Pada hari ini ………….. tanggal ….. bulan……………tahun …….. yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : MAZARUDIN
Jabatan : KETUA PEMUDA RW 001 LUBUK SEMUT
Alamat : LUBUK SEMUT, RT.003/RW.001 LUBUK SEMUT
Bahwa bertempat di RW 001 lubuk semut telah di lakukan serah terima barang bantuan berupa alat
tenda dari PIHAK
PERTAMA kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA telah menerima barang tersebut dalam keadaan
baik dan
Cukup, dengan rincian sebagai berikut:
3. KURSI 65 ( buah )
Demikianlah berita acara serah terima ini kami buat, agar dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.