PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA NARAHAN
KECAMATAN PULAU PETAK KABUPATEN KAPUAS

BERITA ACARA SERAH TERIMA SEMENTARA

Nomor : 38/BA/PPS-DN/XII/2020

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Satu bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : GT.MOCH.RUS’AN EPPENDY MAHBARA,S.Sos
Jabatan : KETUA PPS
Alamat : DESA NARAHAN RT 03
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa Narahan
selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : ARDIANSYAH
Jabatan : KEPALA DESA NARAHAN
Alamat : DESA NARAHAN RT 03
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Desa/Kelurahan Narahan selanjutnya dalam hal ini
disebut PIHAK KEDUA.

Bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA barang, berupa :

No. Nama Barang Jumlah Satuan Keterangan

1 2 3 4 5

1. Thermometer Infrared (Thermo Gun) 3 Unit Thermo Gun eks KPPS

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

DESA NARAHAN PPS DESA NARAHAN
KEPALA DESA KETUA

ARDIANSYAH GT.M.RUS’AN EPPENDY MAHBARA,S.Sos

Catatan :
- Rangkap 1 untuk KPU Kab/Kota;
- Rangkap 2 untuk PPK; dan
- Rangkap 3 untuk pihak Desa/kelurahan.