUR Tingkat

BB/TB (IMT) TD Skrining Lansia Sederh
Kemandirian
45-59 60-69 ≥ 70
NO NAMA LANSIA

Penurunan
Kognitif
BARU LAMA
L P L P L P L N K T N R A B C

1 2 5 6 7 8 9 10

Mengetahui,
Penanggung Jawab Wilayah

…......................................
 Jumlah
Hasil Pemeriksaan Pengobatan Kasus
Skrining Lansia Sederhana (SKILAS) Konseling

Kolest Gula Asam

Keterbatasan

Pendengaran

HB
Penglihatan
Gangguan

Gangguan

erol Darah Urat

Malnutrsi
Mobilitas

Depresi
Gejala

Ggn Paru Ggn Ginjal Diobati Dirujuk B L S

N K N T N T N T
11 12 13 14 15 26 27 28 29 30 31 33 34 35

Ketua Kader Posyandu

….....................................
 Pemberdayaan
Penyuluhan Ket
Lansia

36 37 39

Ketua Kader Posyandu

…......................................