KUESIONER RESPONDEN BALITA KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM PROGRAM STUDI Dill GIZI 2022/2023PENJELASAN SEBELUM PERSETUJUAN (PSP) UNTUK RESPONDEN ami mahasiswa dari polteknik Kesehatan kemenkes matarem program stud D-Ill Gizi semester 5 akan melakukan disclaim data / Perencanaan Program Gizi di des dengan tuluan mengetahui determinan status gizi pada balta dan Ibu hamll Kabupaten Sumbawa Barat. PSP in! dlandatangan oleh penell, esponden dan Saks! yang berasal dori tempat peneitian dlaksonakan. Pelaksanaan wawancara depat bers langsung maupun tidak langsung. Waltu wavancara dibutuhkan sekitar farang lebhr 1-2 jam, Penelti menjamin kerahasiaan data responden dan informast yang lpeoleh dari responden. ‘Adapun mantaat deri Kepiaten yang kami ekukan, responden yang ttlbat dalam Peneftan ini akan memperoleh pengelahuan teniang habhal yang berkatan dengan Kesehatan Khususnya bu hamil memperleh informasi mengenai makanan yang sehst ‘sehingga status gi bata dan ibu ham dalam kategoribaivhormal Masyarakat di daereh .... teribat sebagai responden yang akan memberkan pemyataen atau jawaban sebenamya pada kuesioner dan wawancara “Ska ada tal yang ingin dtanyakan atau terdapat beberepa hal yang belum jelas dapat ‘menghubungi Kontak ini, atas namaLEMBAR PERSETUJUAN Dengan ini saya, Nama Jeniskelamin :_?ccconpuan Umur B yohoo Ajamat Aes, _sesimne Perig Doren Agung Telepon Menyatakan bersedia mengikuti Kegiatan survey konsumsi yang berjudul Determinan Status Gizi Pada Balita dan Ibu Hamil di Kabupaten ‘Sumbawa Barat Dengan Melakukan Food Recall 2 x 24 Jam. Dengan ketentuan apabila ada ha-hal yang tidak berkenan pada saya, maka saya bethak mengajukan pengunduran diri dari Kegiatan survey ini Responden Endeny Sr1_SuncersKUESIONER PENGETAHUAN, SIKAP DAN TINDAKAN IBU BALITA ket: 5= Balk 3= Culup 41= Kurang/Tidak baik (Skala Likert) No PERTANYAAN os RESPONDEN +[2],3 [4 "ANEKA RAGAM MAKANAN 7. | Menu ibu makanan seimbang yang hharus anak Konsumsi stiap hari teri dari? (P) ‘a Karbohidrat, Protein, lemak, vitamin | 5 ddan mineral ui ’. Menyebutkan 3 jenis makanan a ‘c. Menyebutkan 2 jenis makanan i 7. [Apa susunan ijenis hidangan yang ddberikan kepada anak ibu ? (1) (K) ‘a. Nasi, lauk hewaniJauk nabatl, sayur | 5 ddan buah . Nasi, auk hewani faa|a7: e.nasi, sayur 3 | Berapa kali anak Ibu diberixan protein hhewani ?(P) a. Setiap kali makan 5 . Kurang 3 kali sehar 3{v ‘e>= { minggu sekali 1 7] Makanan yang disiapkan oleh ibu Tebin ‘terjamin kesehatannya daripada makanan di luar(S) ‘a, Setuju 5 b, Ragu-ragu e. Tidak setuy ‘Apakah anak disediakan menu makan fenakap ( makanan pokok, lauk hewani, fauk nabali, sayur, dan buah) setiap han? e ic. Tidak pemah | Memberikan makanan dengan jeris hidangan yang legkap dapat menunjang pertumbuhan dan perkembangan anak? (s) ee a. Seu 5 b. Ragu-Fagu 3 Tak selujs o ASTERSILUSE "ipakah anak ibu pada saat usia 06 bulan hnanya diberikan as aja ? (T) (4) a Ye sz Tak 1. | Menunut ibu Kapankah bayi diberikan asi pertamanya ? (P) ‘a. Segera setelah bay lahir lau ‘maksimeal 1 jam setelah lhir ’p. Menunggu Ibu untuk benar-benar siap memberikan ASI e. Setelah bayi diberikan susu formula Untuk latihan mengisap,barulah diberikan ‘ASI pertamabarulah diberikan ASI pertama | Menurut Ibu jenis makanan apa yang diberikan sebelum anak berusia 6 bulan ? e ‘a Hanya asi tanpa tambahan ‘minumanimakanan lain Susu Formula ‘e. dan lainnya (air gula, madu dil) 3 | Pemberian ASI seja untuk mencukupl kebutuhan bay usia 0-6 bulan eb baik dibandingkan cairan ainnya (S) a. Setuju b, Ragu-ragu, Tidak setulu 70; | Memberikan asi eksklusi selama 6 Bulan dapat memberikan manfaat bagi ibu (S) a, Seluju b. Raguragy . Tidak setulu Ti] Setelah melahirkan, yang ibu Benikan pertama kali pada bayi data (1) a. ASI , Susu formulaleiran lainnya PEMBERIAN MP-ASL 7 | Pada seat usia berapa ibu memberikan MP-ASI kepada anak ibu? (T)(K) ‘a. Saat berusia 2 6 bulan. , Saat berusia <6 bulan 7: J Menurut pendapat ibu, 99a yang dimaksud dengan MP-ASI? ( @. Makanan yang diberikan pada saat bali berusia 6 bulan untuk kebutuhan selain ASL by. Makanan yang diberkan pada bafta berusia 6 bulan ‘ HMakanan yang dberikan bala berusia 4 bulan Tenis maKanan apa yan ba bercan saat Kali memberikan MPAS!? (7) ‘a, Makanan saring , Makanan cincang ‘¢ Makanan bias 76. | Nienurut ibu apa manfaat PASI bagt [2 [vata ey‘a. untuk memperkenalkan rasa dan tekstur makanan serta memenuhi zat gii ‘untuk memenuhi zat gizi . untuk memperkenalkan rasa dan 7. tekstur ‘Beri MP-ASI dan tetap beri ASI sampai usia 2 tahun (S) a, Setujy b. Raguragu 78, c. Tidak setuju “Anak diberikan ASI yang didampingi MPASI sampai anak berumur 2 tahun (S) seluju 3. Fagu-ragu tidak setuj POLAASUH. 79. ‘Berapa Kall anak ibu ditimbang selama 6 bulan terakhir? (T) (K) ‘a 4-6 kali (berdasarkan kms) b. 3 kali <3 kal ‘Menurut ibu, apa yang ibu fakukan apabila anak tidak mau makan ? (T) ‘a. Dibujuk dan disuap, agar tetap mendapat aizi ', dibyjuk sambil mengajak main/bermai ‘e- dibiarkan sampai anak mau makan zi pa yang seharusnya iu bawa ke i unt mencatat puske hhasil penimbangan anak ibu? (P) ‘a. Buku KIAS b. Catalan keel 3 c Tidak membawa apa-apa ‘Menurut ibu, apa mantaat dari penimbangan bali? (P) ee Untuk mengetahul tumbuh Kembang dan mencegah gangguan pertumbuhan lebih awal. i Untuk mengetahui berat badan balita saat itu ika anak sak . Untuk mengetahui jt Hembawa anak ke Posyandu setiap bulan (Ss) a, Seu b, Ragu-ragu 2 ‘c. Kadang-kadang, ka dibawa ke ‘Jka anak fbu sakit, mah pelayanan kesehatan (S) a, Setuju b. Raguragy gu-rag 4 . Tidak setujd‘a (menjelaskan) b.Tidak 27. [Apa tujuan dari pemberian imunisas?? (P) ‘a. Meningkatkan kekebalan tubuh atau | 5 daya tahan tubuh terhadap penyakit i tertentu 'B._meningkaikan nafeu maken a tidak tau 8. | Immunisasi apa yang anak Tbu sudah dapatkan? (1) (K) a. Lengkap (inat of KMS) 5[7 . Tidak lengkap 3. | Anak diberikan obat cacing seliap 6 bulan sekall (S) a, Setuju Ragu-ragu Teak seluja i 30. | Apakah anak ibu mendapatkan suplemen vitamin A 2(1) a. Ya (that di KMS) bi. Tidak. 3. | Membawa anak Ke pelayanan Kesehatan ‘untuk mendapatkan kapsul vitamin A setiap 6 bulan sekali.(S) a. Setuj 3 b, Ragu-ragu_ Tidak setujy 1 ‘GARAM BERYODIUM “32. | Apakal bu tahu apa itu garam beryodium?(P) ste a, lyaa (Memberikan penjelasan) 5 . Tidak “35 | Apakah ibu menggunakan garam yang beryodium dalam memasak sehortha!? mt) 5 2. Ya (melakukan fodium test) 5 Tidak SA | Setiap keluarga mengkonsumsi garam beryodium (8) : a. Setup. . Kadang-kadang 3{+ ‘. Tidak pernah 35. | Menurut ibu apa manfaat garam beriodium? (P) ote a, Mencegah penyak gondok 5 by Sebagai penyedap makanan 3 Tidak th % [Dalam panbelan Sara BY ‘memperhatican label yang bert ai ‘atau bertuliskan garam andungan fod beriodium (S), a7 a, Seluj si b. Ragueragu rTTidak seluju aT ‘Kapan sebaiknya Ibu memasukkan garam beryodium kedalam makananimasakan? m “a. Pada saat makananvimasakan akan ihidangkan ’, Pada saat makananimasakan mendidih «Pada saat makanan mulai dimasak PEMANTAUAN PERTUMBUHAN “Apakah ibu menimbang secara teratur di posyandu dalam 6 bulan teraktir? (T) (K) ‘a Ya, (cek di KMS, minimal 4x berturut- turut) b. Teak ‘Menurut Ibu dalam berapa bulankkah ‘waktu yang digunakan untuk memantau idan menimbang balita yang tepat ? (P) ‘a setiap bulan ’b setiap 2 bulan sekali . setiap 3 bulan sekali ‘Menurut iby apa manfaat jika mengetahul pertumbuhan dan perkembangan anak Ibu? (P) ‘a, Mengetahul perturibuhan dan perkembangan normal atau tidak. +, Mengetahui pertumbuhan normal atau lak a . Tidak tahu kah yang ibu berikan jka berat badan anak tidak nik? (T) 3. Diberikan PMT dan Konsultasi dengan petugas kesehatan +; Memberikan makan dengan porsi yang Jebih banyak «¢ Mengabaikan dan tetap memberkan W. makan seperti bias ‘Menurut ibu melakukan pemantauan dan mengetahui pertumbuhan anak ibu it penting? (S) ‘a, Seluju ’b, Ragu-ragu =|eal . Tidak setulu ‘Melalui buku KMS ibu bisa memantauy pertumbuhn anak (S) ‘a. Setuj b. Raguragu e_Tidak seluju ‘SOSIAL BUDAYA Dalam penyajian makanan untuk rmeningkatken sera ‘Saja yang perlu diperhatikan ? (P)'b: Menyebutkan 2 jawaban dari poi a [3 c Menyebutkan 1 jawaban dari point a | 1 a. ‘Keluarga sangat berperan dalam memberikan makanan yang bergizi sselama ibu menyusui (S) a. Setuju 3 b. Ragu-ragu 1 %. . Tidak setuly “Apakah anak ibu diberikan nasi papahi? a 5 ‘a. Tidak pemah 3 ’b. Kadang-kadang 7 c. Ya, selalt KUESIONER KESLING BALITA No 0 Pertanyaan R SK Responden af2]3]4 RUMAH SEHAT DAN KESLING a “Terbuat dari apakah atap rumah? (0) 5 ‘a. Gentengisirap 3 .__Seng/spandeW/asbes B ‘c.__Alang-alang/daun kelapa: "Terbuat dari apakah tembok rumah? (0) ‘a Permanen (tembok/pasangan batu bata 5 yang diplester) ’. semi permanenisetengah n bat bata atau bat temb yang tidak diplester/papan yang kedap ait_+ 2 2 c. Tanah “Terbuat dari apakah lantai rumah? (O) a, Diplasteripapan 3 Tanah ‘Apakah di rumah terdapat ventilasi? (O) 2 Ada, lubang ventilasi >10% dari vas Jantai 5 Ada, Tubang ventiasi <10% davies | fantai . Tidak ada 1 ‘Kondisi pencahayaan (O) a 2 Terang dan tidak silau, sehingga dapat digunakan untuk membaca dengan normal (bayangan terlinat jelas) +, Kurang terang, sehingga Kurang jelas Untuk membaca dengan normal (bayangan terlhat kurang jelas) 3 Tidak ferang, tidak dapat dipergunakan | ‘membaca (tidak terhat bayangan) SS SANITAS 2 ‘Apakah mem jambanNWC? (O) : ava53 b. Tidak ‘Apakah jenis jamban yang biasany digunekan anggota rumah tengga kta buang air besar (BAB)? (0) ‘a, Leher angsa . Plesengan/Cemplung dengan tulup ‘c Plesengan/cemplung tanpa tutup Dirmanakah anak ibu BAB/BAK7(T) ‘a, WC. ’b. Kebun/Sawah . SungaiKall ‘Setelah BAB/BAK, apa yang ibu gunakan untuk membersinkan bekas kotoran anak ibu? 1) a. Air , Tissue, 56 ‘c. Lainnya, Berapa kali Kamar mandi dan bak mandi ‘anak Ibu di bersihkan? (T) ‘a. Seminggu sekali ._Sepuluh hari sekall ‘7 e._> 10 hari sekall ‘Apakah jenis air utama yang digunakan rumah tangga untuk mandi/mencuc? (O) ‘a. PDAM, ’b. Sumur bor/eumur pompa: 58 c. Lainnya "lenis air utama yang digunakan rumah tangga untuk dikonsumsvdiminum? (0) a. POAMIAir KemasanvAir isi ulang ’b, Sumur bor/sumur pompa ¢-Lainnya, ‘agaimana cara mengolah air sebelim déiminum2() ‘a. Dimasak ’b. Langsung diminum: 60 € Lainnya (Sebutkan) 5 Bagaimana saluran pembuangan limban dari sisa memasak?(O) Se Tartutap (mempunya ior dan mengalt ke saluran umum) b. Terbuka dan mengal ke saluran umum 6 c. Dialirkan ke tanah_ ‘Foakah terdapat tempat pembuangan sampah? (O) a. lya, terutup .lya, tidak tertutup Teak ade PERSONAL HYGIENE62 ‘Berapa kali sebalinya anak ibu mandi dalam sehari ? (T) 63 ‘a. = 2 kali sehari b. <2 kali sehari ‘Berapa kali anak bu sikat gigi dalam sehari? (1) ‘a. 2 kal seharh ._1 kali sehari c._Tidak pemah Kapan sebaiknya pakaian anak Ibu harus diganti? (P) ‘a. Setiap hari b. 2 hari sekall c. > 2 han sekali ‘kOKU tangan dan Kaki anak ibu sebaiknya pendek dan bersih agar terhindar dari penyakit? (S) ‘a. Setyjy Kurang setuju c. Tidak setuju “Apakeh anak ibu mencuci tangan ‘sebelum dan sesudan maka? (T) ‘a. Selah b._Kadang-kadang ‘c. Tidak pemah