SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS

Nomor …..* DESA …………………...** KECAMATAN DAWE

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Usia : ………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas TPS No: …..
Kelurahan/Desa……………………..……....** berdasarkan pengumuman
Pokja Panwaslu Kecamatan Dawe Nomor 89/KP.01.00/K.JT-
15.09/12/2023 tanggal 20 Desember 2023.
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum sebagaimana yang telah diubah terakhir dengan
Undang- Undang Nomor 7 Tahun 2023 yai tu :
1. Surat Pendaftaran;
2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
3. pas foto setengah badan terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar;
4. Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang
disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang/
fotocopy ijazah terakhir dengan menunjukkan ijazah asli;
5. Daftar Riwayat Hidup;
6. Surat keterangan sehat jasmani, rohani dan keterangan bebas narkoba
dari rumah sakit pemerintah termasuk puskesmas;
7. Surat pernyataan bermatrai 10.000 yang memuat:
1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, UUD 1945, dan
cita-cita Proklamasi 17 agusutus 1945;
2) Sehat jasmani, rohani dan bebas dari narkotika (jika surat
keterangan hasil pemeriksaan tidak tersedia);
3) Tidak menjadi anggota Partai Politik sekurang-
kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) Tahun terakhir;
4) Tidak pernah dipidana penjara dengan ancaman hukuman 5 (lima)
tahun atau lebih
5) Bersedia bekerja penuh waktu
6) surat pernyataan bebas narkoba
 7) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan dan jabatan di BUMN/BUMD/BUMDes selama masa
keanggotaan
8) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan
dengan sesama penyelenggara pemilu

Dibuat di : Kudus
Pada tanggal : ……Januari 2024

Pendaftar,

(………………………………………….)

* diisi sesuai nomor TPS Yang dituju

** diisi sesuai dengan wilayah

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS
DESA.......................................................................*
1. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia
4. Pekerjaan / Jabatan
5. Agama
6. Alamat
7. Status Perkawinan
8. Riwayat Pendidikan
9. Pengalaman Pekerjaan
10. Pengalaman Organisasi
11. Penghargaan yang
pernah diperoleh terkait
Kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)
12. Karya tulis terkait dengan :
Dengan kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)
: ………………………………………………..........
: Laki –Laki / perempuan *)
: ………………………………………………..........
: ………………………………………………..........
: ………………………………………………..........
: ………………………………………………..........
a. Belum /sudah/pernah kawin *)
b. nama istri/suami *) ………………………..…
: a. …………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………….……..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
: a.……………………………………………….…..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
: a. …………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
: ..……………….……………………………………..
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS
Desa……………………..

Kudus,……Januari 2024

Yang membuat pernyataan

…………………………………

Catatan:
* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
 SURAT PERNYATAAN BERMATRAI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Usia : ………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:
1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang–
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2) Sehat jasmani, rohani dan bebas dari narkotika
3) Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-
kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir
4) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan
pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5) Bersedia bekerja penuh waktu;
6) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan
di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan
Usaha Milik Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa
keanggotaan apabila terpilih; dan
7) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan
sesama Penyelenggara Pemilu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas
TPS Desa…………
Dibuat di : Kudus
Pada tanggal : ……Januari 2024

Pembuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

(………………………………)