MAKALAH

LANGKAH-LANGKAH PENDOKUMENTASIAN RENCANAAN PROSES

KEPERAWATAN

Oleh:

BOBY PERWIRA

NIM.202304037

PROGRAM DIPLOMA STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN SUMATERA UTARA

 2024

Abstrak

Perawat membuat rencana tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah dan

meningkatkan kesehatan pasien, Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan
persyaratan legal dalam setiap lingkungan pelayanan kesehatan, dimana dengan
banyaknya gugatan dan sorotan malpraktik agresif dalam masyarakat, semua
aspek rekam medis penting untuk pencatatan legal (Zaidin Ali, 2009 dalam Olfah,
Y. dan Ghofur, A., 2016). Kelengkapan pengisian berkas rekam medis oleh tenaga
kesehatan akan memudahkan tenaga kesehatan lain dalam memberikan tindakan
atau terapi kepada pasien. Selain itu juga sebagai sumber data pada bagian rekam
medis dalam pengolahan data yang kemudian akan menjadi informasi yang
berguna bagi pihak manajemen dalam menentukan langkah-langkah strategis
untuk pengembangan pelayanan kesehatanyang efekyif dan efisien.Standar
praktek keperawatan adalah pernyataan tentang apa yang dibutuhkan oleh
registered nurse untuk dijalankan sebagai professional keperawatan. Secara
umum, standar ini mencerminkan nilai profesi keperawatan dan memperjelas apa
yang diharapkan profesi keperawatan dari pada anggotanya.

Keywords : dokumentasi rencana proses keperawatan, asuhan keperawatan

LATAR BELAKANG

Perencanaan merupakan tahap selanjutnya setelah pengkajian dan

penentuan diagnosa keperawatan. Perencanaan juga merupakan petunjuk tertulis
yang menggambarkan secara tepat mengenai rencana tindakan yang dilakukan
terhadap pasien sesuai dengan tingkat kebutuhan berdasarkan diagnosa
keperawatan yang muncul. Untuk itu rencana tindakan yang baik tentunya harus
berdasarkan pada diagnosa keperawatan yang telah dirumuskan (Hartati,
Handoyo, Anis, 2010).
 Tahap perencanaan merupakan suatu proses penyusunan berbagai
intervensi keperawatan yang dibutuhkan untuk mencegah, menurunkan atau
mengurangi masalah-masalah klien. Dalam menentukan tahap perencanaan bagi
perawat diperlukan berbagai pengetahuan dan keterampilan diantaranya
pengetahuan tentang kekuatan dan kelemahan klien, nilai dan kepercayaan klien,
batasan praktek keperawatan, peran dari tenaga kesehatan lainnya, kemampuan
dalam memecahkan masalah, mengambil keputusan, menulis tujuan serta memilih
dan membuat strategi keperawatan yang aman dalam memenuhi tujuan, menulis
instruksi keperawatan serta kemampuan dalam melaksanakan kerja sama dengan
tingkat kesehatan lain.

Rencana tindakan keperawatan dibuat berdasarkan kebutuhan klien.

Pelaksanaan praktik keperawatan dilakukan sesuai dengan rencana yang telah
disepakati bersama antara klien dan keluarganya. Pelaksanaan praktik
keperawatan harus berpedoman pada standar profesi (Putra, A. 2010). Dalam
memberikan pelayanan, perawat memberikan asuhan keperawatan yang
terangkum dalam satu siklus yaitu proses keperawatan. Pelaksanaan asuhan
keperawatan yang simultan tersebut akan mendatangkan implikasi terhadap
tingkat kepuasan klien. Salah satu ciri profesionalisme adalah adanya cara kerja
profesional setiap subyek yang ada di dalamnya dan diantaranya didukung dengan
dokumentasi yang akurat, jelas, terpercaya dan sah secara hukum (RimbunLR,
2012).

METODE : Pengkajian dilakukan dengan mengumpulkan data dari

ebook, jurnal, dan karya tulis ilmiah lainnya. Adapun referensi akan dicantumkan
dengan jelas di daftar pustaka pada bagian akhir kajian

HASIL

Angelica at.al (2006) dengan judul Building An Innovation Electronic

Nursing Record Pilot Structure With Nursing Clinical Pathway yang menyatakan
bahwa dalam proses keperawatan yang terdiri dari 5 tahapan dibutuhkan perawat
dalam mengelola banyak data dan informasi
 sedangkan jumlah perawat yang ada tidak seimbang, hal ini
membutuhkan keterampilan agar cakap/mampu dalam menyusun perencanaan dan
melakukan proses yang efektif efisien dan benar.

PEMBAHASAN

Perencanaan keperawatan adalah suatu rangkaian kegiatan penentuan

langkah-langkah pemecahan masalah dan prioritasnya, perumusan tujuan, rencana
tindakan dan penilaian asuhan keperawatan pada pasien/klien berdasarkan analisis
data dan diagnosa keperawatan.

Tujuan dokumentasi perencanaan keperawatan keperawatan adalah:

1. Untuk mengidentifikasi fokus keperawatan kepada klien atau kelompok

2. Untuk membedakan tanggungjawab perawat dengan profesi kesehatan

lainnya

3. Untuk menyediakan suatu kriteria guna pengulangan dan evaluasi

Keperawatan

4. Untuk menyediakan kriteria klasifikasi klien

5. Menyediakan suatu pedoman dalam penulisan.

Tahap-Tahap Perencanaan Keperawatan Dalam membuat rencana

keperawatan, ada beberapa hal yang perlu untuk diperhatikan sebagai berikut:

1. Menentukan Prioritas Masalah

2. Menentukan Tujuan dan Kriteria Hasil

3. Menentukan Rencana Tindakan

4. Dokumentasi

Tahap 1: Menentukan Prioritas Masalah. Prioritas masalah merupakan upaya

perawat untuk mengidentifikasi respons pasien terhadap masalah kesehatannya,
baik aktual maupun potensial. Untuk menetapkan prioritas masalah seringkali
digunakan hierarki kebutuhan dasar manusia. Pada kenyataannya perawat tidak
mampu menyelesaikan permasalahan pasien secara bersamaan, oleh karena itu
diperlukan upaya untuk memprioritaskan masalah. Prioritas diagnosa dibedakan
dengan diagnosa yang penting sebagai berikut:

 Prioritas diagnosa merupakan diagnosa keperawatan, jika tidak diatasi saat

ini akan berdampak buruk terhadap kondisi status fungsi kesehatan pasien.

 Diagnosa penting adalah diagnosa atau masalah kolaboratif dimana

intervensi dapat di tunda tanpa mempengaruhi status fungsi kesehatan pasien.

 Hierarki yang biasa dijadikan dasar untuk menetapkan prioritas masalah

adalah hirarki Maslow; kegawatan masalah kesehatan berupa ancaman
kesehatan maupun ancaman kehidupan; tingkat masalah berdasarkan aktual,
risiko, potensial dan sejahtera sampai sindrom; keinginan pasien.

Tahap 2: Menentukan Tujuan dan Kriteria Hasil (outcome).

Membuat tujuan berarti membuat standar atau ukuran yang digunakan untuk
melakukan evaluasi terhadap perkembangan pasien dan keterampilan dalam
merawat pasien. Tujuan keperawatan yang baik adalah pernyataan yang
menjelaskan suatu tindakan yang dapat diukur berdasarkan kemampuan dan
kewenangan perawat. Karena kriteria hasil diagnosa keperawatan mewakili status
kesehatan pasien yang dapat dicapai atau dipertahankan melalui rencana tindakan
keperawatan yang mandiri, sehingga dapat membedakan antara diagnosa
keperawatan dan masalah kolaboratif. Hasil dari diagnosa keperawatan tidak
dapat membantu mengevaluasi efektivitas intervensi keperawatan jika tindakan
medis juga diperlukan.

a. Tujuan Perawatan berdasarkan SMART yaitu:

1) S: Spesific(tidak memberikan makna ganda)

2) M: Measurable (dapat diukur, dilihat, didengar, diraba, dirasakan ataupun

dibantu)
 3) A: Achievable (secara realistis dapat dicapai)

4) R: Reasonable (dapat dipertanggung jawabkan secara ilmiah)

5) T: Time (punya batasan waktu yang sesuai dengan kondisi klien).

b. Kriteria Hasil Karakteristik kriteria hasil yang perlu mendapatkan perhatian

adalah:

1) Berhubungan dengan tujuan perawatan yang telah ditetapkan

2) Dapat dicapai

3) Spesifik, nyata dan dapat diukur

4) Menuliskan kata positif

5) Menentukan waktu

6) Menggunakan kata kerja

7) Hindari penggunaan kata-kata ‘normal, baik’, tetapi dituliskan hasil batas

ukuran yang ditetapkan atau sesuai.

Tahap 3: Rencana Tindakan Keperawatan (nursing order)

Rencana tindakan yang akan diberikan pada pasien ditulis secara spesifik, jelas
dan dapat di ukur. Rencana perawatan dibuat selaras dengan rencana medis,
sehingga saling melengkapi dalam meningkatkan status kesehatan pasien.Dalam
merumuskan rencana tindakan yang perlu diperhatikan adalah:

1. Rencana tindakan keperawatan merupakan desain spesifik intervensi yang

membantu klien mencapai kriteria hasil

2. Dokumentasi rencana tindakan yang telah diimplementasikan harus ditulis

dalam sebuah format agar dapat membantu perawat untuk memproses
informasi yang didapatkan selama tahap pengkaian dan diagnosa keperawatan

3. Perencanaan bersifat indivisual sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien

 4. Bekerjasama dengan pasien dalam merencanakan intervensi.

Menurut Perry & potter (2005), tujuan pendokumentasian yaitu sebagai

alat komunikasi tim kesehanan untuk menjelaskan perawatan klien termasuk
perawatan individual, edukasi klien dan penggunaan rujukan untuk rencana
pemulangan (Niken,P.S 2017).

Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam empat tahap

kegiatan, yang meliputi pengumpulan data, analisis data, sistematika data dan
penentuan masalah. Adapula yang menambahkannya dengan kegiatan
dokumentasi data (meskipun setiap langkah dari proses keperawatan harus selalu
didokumentasikan juga). Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pengkajian
diantaranya adalah data yang dikumpulkan harus menyeluruh meliputi aspek
biopsikososial dan spiritual, menggunakan berbagai sumber yang ada
relevansinya dengan masalah klien dan menggunakan cara-cara pengumpulan data
yang sesuai dengan kebutuhan klien, dilakukan secara sistematis dan terus-
menerus, dicatat dalam catatan keperawatan secara sistematis dan terus-menerus,
dikelompokkan menurut kebutuhan biopsiko-sosial dan spiritual dan dianalisis
dengan dukungan pengetahuan yang relevan (Yeni, 2008).

Pendokumentasian yang tidak lengkap akan memberikan kerugian bagi

klien karena informasi penting terkait perawatan dan kondisi kesehatannya
terabaikan (Teytelman, 2002). Braaf, Manias dan Riley (2011) menjelaskan
bahwa pendokumentasian yang tidak efisien dan tidak efektif akibat dari kualitas
dan keakuratannya kurang memadai menyebabkan terjadinya kesalahan
komunikasi antar perawat maupun profesi lain. Menurut Komisi keselamatan
perawatan dan kualitas kesehatan Australia pada 2008 yang dirilis oleh Jefferies,
Johnson, Nicholls & Lad, (2012) mengidentifikasi 13% dari kesalahan
manajemen klinis berasal dari kesalahan dokumentasi (Siswanto, LM., dkk,
2013).

Langkah-langkah dokumentasi rencana tindakan keperawatan adalah

menetapkan tujuan, menentukan kriteria hasil, dan menentukan rencana tindakan
keperawatan. Kurang lengkapnya pencatatan pada format intervensi keperawatan
berhubungan dengan kurang lengkapnya penulisan diagnosis keperawatan.
Ketidak lengkapan penulisan intervensi keperawatan akan berdampak pada
penetapan implementasi keperawatan.
 PENUTUP

Dengan menggunakan tekhnologi komputer maka akan menghasilkan

kualitas pelayanan yang baik, berpusat pada pasien dan perawatan kesehatan yang
efisien. Selain itu dapat mempermudah pengambilan keputusan untuk melakukan
tindakan keperawatan tahap demi tahap. Salah satu sistem yang disusun adalah
dengan menyusun struktur pencatatan keperawatan dengan elektronik yang
terintegrasi dengan standar keperawatan internasional untuk mendukung
kecakapan dan keakuratan perencanaan keperawatan dalam clinical pathway
process (Rimbun LR, 2012). penggunaan teknologi yang digunakan untuk
menambah dan merubah data yang relevan ke dalam perencanaan keperawatan,
implementasi, merupakan pemberian tindakan yang nyata kepada pasien, evaluasi,
digunakan untuk efisiensi dan efektifitas keputusan, perencanaan dan pelaksanaan
untuk meningkatkan praktik keperawatan