SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa …….., Kecamatan ….., Kabupaten …….,
menerangkan bahwa :

Hubungan Dalam
No Nama Tempat Tgl Lahir Pekerjaan
Keluarga
1 ……… ……… ……… ………
2 ……… ……… ……… ………
3 ……… ……… ……… ………

Adalah benar-benar Ahli Waris dari Almarhum ……… yang meninggal pada hari ………,
tanggal ……… yang bertempat tinggal terakhir di Desa ……… Kecamatan ………, Kabupaten
……….

Surat kuasa ini digunakan untuk mengurus pengambilan sertifikat tanah atas nama ………
yang dikuasakan pada :

Nama : ………
Tempat Tanggal Lahir : ………
Pekerjaan : ………
Hubungan dalam keluarga : ………

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

………, ………………..

Para Ahli Waris :

Ke-1 ………, (Anak Pertama) ………………...

Ke-2 ……… (Anak Kedua) …..…………….

Ke-3 ……… (Anak Ketiga) . .……………….

Mengetahui,
Kepala Desa ………

………