SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENGIKUTI SELEKSI CALON PENDAMPING SOSIAL

PROGRAM KELUARGA HARAPAN
TAHUN 2023

Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Empat bulan November tahun Dua Ribu Dua
Puluh Tiga, saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Wiwin Puspita Sari

NIK : 6206026506000002
Alamat sesuai KTP : JL. Tjilik Riwut Km.13,5 RT.006 RW.002
Desa Talangkah Kabupaten Katingan Kecamatan Katingan Hilir
Provinsi Kalimantan Tengah
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Sehat secara Jasmani dan Rohani serta bersedia mengikuti seleksi calon Pendamping
Sosial PKH Kabupaten/Kota Katingan tahun 2023;
2. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/PPPK/TNI/POLRI atau terikat kontrak kerja
dengan pihak lain;
3. Tidak berkedudukan sebagai pengurus, anggota dan/atau berafiliasi Partai Politik;
4. Tidak sedang tersangkut kasus hukum, baik pidana maupun perdata;
5. Bebas dari Narkoba dan Zat Adiktif lainya;
6. Bersedia ditempatkan di wilayah kerja sesui yang ditetapkan oleh Direktur Jaminan
Sosial.

Demikian surat pernyataan ini sya buat dengan sesungguhnya, untuk memenuhi
persyaratan yang telah ditentukan, jika saya melanggar maka saya siap untuk didiskualifikasi
dalam proses selanjutnya.

Katingan, 24 November 2023

WIWIN PUSPITA SARI