Single Identity Number 3520150107700023 REPUBLIK INDONESIA PENCATATAN SIPIL_ REGISTRY OFFICE WARGA NEGARA INDONESIA NATIONALITY INDONESIA KUTIPAN AKTA KEMATIAN EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE Berdasarkan Akta Kematian Nomor 3520-KM-07122023-0011 By virtue of Death Certificate Number menurut stbid bahwa di KOTAMADIUN in accordance with state gaezette that in ada tanggal DUA PULUH ENAM NOVEMBER on date /-SIXTH OF NOVEMBER tahun DUA RIBU DUA PULUH TIGA year TWO THOUSAND TWENTY-THREE telah meninggal dunia seorang bernama Tn/NyINn TOHAR! @ person has deceased by name of Mr/Mrs/Miss MADIUN bom in padatanggal SATU JUL ‘on date ‘THE FIRST OF YULy {tahun SERIBU SEMBILAN RATUS TUJUH PULUH year sEN SEVENTY ipan ini di ji KABUPATEN MAGETAN The excerpt is issued ‘padg.tanggal DELAPAN DESEMBER. ‘on date EIGHTH OF DECEMBER oar RSBEAE MT Pnce Pejabat Pencatatan Sipil_KABUPATEN MAGETAN Officer of Civil Registration ‘Dre, HERMAWAN, M.Si NIP, 496603201986021003 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN