INSUFICIENCIA AORTICA Una vlvula artica incompetente o una dilatacin de la raz artica, que faciliten el reflujo de la sangre desde

la aorta al ventrculo izquierdo, constituyen la insuficiencia artica, generalmente motivo de una florida semiologa. Los modernos tratamientos han hecho que las causas ms frecuentes de esta patologa sean las no reumticas, que responden a alteraciones congnitas de las vlvulas o a defectos del funcionamiento de las mismas. Habitualmente se acompaa de lesiones concordantes o discordantes de la vlvula mitral, en lo que respecta a estenosis o insuficiencia. La lesin artica pura, de este tipo, tendra una prevalencia de slo un 10 %.La sobrecarga volumtrica del ventrculo izquierdo ocasiona su dilatacin e hipertrofia. El volumen de la sangre regurgitada puede ser mayor al 50 % o ms del volumen antergrado sistlico del ventrculo izquierdo. La vasodilatacin perifrica que presentan estos pacientes, adems de explicar su facies sonrosada y la baja presin arterial diastlica (puede llegar hasta 0 mm Hg), explica la diversidad de signos perifricos. La presin arterial sistlica se incrementa a causa del enorme caudal de sangre que penetra en la aorta durante la sstole. Asimismo la presin en las arterias femorales, siempre algo mayor que en las humerales, establece con sta una diferencia de valores importantes (60 a 100 mm Hg), lo que constituye el signo de Hill. La insuficiencia artica leve es compatible con una buena calidad de vida, encontrndose el soplo diastlico caracterstico -en el borde paraesternal izquierdo- durante toda la vida. Cuando la alteracin es moderada puede ser soportada hasta la quinta dcada de la vida, pero es probable que comience la disnea de esfuerzo, la disnea paroxstica nocturna y, posteriormente, la ortopnea. Los sntomas de insuficiencia cardaca congestiva pueden ser mitigados farmacolgicamente (digital, diurticos, vasodilatadores) pero se impone la correccin quirrgica (reemplazo valvular) sino el pronstico es ominoso a corto plazo. La sintomatologa de la insuficiencia artica difiere si el comienzo de la afeccin es agudo (endocarditis bacteriana, por ejemplo) o si sta lleva una evolucin crnica. No nos referiremos a la primera porque suscita la inmediata intervencin mdica ante la posibilidad de graves trastornos hemodinmicos que lleven rpidamente a la insuficiencia cardaca y a la muerte. El enfermo puede padecer por los latidos de sus arterias cartidas y an los de su corazn a nivel epigstrico, y presentar disnea de esfuerzo, ortopnea, sudoracin abundante, mareos por hipoperfusin cerebral transitoria, angina de pecho (junto con la disnea los sntomas ms frecuentes), palpitaciones.La auscultacin puede mostrar un clic eyectivo artico (debe existir cierto grado de estenosis artica o dilatacin de la raz artica) y un ruido presistlico, al producirse el cierre precoz de la vlvula mitral. El segundo ruido se puede desdoblar en forma paradojal con la respiracin y un tercer ruido puede ser auscultado en los casos de insuficiencia significativa. El soplo diastlico es mejor auscultado en el foco accesorio de Erb, es suave (generalmente no excede los 3/6 o 4/6), aspirativo y de caractersticas crescendo-decrescendo. El latido apexiano est desplazado -en forma horizontal- ms all de la lnea hemiclavicular, con un ascenso rpido, amplio y extenso que constituye el choque en cpula de Bard. El examen de las arterias perifricas es muy rico en su signologa. La cabeza del paciente se mueve rtmicamente al mandato del enderezamiento de las arterias cartidas y vertebrales (signo de Musset), en el cuello se observa el llamado baile arterial, las zonas ms perifricas del organismo pueden mostrar pulso exagerado (lingual, farngeo, en el iris, en el lecho ungueal), el pulso radial (pulso de Corrigan) es saltn o celer y amplio o magnus. La caracterstica colapsante (saltn) o en martillo de agua, con un valle importante del pulso radial puede acentuarse tomando el antebrazo del paciente por detrs de la mueca y elevndolo (signo de Lian). El registro del pulso carotdeo puede demostrar el denominado pulso bisferiens, o doble, que consiste en la onda de percusin normal con una gran onda de remanso debida a la inyeccin lenta y sostenida de sangre por el ventrculo izquierdo.Comprimiendo con el estetoscopio las arterias femorales a la altura de la arcada crural pueden auscultarse el soplo artico, denominado all doble soplo de Duroziez y un ruido en pistoletazo que deriva de la brusca distensin de la arteria. La clnica de la observacin ha descrito muchos otros signos que omitiremos por su menor importancia.La radiografa de trax en posicin frontal revela un elongamiento redondeado del borde izquierdo que corresponde al ventrculo de ese lado. La vlvula artica puede hallarse calcificada.En el electrocardiograma se podr apreciar la desviacin hacia la izquierda del eje elctrico, un elevado voltaje de las ondas R y S por hipertrofia ventricular izquierda, con alteraciones del segmento ST y de la onda T por sobrecarga ventricular izquierda. Con los ecocardiogramas modo M y bidimensional se pondrn de manifiesto las alteraciones valvulares (congnitas y adquiridas) y/o de la raz artica. La hipertensin arterial, como causa de insuficiencia artica, habitualmente transcurre sin ofrecer mayores datos ecocardiogrficos. Otro significativo aporte del mtodo sern las modificaciones estructurales del ventrculo izquierdo, como tambin -elementos importantes para el pronstico de la afeccin- su dimetro diastlico y el de fin de sstole y la fraccin de acortamiento. Tambin, con el ecocardiograma modo M, se visualizar el fino temblor de la valva anterior de la mitral y a veces el del septum interventricular, motivado por el jet regurgitante. Con Doppler color y en base al tamao de este ltimo, se puede obtener la medida del orificio valvular comprometido. La superacin de estos mtodos incruentos han permitido hallar otros parmetros importantes en la evaluacin de esta enfermedad. Finalmente, la valoracin cualitativa, expresada en cuatro grados de gravedad de la insuficiencia (leve, moderada, moderadamente severa y severa), paso previo para el reemplazo valvular quirrgico, se debe efectuar con el estudio hemodinmico y la inyeccin de sustancia de contraste. Todos estos mtodos deben ser complementarios