1.kia Sumbersari 22 Odah New 1

LAPORAN IBU DAN KB
JANUARI 2022
PUSKESMAS LONTAR DESA SUMBER SARI
LAPORAN ANAK
JANUARI 2022
PUSKESMAS ………………
PERHATIAN………
1.FORMAT LAPORAN BULANAN IBU DAN ANAK HARUS DENGAN YANG TERBARU /INI
2.FORMAT HARUS DIISI DENGAN LENGKAP DAN BENAR/JANGAN KOSONG (0)
3.FORMAT LAPORAN BULANAN INI SUDAH DENGAN RUMUS
4.LAPORAN DIKUMPUL TERAKHIR TIAP TANGGAL 5 /BULAN
5.LAPORAN DESA/PKM TUTUP BUKU TIAP TANGGAL 25 TIAP BULAN
6.BILA K4 DAN F3 DARI LUAR WILAYAH ADA PERIKSA ,JANGAN DIMASUKAN DALAM LAPORAN KRN K4 AKAN LEBIH BANYAK DARI K1/F1 PADA AKHIR TAHUN
7.TOLONG JANGAN MENGEDIT /MERUBAH FORM/KOLOM LAPORAN DARI LAPORAN SEBELUMNYA KRN ANGKA AKAN BERGESER/LAPORAN TIDAK SESUAI KOLOM
8.WAJIB MENGGUNAKAN KOHORT DALAM MEMBUAT LAPORAN AGAR LAPORAN TIDAK TERDUBLING
9. DATA KEMATIAN/BUMIL DG PENYAKIT TOLONG SEBELUM DIKIRIM CEK DULU KALO TERKOPI BULAN LALU
10. SUSUNAN DATA DESA SESUAI SHEET DATA DESA SPY SERAGAM
ATAS KERJASAMANYA BANYAK TERIMAKASIH……
AK SESUAI KOLOM
DATA DESA
KABUPATEN KOTABARU
NO PUSKESMAS JLH
DESA
NAMA DESA
KECAMATAN
1 TANJUNG BATU 8 TG.BATU
KELUMPANG TENGAH SEI PINANG
SEI PUNGGAWA
TG.SELAYAR
SENAKIN
SENAKIN SEBERANG
SEBULI
TANAH RATA
2 TAMIANGGERONGGANG 5 SEMBILANG
KELUMPANG TENGAH TAMIANG BAKUNG
GERONGGANG
SANG-SANG
TEBING TINGGI
3 SUNGAI KUPANG 10 SUNGAI KUPANG

KELUMPANG HULU KARANG LIWAR
CANTUNG KIRI HILIR
BENUA LAWAS
KARANG PAYAU
MANGKIRANA
SIDOMULYA
BANGKALAN MELAYU
BANGKALAN DAYAK
LABURAN
4 PANTAI 9 PANTAI
KELUMPANG SELATAN SEI NIPAH
SANGKING BARU
PANTAI BARU
BUMI ASIH
PEMBELACANAN
TG.PANGGA
SEI KUPANG JAYA
SUKAMAJU
5 SERONGGA 9 TEGALREJO
MANDALA
TELAGA SARI
PELAJAU BARU
PULAU PANCI
SERONGGA
LANGADAI
TARJUN
SAHAPI
6 PUDI 7 PUDI
KELUMPANG UTARA PUDI SEBERANG
SEI HANYAR
SEI SELUANG
MANGGA
WILAS
SULANGKIT
7 BUNGKUKAN 6 BUNGKUKAN
KELUMPANG BARAT BATANG KULUR
SIAYUH
MAGALAU HULU
MAGALAU HILIR
TG.SARI
8 MARABATUAN 5 TG.NYIUR
PULAU SEMBILAN DESA TENGAH
MARADAPAN
TELUK SUNGAI
LABUAN BARAT
9 SUNGAI BALI 8 SEI BALI

PULAU SEBUKU RAMPA
TG.MANGKOK/UJUNG
SERAKAMAN
BELAMBUS
MANDIN
KANIMBUNGAN
SEKAPUNG
10 TANJUNG SELOKA 8 TG.SELOKA

PL.SELATAN TG.SELOKA UTARA
ALE-ALE
SEI BAHIM
SEI BULAN
TELUK SIRIH
TG.SERUDUNG
LABUAN MAS
11 LONTAR 11 SEMARAS
PL.BARAT TERANGKEH
SEPAGAR
SUBUR MAKMUR
SUMBER SARI
SEBANTI
GEMURUH
LONTAR UTARA
LONTAR SELATAN
TEPIAN BALAI
LONTAR TIMUR
12 TANJUNG SELAYAR 10 KAMPUNG BARU

PL.TG.SELAYAR GOSONG PANJANG
TELUK TAMIANG
TG.KUNYIT
TG.PELAYAR
TG.SUNGKAI
TG.TENGAH
TATA MEKAR
BANDAR RAYA
BANGUN REJO
13 BERANGAS 14 TELUK GOSONG

PL. TIMUR TELIK MESJID
BERANGAS
SEI LIMAU
KULIPAK
LANGKANG LAMA
LANGKANG BARU
KARANG SARI INDAH
BETUNG
BEKAMBIT ASRI
BEKAMBIT
SEJAKAH
BATU TUNAU
TG.PENGHARAPAN
14 SEBATUNG 5 RAMPA
PL.SIGAM BAHARU SELATAN
KOTABARU TENGAH
KOTABARU HULU
SEBATUNG
15 KOTABARU 8 BAHARU UTARA
PL.SIGAM HILIR MUARA
KOTABARU HILIR
SARANG TIUNG
BATUAH
SIGAM
GEDAMBAAN
TIRAWAN
16 DIRGAHAYU 8 DIRGAHAYU
PL.UTARA SEMAYAP
SEI TAIB
STAGEN
GN.ULIN
GN.SARI
SEBELIMBINGAN
MEGA SARI
17 MEKARPURA 7 PANTAI BARU

PL.TENGAH SUNGUP KANAN
SELARU
MEKARPURA
SALINO
SEI PASIR
SEMISIR
18 GUNUNG BATU BESAR 6 GN.BATU BESAR

SAMPANAHAN PAPAAN
BASUANG
RAMPA.M
SEPAPAH
SEI BETUNG
19 SAMPANAHAN 4 SAMPANAHAN HILIR

SAMPANAHAN SAMPAHANAN HULU
SUKA MAJU
BANJARSARI
20 TG.SAMALANTAKAN 7 TG.SAMALANTAKAN
PAMUKAN SELATAN RAMPA CENGAL
SUKADOYAN
SESULUNG
PONDOK LABU
SAKALIMAU
MULYODADI
21 KELUMPANG F 4 SEKANDIS
PAMUKAN SELATAN SUKADANA
GN.CALANG
TALUSI
22 BAKAU 9 BAKAU
PAMUKAN UTARA BALAEMIA
BEPARA
BETUNG
BINTURUNG
HARAPAN BARU
KALIAN
SEKAYU BARU
TAMIYANG
23 PAMUKAN II 4 MULYOHARJO
PAMUKAN UTARA LINTANG JAYA
WONOREJO
PAMUKAN INDAH
24 SUNGAI DURIAN 5 MANUNGGUL BARU

SUNGAI DURIAN MANUNGGUL LAMA
RANTAU BUDA
RANTAU JAYA
TEROMBONG SARI
25 BANIAN 2 BULUH KUNING

SUNGAI DURIAN GENDANG TIMBURU
26 HAMPANG 9 HAMPANG
HAMPANG LALAPIN
CANTUNG KANAN
PERAMASAN 2X 9
CANTUNG KIRI HULU
MUARA URIE
LIMBUR
LIMBUNGAN
HULU SAMPANAHAN
27 SENGAYAM 5 SENGAYAM
PAMUKAN BARAT MAYANGSARI
MARGAJAYA
BATUAH
MANGKA
28 TANJUNG LALAK 9 TJ.LALAK UTARA

PL.KEPULAUAN TG.LALAK SELATAN
TELUK ARU
TEL.KEMUNING
P.KERUMPUTAN
P.KERASIAN
P.KERAYAAN
KERAYAAN UTARA
OKA-OKA
JUMLAH 202
Desa yang kosong 6 buah

Bulan : JANUARI Tahun : 2022
Form (Sumber Daya)
PUSKESMAS SE KABUPATEN KOTABARU TAHUN 2022 WAJIB DIISI,BILA BULAN LALU MASIH SAMA DG BULAN INI TULIS AJA SAMA BULAN LALU,BL BERUBAH ISI ULANG
Jml Rumah Tunggu Kelahiran

Jml Fasyankes Mampu Pelayanan Dokter Umum Dukun
JUMLAH SARANA DESA JUMLAH PUSKESMAS Rumah Sakit KB Sesuai Standar (DU) Dokter Spesialis Beranak
BIDAN DESA
JUMLAH DESA
Jml PKM Dengan Ruang
Jml PKM Melaks Kelas
Jml PKM Mampu PP-KtP

T
Jml Posyandu BALITA
Jml Posyandu LANSIA
Jml SpAn (Anestesi)
Jml BDD Punya Bidan
Jml Dukun Bermitra

RS I
Jml SpOG (Obgin)

PKM Perawatan RS Swasta
Jml Total DU DI
Jml SpA (Anak)

Jml PKM Melaks
N
Pemerintah
Jml Poskesdes
Jml DU di PKM
orientasi P4K
TDK TINGGAL DIDESA

Jml PKM PKRT
Melaksanakan
Fasilitatif
G
NO. PUSKESMAS Jml RS
WILKER PKM
Jml Dukun
Ibu Hamil
Supervisi
G
Jml Desa
Bersalin
JMLH Total Jml RS MEMILI RSU A
MAMPU PONED
Poskes Jml
Kit
L
RT PKM Mampu KI Pemeri PKM Pustu des Total
Jml Jml Jml Jml PONEK PPT/PK ntah D
JML RSU RSIA RSU RSIA T I
D
E
S
A
1 Tanjung Batu
2 Tamianggeronggang
3 Sungai Kupang
4 Pantai
5 Serongga
6 Pudi
7 Bungkukan
8 Marabatuan
9 Sungai Bali
10 Tanjung Seloka
11 Lontar
12 Tg.Selayar
13 Berangas
14 Kotabaru
15 Dirgahayu
16 Sebatung
17 Mekarpura
18 Gn. Batu Besar
19 Sampanahan
20 Tg. Samalantakan
21 Kelumpang F
22 Bakau
23 Pamukan II
24 Sungai Durian
25 Banian
26 Hampang
27 Sengayam
28 Tanjung Lalak
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 147 34
Mengetahui, CATATAN : TOLONG DICEK MASING2 PUSKESMAS KALAU SALAH TOLONG DI KETIK ULANG TANGGAL
KEPALA PUSKESMAS PEMBUAT LAPORAN
Mansyah,SKM.MM
NIP. 19740406 199303 1 003
DATA KETENAGAAN DI PUSKESMAS SE KABUPATEN KOTABARU
TAHUN 2022
TOLONG DIISI DG BENAR BULAN BERIKUTX DIGANTI BILA BERUBAH SAJA
DOKTER UMUM DOKTER GIGI PERAWAT PERAWAT GIGI BIDAN ANALIS ASISTEN APOTEKER APOTEKER KESLING GIZI SKM ADMIN
NO PUSKESMAS JLH
PNS PTT PNS PTT PNS PTT TKS PNS PTT TKS PNS PTT TKS PNS PTT TKS PNS PTT TKS PNS PTT TKS PNS PTT TKS PNS PTT TKS PNS PTT TKS PNS PTT TKS
1 Tanjung Batu 0
2 Tamianggeronggang 0
3 Sungai Kupang 0
4 Pantai 0
5 Serongga 0
6 Pudi 0
7 Bungkukan 0
8 Marabatuan 0
9 Sungai Bali 0
10 Tanjung Seloka 0
11 Lontar 0
12 Tj.Selayar 0
13 Berangas 0
14 Kotabaru 0
15 Dirgahayu 0
16 Sebatung 0
17 Mekarpura 0
18 Gn. Batu Besar 0
19 Sampanahan 0
20 Tg. Samalantakan 0
21 Kelumpang F 0
22 Bakau 0
23 Pamukan II 0
24 Sungai Durian 0
25 Banian 0
26 Hampang 0
27 Sengayam 0
28 Tanjung Lalak 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
Catatan : 0
DATA KETENAGAAN DI PUSKESMAS SE KABUPATEN KOTABARU
TAHUN 2019
DOKTER UMUM DOKTER GIGI PERAWAT PERAWAT GIGI BIDAN ANALIS ASISTEN APOTEKER APOTEKER KESLING GIZI SKM ADMIN
NO PUSKESMAS JLH
PNS PTT PNS PTT PNS PTT TKS PNS PTT TKS PNS PTT TKS PNS PTT TKS PNS PTT TKS PNS PTT TKS PNS PTT TKS PNS PTT TKS PNS PTT TKS PNS PTT TKS
1 Tanjung Batu
0
2 Tamianggeronggang
0
3 Sungai Kupang
0
4 Pantai
0
5 Serongga
0
6 Pudi
0
7 Bungkukan
0
8 Marabatuan
0
9 Sungai Bali
0
10 Tanjung Seloka
0
11 Lontar
0
12 Tj.Selayar
0
13 Berangas
0
14 Kotabaru
0
15 Dirgahayu
0
16 Sebatung
0
17 Mekarpura
0
18 Gn. Batu Besar
0
19 Sampanahan
0
20 Tg. Samalantakan
0
21 Kelumpang F
0
22 Bakau
0
23 Pamukan II
0
24 Sungai Durian
0
25 Banian
0
26 Hampang
0
27 Sengayam
0
28 Tanjung Lalak
0
Jumlah
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
Catatan : #REF!
DATA IBU HAMIL VAKSIN COVID 19 TAHUN 2022
PUSKESMAS…..
BULAN….
VAKSIN COVID 19 VAKSIN COVID 19

NO PUSKESMAS
KE-1 KE-2
1 Tanjung Batu
2 Tamianggeronggang
3 Sungai Kupang
4 Pantai
5 Serongga
6 Pudi
7 Bungkukan
8 Marabatuan
9 Sungai Bali
10 Tanjung Seloka
11 Lontar
12 Tj.Selayar
13 Berangas
14 Kotabaru
15 Dirgahayu
16 Sebatung
17 Mekarpura
18 Gn. Batu Besar
19 Sampanahan
20 Tg. Samalantakan
21 Kelumpang F
22 Bakau
23 Pamukan II
24 Sungai Durian
25 Banian
26 Hampang
27 Sengayam
28 Tanjung Lalak
JUMLAH 0 0
DATA JAMPERSAL PUSKESMAS …………………………
BULAN…………..
TAHUN 2022
BULAN
NO PUSKESMAS
1 2 3 4 5 6 7
1 Tanjung Batu
2 Tamianggeronggang
3 Sungai Kupang
4 Pantai
5 Serongga
6 Pudi
7 Bungkukan
8 Marabatuan
9 Sungai Bali
10 Tanjung Seloka
11 Lontar
12 Tj.Selayar
13 Berangas
14 Kotabaru
15 Dirgahayu
16 Sebatung
17 Mekarpura
18 Gn. Batu Besar
19 Sampanahan
20 Tg. Samalantakan
21 Kelumpang F
22 Bakau
23 Pamukan II
24 Sungai Durian
25 Banian
26 Hampang
27 Sengayam
28 Tanjung Lalak
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
BULAN
8 9 10 11 12 JLH
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0
CAPAIAN PROGRAM KESEHATAN KELUARGA (IBU)
DESA SUMBERSARI TAHUN 2022
1 DATA BIDAN
JLH BIDAN DESA YANG TIDAK MEMBUAT
JLH BIDAN DESA TINGGAL DI DESANYA

JLH SASARAN REAL
SASARAN PDDK PUSDATIN 2022

JUMLAH SASARAN PUSDATIN PROGRAM KESGA
JLH BIDAN DESA TIDAK TINGGAL

DR JLH PDDK
LAPORAN KIA,KB BULAN INI
JLH BIDAN DESA DI PKM
JLH BIDAN PTT DAERAH

JLH BIDAN PNS/CAPEG
JLH BIDAN PTT PROV

JLH BIDAN DI DESA
ANC
JLH BIDAN DI PKM
TOTAL BIDAN
JLH DESA
DIDESANYA
BAYI/BAYI LAHIR HIDUP

20% BUMIL RISTI
No. DESA
15% BAYI RISTI
PUS 4 T
BUMIL
BULIN
PUS
BUKU KIA
SISA BUKU ABORTUS JLH BUMIL PERIKSA
STOK BUKU YANG K1 M (1-12 PERIKSA PERIKSA PERIKSA PERIKSA PERIKSA PERIKSA
KIA BULAN (0-22 MG) K1 AKS TOTAL K 1 F1 SKRINING PERIKSA HB GULA
KIA BLN INI DIPAKAI MG) LILA GOLDA HIV HEP.B SIFILIS PROTIN URINE
INI BULAN INI TT DARAH
BULAN INI
WAJIB WAJIB
WAJIB BARU (DIPERIKSA
KONSUL KONTAK
BOLEH TOTAL KONSUL TDK BOLEH BARU (HARUS BARU (HARUS BARU (HARUS BARU (HARUS BARU (HARUS BARU (HARUS BARU (HARUS SAAT TW 3 BARU (HARUS
1 202 REAL REAL REAL REAL REAL REAL REAL REAL REAL PUSDATIN REAL DOKTER/OTO DENGAN
SISA di PKM DOKTER PKM LEBIH DR K1 SAMA DG K1) SAMA DG K1) SAMA DG K1) SAMA DG K1) SAMA DG K1) SAMA DG K1) SAMA DG K1) ADA/TDK ADA SAMA DG K1)
MATIS TIDAK DOKTER
1X INDIKASI)
MASUK K4 PKM/SPOG
1 JANUARI 618 1 1 1 1 0 0 1 0 0 1 14 3 13 12 2 111 22 5 2 3 0 2 0 2 2 2 2 2 0 2 2 2 0 0

2 PEBRUARI 618 1 1 1 1 0 0 1 0 0 1 14 3 13 12 2 111 22 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MARET 618 1 1 1 1 0 0 1 0 0 1 14 3 13 12 2 111 22 12 0 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 APRIL 618 1 1 1 1 0 0 1 0 0 1 14 2 13 12 2 111 22 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 MEI 618 1 1 1 1 0 0 1 0 0 1 14 2 13 12 2 111 22 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 JUNI 618 1 1 1 1 0 0 1 0 0 1 14 2 13 12 2 111 22 0 1 0 1 2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 0
7 JULI 618 1 1 1 1 0 0 1 0 0 1 14 2 13 12 2 111 22 6 4 6 0 4 0 4 2 4 4 4 4 4 4 4 0 0
8 AGUSTUS 618 1 1 1 1 0 0 1 0 0 1 14 2 13 12 2 111 22 5 0 5 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 SEPTEMBER 618 1 1 1 1 0 0 1 0 0 1 14 4 13 12 2 111 22 5 0 5 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 OKTOBER 618 1 0 0 1 1 0 0 1 0 0 1 14 6 13 12 2 111 2 4 1 4 0 1 0 1 3 0 1 1 1 1 1 1 0 1
11 NOVEMBER 618 1 0 1 1 0 0 0 0 0 1 14 2 13 12 2 111 2 3 1 3 0 1 0 1 2 1 1 1 1 1 1 1 0 1
12 DESEMBER 618
JUMLAH 2472 4 4 0 4 4 0 0 4 0 0 4 56 11 52 48 8 444 88 13 2 9 0 2 0 2 2 2 2 2 0 2 2 2 0 0
DESA SUBUR MAKMUR BULAN Feb-22
PUSKESMAS………………………….. BULAN …………………... 2022

TIDAK MEMBUAT LAPORAN
SASARAN PDDK PUSDATIN
1 DATA BIDAN
JLH BIDAN DESA YANG
KIA,KB BULAN INI
JLH SASARAN REAL

TINGGAL DI DESANYA
JLH BIDAN PTT PROV

JLH BIDAN DI DESA
JLH BIDAN DESA DI

JLH BIDAN DI PKM
DR JLH PDDK
JLH BIDAN DESA
JLH BIDAN DESA

TIDAK TINGGAL
JLH DESA
JLH BIDAN PTT
TOTAL BIDAN
PNS/CAPEG
DIDESANYA
BAYI/BAYI LAHIR
JLH BIDAN
15% BAYI RESTI

ANC
2021
DAERAH
20% BUMIL
PKM
No. PUSKESMAS
PUS 4 T
HIDUP
BUMIL
RESTI
BULIN
PUS BUKU KIA

KIA BULAN (0-20 MG) K1 AKS TOTAL
WAJIBK 1 F1 SKRINING PERIKSA HB GULA
BARU (DIPERIKSA
INI BULAN INI OTOMATIS KONTAK TT DARAH
1 1 347,462 202 REAL REAL REAL REAL REAL REAL REAL REAL REAL PUSDATIN REAL
BULAN INI WAJIB 1X TIDAK MASUK DENGAN
TDK BOLEH BARU (HARUS BARU (HARUS BARU (HARUS BARU (HARUS BARU (HARUS BARU (HARUS BARU (HARUS SAAT TW 3 BARU (HARUS
LEBIH DR K1 SAMA DG K1) SAMA DG K1) SAMA DG K1) SAMA DG K1) SAMA DG K1) SAMA DG K1) SAMA DG K1) ADA/TDK ADA SAMA DG K1)
K4 DOKTER
INDIKASI)
PKM/SPOG
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
1
No. DESA PERSALINAN DAN NIFAS

K6 (ANC TW
JLH PERSALINAN
VACUM/FORCEF
RUJUKAN RISTI
3 YANG KE
NAKES (PN)
RSB/BPS/
MATERNAL
PENANGANAN
BUMIL RISTI K2 (ANC TW K3 (ANC TW K4 (ANC TW 3 WAJIB Pf(FASKES/ DK/ TOTAL
(BARU)
PERIKSA BUMIL RISTI RB/KLINIK PKM/PKD/ NAKES NAKES PN NON KOMPLIKASI VIT.A NIFAS KF1 (6JAM-2 KF3 (8-28 KF4 (29-42
MASYARAK 2 YG 2 YG 3 YG KONSUL F3 RS RS,RSB,PLD KELURGA/ PERSALINA OBSTETRI/PKO/BUMI KF2 (3-7 HR) PERSALINAN NORMAL
MALARIA NAKES PERUSAHA POLINDES DIRUMAH DIJALAN FASYANKES L,BULIN BUFAS YG (sd hr ke 42) HR) HR) HR)
AT PERTAMA) KEDUA) PERTAMA) DOKTER ,PKD,PKM) LL N (UK >22 ) DITANGANI
AN
PKM/OBGY
N
BARU/TDK BARU/TDK LAHIR HIDUP LAHIR HIDUP LAHIR MATI

BARU (HARUS TDK BOLEH LAHIR MATI (UK IUFD (UK >22 IUFD (UK >22
1 BOLEH BOLEH KE SPOG 1 2 3 (1+2+3) 4 5 (4+5) (1+2+3+4+5) (PN+DK) HARUS SAMA DENGAN JLH BULIN KECUALI BULINX MENINGGAL (UK >22 MG,AS (UK >22 MG,AS (UK >22 MG,AS
SAMA DG K1) LEBIH DR K1 >22 MG,AS =0) MG) MG)
TERLAPOR 2X TERLAPOR 2X = 1-10) = 1-10) =0)
1 JANUARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 PEBRUARI 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MARET 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0
4 APRIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 MEI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 JUNI 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 JULI 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0
8 AGUSTUS 0 0 0 1 0 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 SEPTEMBER 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0
10 OKTOBER 0 0 2 1 2 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 NOVEMBER 0 0 2 3 2 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 DESEMBER
JUMLAH 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0
DESA SUBUR MAKMUR
PUSKESMAS………………………….. BULAN …………………... 2022
No. PUSKESMAS
K6 (ANC TW PERSALINAN
RSB/BPS/ DAN NIFAS PENANGANAN
BUMIL RISTI K2 (ANC TW K3 (ANC TW K4 (ANC TW 3 YANG KE Pf(FASKES/ TOTAL
PERIKSA BUMIL RISTI RB/KLINIK PKM/PKD/ NAKES NAKES PN NON DK/ VIT.A NIFAS KF1 (6JAM-2 KF3 (8-28 KF4 (29-42
PERS
NAKE
KOMPLIKASI
RUJU
RISTI
(BAR
ALIN
MAT
ERN
FOR
KAN
VAC
(PN)
CEF
UM/
JLH
AN
MASYARAK 2 YG 2 YG 3 YG 3 WAJIB F3 RS RS,RSB,PLD PERSALINA OBSTETRI/PKO/BUMI KF2 (3-7 HR) PERSALINAN NORMAL
AL
U)
S
MALARIA NAKES PERUSAHA POLINDES DIRUMAH DIJALAN FASYANKES KELURGA L,BULIN BUFAS YG (sd hr ke 42) HR) HR) HR)
BARU/TDK AT
BARU/TDK PERTAMA) KEDUA) PERTAMA) KONSUL ,PKD,PKM) N DITANGANI
BARU (HARUS TDK BOLEH AN LAHIR HIDUP LAHIR MATI (AS IUFD (UK >20
(4+5)
1 1
SAMA DG K1)
BOLEH BOLEH DOKTER LEBIH DR K1
KE SPOG 1 2 3 (1+2+3) 4 5 (1+2+3+4+5) (PN+DK) HARUS SAMA DENGAN JLH BULIN KECUALI BULINX MENINGGAL
(AS = 1-10) =0) MG)
TERLAPOR 2X TERLAPOR 2X
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
1
KEMATIAN IBU
No. DESA UMUR IBU BERSALIN
TOTAL PUS
TOTAL
KONDOM
DIDESA
TOTAL CARA KELOMPOK
SC PERSALINAN
15-19 TH 20-24 TH 25-29TH 30-34TH 35-40TH 40-45TH IBU MENYUSUSI MASA KEMATIAN IBU PENYEBAB KEMATIAN IBU
UMUR
BULIN
JML SEMUA IBU HIPERTENSI DLM INFEKSI

LAHIR HIDUP LAHIR MATI BERSALI Gang.Darah LAIN2(malaria,Meni
IUFD (UK >22 SAMA DG JLH SAMA DG JLH MENYUSUI (S/D ANAK 2 TOTAL PERDARAHAN PERDARAHAN KEHAMILAN (Abortus,Sepsis, Gangg.Metabolik TERKONFIRMASI ISTRI UMUR (15-
1 (UK >22 MG,AS (UK >22 MG,AS HAMIL N (KALA NIFAS (ITP,Thalasmia,Le ngitis,Emboli TOTAL PENYEBAB AMP (+/-)
MG) BULIN BULIN TH) YG ADA BLN INI KEMATIAN ANTE PARTUM POST PARTUM (HT,Preeklamsi,Eklamsi Sepsis (DM,Jantung dll) COVID 19 50 TH)
= 1-10) =0) (ABSOLUT) 1-4) ukemia dll) ketuban,TB,HIV dll)
) Puerperalis)
1 JANUARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 111 0
2 PEBRUARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 111 1
3 MARET 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 111 0
4 APRIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 111 0
5 MEI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 111 0
6 JUNI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 111 0
7 JULI 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 111 0
8 AGUSTUS 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 111 0
9 SEPTEMBER 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 111 0
10 OKTOBER 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 111 0
11 NOVEMBER 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 111 0
12 DESEMBER
JUMLAH 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 57 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 777 1
DESA SUBUR MAKMUR
PUSKESMAS………………………….. BULAN …………………... 2022
KEMATIAN IBU
No. PUSKESMAS
UMUR IBU BERSALIN
TOTAL TOTAL PUS
TOTAL CARA KELOMPOK DIDESA
DOM
KON
SC PERSALINAN
UMUR JML SEMUA IBU HIPERTENSI DLM INFEKSI
BERSALI Gang.Darah LAIN2(malaria,Meni
1 1
SAMA DG JLH BULIN
SAMA DG JLH MENYUSUI (S/D ANAK 2
HAMIL N (KALA NIFAS
TOTAL PERDARAHAN PERDARAHAN KEHAMILAN (Abortus,Sepsis,
(ITP,Thalasmia,Le
Gangg.Metabolik
ngitis,Emboli
TERKONFIRMASI
TOTAL PENYEBAB AMP (+/-)
ISTRI UMUR (15-
BULIN BULIN TH) YG ADA BLN INI KEMATIAN ANTE PARTUM POST PARTUM (HT,Preeklamsi,Eklamsi Sepsis (DM,Jantung dll) COVID 19 50 TH)
(ABSOLUT) 1-4) ukemia dll) ketuban,TB,HIV dll)
) Puerperalis)
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 0 0 #REF!
1
No. DESA PUS BER KB/KB AKTIF (BARU) BULAN INI GANTI CARA ALKON KE… KB PASCA SALIN (BER-KB SEBELUM 42 HR POS PARTUM) KB BARU(PERTAM
JLH KB PASCA
KONDOM
KONDOM
KONDOM
TOTAL PUS JLH GANTI JLH IBU
IMPLAN
IMPLAN
IMPLAN
SUNTIK
SUNTIK
SUNTIK
SALIN
AKDR
AKDR
AKDR
PUS TIDAK
MOW
MOW
MOW
MOP
MOP
MOP
MAL
MAL
PIL
PIL
PIL
JLH KB AKTIF BER KB DAN CARA BERSALIN
BER KB
TDK BER KB ALKON BULAN LALU
MIN PER 3 JAM HARUS MIN PER 3 JAM HARUS

MKJP
MKJP
MKJP
MKJP
1 MENYUSUI BAYI ATAU BARU MENYUSUI BAYI ATAU
MIN 10 X DLM 24 JAM MIN 10 X DLM 24 JAM
1 JANUARI 6 22 0 7 0 0 0 35 0 35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 PEBRUARI 7 22 0 7 0 0 0 35 0 35 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MARET 6 22 0 7 0 0 0 0 5 5 0 0 0 0 0 17 0 17 0 2 0 0 0 0 0 3 1 0 1
4 APRIL 4 8 0 0 0 0 0 0 5 5 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
5 MEI 1 14 0 0 0 0 0 0 5 5 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 JUNI 0 8 0 0 0 0 0 0 5 5 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 JULI 5 10 0 0 0 0 0 0 4 4 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0
8 AGUSTUS 4 11 0 0 0 0 0 0 4 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 SEPTEMBER 5 8 0 0 0 0 0 0 4 4 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0
10 OKTOBER 10 7 0 0 0 0 0 0 4 4 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 NOVEMBER 8 10 0 1 0 0 0 0 5 5 0 0 2 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 DESEMBER
JUMLAH 24 96 0 21 0 0 0 70 10 80 0 5 1 0 0 17 0 19 1 2 1 0 0 0 0 3 1 0 1
DESA SUBUR MAKMUR
PUSKESMAS………………………….. BULAN …………………... 2022
No. PUSKESMAS
PUS BER KB/KB AKTIF (BARU) BULAN INI GANTI CARA ALKON KE… KB PASCA SALIN (BER-KB SEBELUM 42 HR POS PARTUM) KB BARU(PERTAM
PUS TIDAK
SUNT
SUNT
SUNT
PASC
MOW MKJP
MOW
MOW
IMPL
DOM
IMPL
DOM
IMPL
DOM
MOP MKJP
MOP
MOP
KON
KON
SALI
KON
MAL
MAL
AKD
AKD
AKD
JLH
PIL
PIL
PIL
AN
AN
AN
KB
IK
IK
IK
R
A
BER KB
MIN PER 3 JAM HARUS TDK BER KB ALKON BULAN LALU MIN PER 3 JAM HARUS
MKJP
MKJP
1 1 MENYUSUI BAYI ATAU BARU MENYUSUI BAYI ATAU

#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
1
Hb
No. DESA KB BARU(PERTAMA KALI BER-KB + KB PASCASALIN + PASCA ABORTUS) KUNJ.KB AKTIF DI FASKES (BARU , LAMA,ULANG)
Anemia Anemia Anemia
Diperiksa Hb Anemia (Berat Diperiksa Hb
Ringan(10-10,9 Sedang(7-9,9 Total Anemia Ringan(10-10,9
TOTAL KUNJUNGAN KB AKTIF

JLH KB BARU
(TW I) BARU (< 7 mg/dl) (TW II) BARU
mg/dl) mg/dl) mg/dl)
KONDOM
IMPLAN
IMPLAN
SUNTIK
SUNTIK
AKDR
AKDR
MOW
MOW
MOP
MOP
PIL
PIL
PUS 4 T BER KB
BULAN INI KOMPLIKASI EFEK
DIFASKES
(terlalu (HIPERTENSI,JAN KEGAGALAN/ SAMPING/KELUHAN
DO (HENTI
muda,terlalu TUNG,ASMA,PEN HAMIL SAAT PENY. RINGAN
Y.BERAT BER KB > 3BL)
tua,terlalu banyak MASIH BERKB (BARU/LAMA/ULANG
terlalu rapat LAINNYA, DLL) )
(salah satu)) JANGAN LEBIH
1 JGN LEBIH K1
K1
1 JANUARI 3 0 0 0 0 0 3 0 0 14 0 0 0 0 14 2 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0
2 PEBRUARI 0 0 0 0 0 0 0 0 7 16 0 0 0 0 23 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MARET 1 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 APRIL 1 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 16 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 MEI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 15 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 JUNI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0 16 2 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
7 JULI 0 0 0 0 0 0 0 0 5 10 0 0 0 0 15 3 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0
8 AGUSTUS 0 0 0 0 0 0 0 0 3 8 0 0 0 0 15 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 SEPTEMBER 0 0 0 0 0 0 0 0 5 8 0 0 0 0 14 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 OKTOBER 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 3 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
11 NOVEMBER 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 4 4 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
12 DESEMBER
JUMLAH 5 0 0 0 0 0 9 0 7 50 1 0 0 0 53 11 8 16 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0
DESA SUBUR MAKMUR
PUSKESMAS………………………….. BULAN …………………... 2022
1
Hb
No. PUSKESMAS Anemia Anemia Anemia

KB BARU(PERTAMA KALI BER-KB + KB PASCASALIN + PASCA ABORTUS) KUNJ.KB AKTIF DI FASKES (BARU , LAMA,ULANG) EFEK Ringan(10-10,9 Sedang(7-9,9 Total Anemia Ringan(10-10,9
PUS 4 T BER KB (TW I) (< 7 mg/dl) (TW II)
KOMPLIKASI KEGAGALAN/ SAMPING/KELUHAN mg/dl) mg/dl) mg/dl)
DO (HENTI
SUNT
SUNT
BULAN INI (terlalu
SKES
TOTA
KUNJ
MOW
MOW
IMPL
DOM
IMPL
MOP
MOP
DIFA
AKTI
UNG
KON
AKD
BAR
AKD
JLH
PIL
PIL
AN
AN
AN
(HIPERTENSI,JAN HAMIL SAAT
KB
KB
PENY. RINGAN
IK
IK
muda,terlalu tua,terlalu
R
L
banyak terlalu rapat TUNG,ASMA DLL) MASIH BERKB (BARU/LAMA/ULANG BER KB > 3BL)
(salah satu))
) JANGAN LEBIH
1 1 JGN LEBIH K1
K1
0 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
1
Hb LILA Protein urin Gula Darah (GD)

Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)
Ibu Hamil HIV(+)

No. DESA Ibu Hamil Ibu Hamil BAYI DIBERI
BUMIL HIV (+) BUMIL HIV (+) BAYI DI TES
Anemia Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Hasil Mendapat Mendapat JLH BAYI BAYI DPT ARV KOTRIMOKSA BALITA TER BAYI/BALITA
Anemia (Berat Diperiksa LiLA KEK (LiLA < Diperiksa Diperiksa Ibu Hamil dites KUNJ.BUMIL DIRAWAT DI DIRAWAT DI HIV IBU HAMIL
Sedang(7-9,9 Total Anemia Positif (+) GD >140 g/dl Datang dengan ditawarkan Tes Tes HIV ARV/ANTI ARV/ANTI LAHIR DR IBU PROFILAKSIS SOL SEROLOGIS POSITIF HIV
(< 7 mg/dl) (BARU) 23,5 cm) (BARU) (BARU) HIV (BARU) HIV (+) LAMA PKM/RS PKM/RS (EIG/PCR)/BA DIPERIKSA
mg/dl) HIV(+) (LAMA) HIV (BARU) (+)/BARU RETRO VIRAL RETRO VIRAL HIV (+)/BARU (BARU) PROFILAKSIS (BARU) (BARU) Persalinan
(BARU) (LAMA) RU Persalinan SIFILIS (BARU)
(BARU) (LAMA) (BARU) Perabdominam
Pervaginam
(SC)
YG BERKUNJUNG
SAMA DENGAN JANGAN LEBIH JANGAN LEBIH SEBELUMNYA JANGAN LEBIH JGN LEBIH DARI
1 PRE EKLAMSI DM ULANG KE JGN LEBIH K1
K1 K1 K1 SUDAH (+) K1 K1
FASKES
1 JANUARI 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
2 PEBRUARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MARET 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 APRIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 MEI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 JUNI 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 JULI 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 4 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
8 AGUSTUS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 SEPTEMBER 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 OKTOBER 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
11 NOVEMBER 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
12 DESEMBER
JUMLAH 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
DESA SUBUR MAKMUR
PUSKESMAS………………………….. BULAN …………………... 2022
1
KEK Protein urin Gula Darah (GD)
Ibu Hamil Ibu Hamil BAYI DIBERI Ibu Hamil HIV(+)

No. PUSKESMAS Anemia Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Hasil Mendapat Mendapat JLH BAYI BAYI DPT ARV KOTRIMOKSA BALITA TER BAYI/BALITA
Anemia (Berat Diperiksa LiLA KEK (LiLA < Diperiksa Diperiksa Ibu Hamil dites KUNJ.BUMIL DIRAWAT DI DIRAWAT DI HIV
Sedang(7-9,9 Total Anemia Positif (+) GD >140 g/dl Datang dengan ditawarkan Tes Tes HIV ARV/ANTI ARV/ANTI LAHIR DR IBU PROFILAKSIS SOL SEROLOGIS POSITIF HIV IBU HAMIL
(< 7 mg/dl) (BARU) 23,5 cm) (BARU) (BARU) HIV (BARU) HIV (+) LAMA PKM/RS PKM/RS (EIG/PCR)/BA
mg/dl) HIV(+) (LAMA) HIV (BARU) (+)/BARU RETRO VIRAL RETRO VIRAL HIV (+)/BARU (BARU) PROFILAKSIS (BARU) (BARU) Persalinan DIPERIKSA
(BARU) (LAMA) RU Persalinan
(BARU) (LAMA) (BARU) Perabdominam SIFILIS (BARU)
Pervaginam
YG BERKUNJUNG (SC)
1 1 PRE EKLAMSI DM ULANG KE JGN LEBIH K1
K1 K1 K1 SUDAH + K1 K1
FASKES
1 Integrasi Program
KECACINGAN (CACING IMS/INFEKSI MENULAR SEKSUAL (SELAIN

MALARIA TB PARU
IBU HAMIL DIPERIKSA SIFILIS TAMBANG) HIV,HEP B DAN SIFILIS)
No. DESA Ibu Hamil

Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
BAYI LAHIR Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil diperiksa Ibu Hamil KUNJ.Ibu
BUMIL SIFILIS Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil mendapatk mendapatk Hasil Hasil diperiksa Ibu Hamil Hasil Ibu Hamil Ibu Hamil Hasil
BUMIL SIFILIS BUMIL SIFILIS BAYI LAHIR DARI IBU Diperiksa diperiksa Hasil Tes Ibu Hamil IMS/INFEKSI diperiksa Hamil Hasil Tes
BUMIL SIFILIS (+) mendapatkan Malaria (+)/ Malaria (+)/ an Kina/ an Kina/ Dahak Obat** Dahak Obat** Ankylostoma / Tes IMS diobati IMS Tes Hep B
(+) DIOBATI (+) DIOBATI DARI IBU SIFILIS DPT Mikroskopis/RD Dahak Ankylostom diobati MENULAR Hepatitis Hep B
(+)/BARU DIRUJUK kelambu/BARU BARU LAMA ACT ACT TB(+) TB(+) CACING (+)/BARU (BARU) (+)/BARU
/BARU /LAMA SIFILIS/BARU THERAPI/BAR T (BARU) /BARU a (+) SEKSUAL B/BARU (+)/LAMA
/BARU ( BARU) (LAMA) /BARU /LAMA TAMBANG
U (BARU)
PASTIKAN
PASTIKAN IBU PASIEN MMG KE JANGAN LEBIH AMPRAHKAN
1
KONSUMSI OBAT RS/SPOG DAN DARI K1 HBIG UTK BAYI X
DIPANTAU
1 JANUARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0
2 PEBRUARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MARET 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 APRIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 MEI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 JUNI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 JULI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0
8 AGUSTUS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 SEPTEMBER 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 OKTOBER 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 NOVEMBER 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 DESEMBER
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0
DESA SUBUR MAKMUR
PUSKESMAS………………………….. BULAN …………………... 2022
1 Integrasi Program
MALARIA TB PARU
TAMBANG) HIV,HEP B DAN SIFILIS)
IBU HAMIL DIPERIKSA SIFILIS
Ibu Hamil
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil diperiksa Ibu Hamil KUNJ.Ibu
No. PUSKESMAS BAYI LAHIR Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil mendapatk mendapatk Hasil Hasil diperiksa Ibu Hamil Hasil Ibu Hamil Ibu Hamil Hasil
BUMIL SIFILIS Diperiksa diperiksa Hasil Tes Ibu Hamil IMS/INFEKSI diperiksa Hamil Hasil Tes
BUMIL SIFILIS BUMIL SIFILIS BAYI LAHIR DARI IBU mendapatkan Malaria (+)/ Malaria (+)/ an Kina/ an Kina/ Dahak Obat** Dahak Obat** Ankylostoma / Tes IMS diobati IMS Tes Hep B
BUMIL SIFILIS (+) Mikroskopis/RD Dahak Ankylostom diobati MENULAR Hepatitis Hep B
(+) DIOBATI (+) DIOBATI DARI IBU SIFILIS DPT kelambu/BARU BARU LAMA ACT ACT TB(+) TB(+) CACING (+)/BARU (BARU) (+)/BARU
(+)/BARU DIRUJUK T (BARU) /BARU a (+) SEKSUAL B/BARU (+)/LAMA
/BARU /LAMA SIFILIS/BARU THERAPI/BAR ( BARU) (LAMA) /BARU /LAMA TAMBANG
/BARU
PASTIKAN (BARU)
U
1 1
DIPANTAU
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
1 Pelaksanaan kelas ibu hamil dan Orientasi P4K KELAS IBU BALITA
HEPATITIS B Jumlah Ibu Hamil yang mengikuti kelas ibu hamil ke-
Desa yang
Desa yang Jumlah Kelas Ibu Hamil Jumlah Jumlah DESA
melaksanakan Jumlah BIDAN yang
Ibu Bersalin dg Hep B (+) melaksanakan kelas ibu yang sudah ada bulan suami/keluarga yang Jumlah PKM YANG YANG Jumlah KELAS
orientasi P4K bulan melakukan kelas ibu hamil Jumlah Anak /pendamping
No. DESA BAYI LAHIR hamil bulan ini 4X ini 3x atau 4X mengikuti kelas ibu MELAKSANAKAN KELAS MELAKSANAKA IBU BALITA di
Ibu Hamil Hasil BAYI LAHIR SEMUA BAYI ini 1X KE -3 atau 4 (MATERI YANG ikut KELAS IBU BALIT
Ibu Hamil Hasil BAYI LAHIR DARI IBU Pertemuan (hanya 1 x pertemuan (hanya 1 x hamil KE-3 atau 4 IBU BALITA N KELAS IBU desa
Tes Hep B (+) DARI IBU DAPAT IMS HB Pertemuan(hanya 1 x SELESAI)
Tes Hep B (+) DARI IBU HEP.B (+) YG terlapor) terlapor) 1 2 3 4 (MATERI SELESAI) BALITA
DIRUJUK KE HEP.B (+) O < 24 terlapor)
DIOBATI/BARU HEP.B (+) DPT HB 0 < 24
RS/BARU DIBERI HBIG JAM
NORMAL SC JAM
PASTIKAN IBU BILA KLAS BUMIL LEBIH BILA TERKENDALA DANA

3X atau 4 X PERTEMUAN
DATANG KE PASTIKAN OBAT DARI JLH DESA MK AKAN HANYA SD 3 X MK BOLEH
1 KLAS BUMIL DAN MATERI 0-1 TH
RS/SPOG & DIKONSUMSI DISAMPAIKAN DALAM LEBIH BYK DR JLH DESA DIANGGAP KLAS BUMIL
SELESAI
DIPANTAU RAPAT KECIL DIDESA (materi selesai) 3=4X,ASAL MATERI SELESAI
DG APARAT DESA
1 JANUARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 PEBRUARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MARET 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 APRIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 MEI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 JUNI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 JULI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 AGUSTUS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 SEPTEMBER 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 OKTOBER 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 NOVEMBER 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 DESEMBER
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DESA SUBUR MAKMUR
PUSKESMAS………………………….. BULAN …………………... 2022
1 Pelaksanaan kelas ibu hamil dan Orientasi P4K
Jumlah
Desa yang Desa yang Jumlah Kelas Ibu Hamil Jumlah BIDAN yang
suami/keluarga yang
Ibu Hamil Hasil SEMUA BAYI melaksanakan melaksanakan kelas ibu yang sudah ada bulan melakukan kelas ibu hamil
No. PUSKESMAS Ibu Hamil Hasil Ibu Bersalin dg Hep B (+) BAYI LAHIR mengikuti kelas ibu
Tes Hep B (+) DAPAT IMS HB orientasi P4K bulan hamil bulan ini 4X ini 3x atau 4X KE -3 atau 4 (MATERI
DIRUJUK KE
Tes Hep B (+) DARI IBU
O < 24 ini 1X Pertemuan Pertemuan pertemuan 1 2 3 4 hamil KE-3 atau 4
SELESAI)
DIOBATI/BARU HEP.B (+) (MATERI SELESAI)
RS/BARU JAM
NORMAL SC
PASTIKAN IBU DISAMPAIKAN DALAM BILA KLAS BUMIL LEBIH BILA TERKENDALA DANA
DATANG KE PASTIKAN OBAT RAPAT KECIL DIDESA DARI JLH DESA MK AKAN HANYA SD 3 X MK BOLEH
1 1 KLAS BUMIL DAN MATERI
RS/SPOG & DIKONSUMSI DG APARAT DESA LEBIH BYK DR JLH DESA DIANGGAP KLAS BUMIL
SELESAI
DIPANTAU (materi selesai) 3=4X,ASAL MATERI SELESAI
KELAS IBU BALITA 1
Jumlah Anak /pendamping

No. DESA
YANG ikut KELAS IBU BALITA
1 1-2 TH 2-5 TH
1 JANUARI 0 0
2 PEBRUARI 0
3 MARET 0 0
4 APRIL 0 0
5 MEI 0 0
6 JUNI 0 0
7 JULI 0 0
8 AGUSTUS 0 0
9 SEPTEMBER 0 0
10 OKTOBER 0 0
11 NOVEMBER 0 0
12 DESEMBER
JUMLAH 0 0
DESA SUBUR MAKMUR
PUSKESMAS………………………….. BULAN …………………... 2022
No. PUSKESMAS
1 1
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
JUMLAH #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
JUMLAH #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF!
JUMLAH #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! #REF! #REF! #REF! 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
JUMLAH #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 0 #REF! #REF! #REF! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF!

JUMLAH #REF! 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0 0 0 0 #REF! #REF! 0 0 0 0 #REF! 0 0 0 #REF! #REF! 0 0 #REF! #REF! 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
JUMLAH -
1 DATA BIDAN
JLH BIDAN DESA YANG TIDAK MEMBUAT
JLH BIDAN DESA TINGGAL DI DESANYA

JLH SASARAN REAL
SASARAN PDDK PUSDATIN 2022

JLH BIDAN DESA TIDAK TINGGAL

DR JLH PDDK
LAPORAN KIA,KB BULAN INI
JLH BIDAN DESA DI PKM
JLH BIDAN PTT DAERAH

JLH BIDAN PNS/CAPEG
JLH BIDAN PTT PROV

JLH BIDAN DI DESA
ANC
JLH BIDAN DI PKM
TOTAL BIDAN
JLH DESA
DIDESANYA
BAYI/BAYI LAHIR HIDUP

20% BUMIL RISTI
No. DESA
15% BAYI RISTI
PUS 4 T
BUMIL
BULIN
PUS
BUKU KIA
KIA BULAN (0-22 MG) K1 AKS TOTAL K 1 F1 SKRINING PERIKSA HB GULA
INI BULAN INI TT DARAH
BULAN INI
WAJIB WAJIB
WAJIB BARU (DIPERIKSA
KONSUL KONTAK
BOLEH TOTAL KONSUL TDK BOLEH BARU (HARUS BARU (HARUS BARU (HARUS BARU (HARUS BARU (HARUS BARU (HARUS BARU (HARUS SAAT TW 3 BARU (HARUS
1 202 REAL REAL REAL REAL REAL REAL REAL REAL REAL PUSDATIN REAL DOKTER/OTO DENGAN
SISA di PKM DOKTER PKM LEBIH DR K1 SAMA DG K1) SAMA DG K1) SAMA DG K1) SAMA DG K1) SAMA DG K1) SAMA DG K1) SAMA DG K1) ADA/TDK ADA SAMA DG K1)
MATIS TIDAK DOKTER
1X INDIKASI)
MASUK K4 PKM/SPOG
1 JANUARI 618 1 1 1 1 0 0 1 0 0 1 14 3 13 12 2 111 22 5 2 3 0 2 0 2 2 2 2 2 0 2 2 2 0 0

2 PEBRUARI 618 1 1 1 1 0 0 1 0 0 1 14 3 13 12 2 111 22 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MARET 618 1 1 1 1 0 0 1 0 0 1 14 3 13 12 2 111 22 12 0 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 APRIL 618 1 1 1 1 0 0 1 0 0 1 14 2 13 12 2 111 22 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 MEI 618 1 1 1 1 0 0 1 0 0 1 14 2 13 12 2 111 22 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 JUNI 618 1 1 1 1 0 0 1 0 0 1 14 2 13 12 2 111 22 0 1 0 1 2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 0
7 JULI 618 1 1 1 1 0 0 1 0 0 1 14 2 13 12 2 111 22 6 4 6 0 4 0 4 2 4 4 4 4 4 4 4 0 0
8 AGUSTUS 618 1 1 1 1 0 0 1 0 0 1 14 2 13 12 2 111 22 5 0 5 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
JUMLAH 2472 4 4 0 4 4 0 0 4 0 0 4 56 11 52 48 8 444 88 13 2 9 0 2 0 2 2 2 2 2 0 2 2 2 0 0
DESA SUBUR MAKMUR BULAN Feb-22
PUSKESMAS………………………….. BULAN …………………... 2022

TIDAK MEMBUAT LAPORAN
SASARAN PDDK PUSDATIN
1 DATA BIDAN
JLH BIDAN DESA YANG
KIA,KB BULAN INI
JLH SASARAN REAL

TINGGAL DI DESANYA
JLH BIDAN PTT PROV

JLH BIDAN DI DESA
JLH BIDAN DESA DI

JLH BIDAN DI PKM
DR JLH PDDK
JLH BIDAN DESA
JLH BIDAN DESA

TIDAK TINGGAL
JLH DESA
JLH BIDAN PTT
TOTAL BIDAN
PNS/CAPEG
DIDESANYA
BAYI/BAYI LAHIR
JLH BIDAN
15% BAYI RESTI

ANC
2021
DAERAH
20% BUMIL
PKM
No. PUSKESMAS
PUS 4 T
HIDUP
BUMIL
RESTI
BULIN
PUS BUKU KIA

KIA BULAN (0-20 MG) K1 AKS TOTAL
WAJIBK 1 F1 SKRINING PERIKSA HB GULA
BARU (DIPERIKSA
INI BULAN INI OTOMATIS KONTAK TT DARAH
1 1 347,462 202 REAL REAL REAL REAL REAL REAL REAL REAL REAL PUSDATIN REAL
BULAN INI WAJIB 1X TIDAK MASUK DENGAN
TDK BOLEH BARU (HARUS BARU (HARUS BARU (HARUS BARU (HARUS BARU (HARUS BARU (HARUS BARU (HARUS SAAT TW 3 BARU (HARUS
LEBIH DR K1 SAMA DG K1) SAMA DG K1) SAMA DG K1) SAMA DG K1) SAMA DG K1) SAMA DG K1) SAMA DG K1) ADA/TDK ADA SAMA DG K1)
K4 DOKTER
INDIKASI)
PKM/SPOG
1
No. DESA PERSALINAN DAN NIFAS

K6 (ANC TW
JLH PERSALINAN
VACUM/FORCEF
RUJUKAN RISTI
3 YANG KE
NAKES (PN)
RSB/BPS/
MATERNAL
PENANGANAN
BUMIL RISTI K2 (ANC TW K3 (ANC TW K4 (ANC TW 3 WAJIB Pf(FASKES/ DK/ TOTAL
(BARU)
PERIKSA BUMIL RISTI RB/KLINIK PKM/PKD/ NAKES NAKES PN NON KOMPLIKASI VIT.A NIFAS KF1 (6JAM-2 KF3 (8-28 KF4 (29-42
MASYARAK 2 YG 2 YG 3 YG KONSUL F3 RS RS,RSB,PLD KELURGA/ PERSALINA OBSTETRI/PKO/BUMI KF2 (3-7 HR) PERSALINAN NORMAL
MALARIA NAKES PERUSAHA POLINDES DIRUMAH DIJALAN FASYANKES L,BULIN BUFAS YG (sd hr ke 42) HR) HR) HR)
AT PERTAMA) KEDUA) PERTAMA) DOKTER ,PKD,PKM) LL N (UK >22 ) DITANGANI
AN
PKM/OBGY
N
BARU/TDK BARU/TDK LAHIR HIDUP LAHIR HIDUP LAHIR MATI

BARU (HARUS TDK BOLEH LAHIR MATI (UK IUFD (UK >22 IUFD (UK >22
1 BOLEH BOLEH KE SPOG 1 2 3 (1+2+3) 4 5 (4+5) (1+2+3+4+5) (PN+DK) HARUS SAMA DENGAN JLH BULIN KECUALI BULINX MENINGGAL (UK >22 MG,AS (UK >22 MG,AS (UK >22 MG,AS
SAMA DG K1) LEBIH DR K1 >22 MG,AS =0) MG) MG)
TERLAPOR 2X TERLAPOR 2X = 1-10) = 1-10) =0)
1 JANUARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 PEBRUARI 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MARET 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0
4 APRIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 MEI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 JUNI 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 JULI 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0
8 AGUSTUS 0 0 0 1 0 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
JUMLAH 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0
DESA SUBUR MAKMUR
PUSKESMAS………………………….. BULAN …………………... 2022
No. PUSKESMAS
K6 (ANC TW PERSALINAN
RSB/BPS/ DAN NIFAS PENANGANAN
BUMIL RISTI K2 (ANC TW K3 (ANC TW K4 (ANC TW 3 YANG KE Pf(FASKES/ TOTAL
PERIKSA BUMIL RISTI RB/KLINIK PKM/PKD/ NAKES NAKES PN NON DK/ VIT.A NIFAS KF1 (6JAM-2 KF3 (8-28 KF4 (29-42
PERS
NAKE
KOMPLIKASI
RUJU
RISTI
(BAR
ALIN
MAT
ERN
FOR
KAN
VAC
(PN)
CEF
UM/
JLH
AN
MASYARAK 2 YG 2 YG 3 YG 3 WAJIB F3 RS RS,RSB,PLD PERSALINA OBSTETRI/PKO/BUMI KF2 (3-7 HR) PERSALINAN NORMAL
AL
U)
S
MALARIA NAKES PERUSAHA POLINDES DIRUMAH DIJALAN FASYANKES KELURGA L,BULIN BUFAS YG (sd hr ke 42) HR) HR) HR)
BARU/TDK AT
BARU/TDK PERTAMA) KEDUA) PERTAMA) KONSUL ,PKD,PKM) N DITANGANI
BARU (HARUS TDK BOLEH AN LAHIR HIDUP LAHIR MATI (AS IUFD (UK >20
(4+5)
1 1
SAMA DG K1)
BOLEH BOLEH DOKTER LEBIH DR K1
KE SPOG 1 2 3 (1+2+3) 4 5 (1+2+3+4+5) (PN+DK) HARUS SAMA DENGAN JLH BULIN KECUALI BULINX MENINGGAL
(AS = 1-10) =0) MG)
TERLAPOR 2X TERLAPOR 2X
1
KEMATIAN IBU
No. DESA UMUR IBU BERSALIN
TOTAL PUS
TOTAL
KONDOM
DIDESA
TOTAL CARA KELOMPOK
SC PERSALINAN
UMUR
BULIN
JML SEMUA IBU HIPERTENSI DLM INFEKSI

LAHIR HIDUP LAHIR MATI BERSALI Gang.Darah LAIN2(malaria,Meni
IUFD (UK >22 SAMA DG JLH SAMA DG JLH MENYUSUI (S/D ANAK 2 TOTAL PERDARAHAN PERDARAHAN KEHAMILAN (Abortus,Sepsis, Gangg.Metabolik TERKONFIRMASI ISTRI UMUR (15-
1 (UK >22 MG,AS (UK >22 MG,AS HAMIL N (KALA NIFAS (ITP,Thalasmia,Le ngitis,Emboli TOTAL PENYEBAB AMP (+/-)
MG) BULIN BULIN TH) YG ADA BLN INI KEMATIAN ANTE PARTUM POST PARTUM (HT,Preeklamsi,Eklamsi Sepsis (DM,Jantung dll) COVID 19 50 TH)
= 1-10) =0) (ABSOLUT) 1-4) ukemia dll) ketuban,TB,HIV dll)
) Puerperalis)
1 JANUARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 111 0
2 PEBRUARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 111 1
3 MARET 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 111 0
4 APRIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 111 0
5 MEI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 111 0
6 JUNI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 111 0
7 JULI 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 111 0
8 AGUSTUS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 111 0
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
JUMLAH 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 57 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 777 1
DESA SUBUR MAKMUR
PUSKESMAS………………………….. BULAN …………………... 2022
KEMATIAN IBU
No. PUSKESMAS
UMUR IBU BERSALIN
TOTAL TOTAL PUS
TOTAL CARA KELOMPOK DIDESA
DOM
KON
SC PERSALINAN
UMUR JML SEMUA IBU HIPERTENSI DLM INFEKSI
BERSALI Gang.Darah LAIN2(malaria,Meni
1 1
SAMA DG JLH BULIN
SAMA DG JLH MENYUSUI (S/D ANAK 2
HAMIL N (KALA NIFAS
TOTAL PERDARAHAN PERDARAHAN KEHAMILAN (Abortus,Sepsis,
(ITP,Thalasmia,Le
Gangg.Metabolik
ngitis,Emboli
TERKONFIRMASI
TOTAL PENYEBAB AMP (+/-)
ISTRI UMUR (15-
BULIN BULIN TH) YG ADA BLN INI KEMATIAN ANTE PARTUM POST PARTUM (HT,Preeklamsi,Eklamsi Sepsis (DM,Jantung dll) COVID 19 50 TH)
(ABSOLUT) 1-4) ukemia dll) ketuban,TB,HIV dll)
) Puerperalis)
1
No. DESA PUS BER KB/KB AKTIF (BARU) BULAN INI GANTI CARA ALKON KE… KB PASCA SALIN (BER-KB SEBELUM 42 HR POS PARTUM) KB BARU(PERTAM
JLH KB PASCA
KONDOM
KONDOM
KONDOM
IMPLAN
IMPLAN
IMPLAN
SUNTIK
SUNTIK
SUNTIK
SALIN
AKDR
AKDR
AKDR
PUS TIDAK
MOW
MOW
MOW
MOP
MOP
MOP
MAL
MAL
PIL
PIL
PIL
BER KB
TDK BER KB ALKON BULAN LALU
MIN PER 3 JAM HARUS MIN PER 3 JAM HARUS

MKJP
MKJP
MKJP
MKJP
1 MENYUSUI BAYI ATAU BARU MENYUSUI BAYI ATAU
1 JANUARI 6 22 0 7 0 0 0 35 0 35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 PEBRUARI 7 22 0 7 0 0 0 35 0 35 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MARET 6 22 0 7 0 0 0 0 5 5 0 0 0 0 0 17 0 17 0 2 0 0 0 0 0 3 1 0 1
4 APRIL 4 8 0 0 0 0 0 0 5 5 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
5 MEI 1 14 0 0 0 0 0 0 5 5 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 JUNI 0 8 0 0 0 0 0 0 5 5 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 JULI 5 10 0 0 0 0 0 0 4 4 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0
8 AGUSTUS 4 11 0 0 0 0 0 0 4 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
JUMLAH 24 96 0 21 0 0 0 70 10 80 0 5 1 0 0 17 0 19 1 2 1 0 0 0 0 3 1 0 1
DESA SUBUR MAKMUR
PUSKESMAS………………………….. BULAN …………………... 2022
No. PUSKESMAS
PUS BER KB/KB AKTIF (BARU) BULAN INI GANTI CARA ALKON KE… KB PASCA SALIN (BER-KB SEBELUM 42 HR POS PARTUM) KB BARU(PERTAM
PUS TIDAK
SUNT
SUNT
SUNT
PASC
MOW MKJP
MOW
MOW
IMPL
DOM
IMPL
DOM
IMPL
DOM
MOP MKJP
MOP
MOP
KON
KON
SALI
KON
MAL
MAL
AKD
AKD
AKD
JLH
PIL
PIL
PIL
AN
AN
AN
KB
IK
IK
IK
R
A
BER KB
MIN PER 3 JAM HARUS TDK BER KB ALKON BULAN LALU MIN PER 3 JAM HARUS
MKJP
MKJP
1 1 MENYUSUI BAYI ATAU BARU MENYUSUI BAYI ATAU

1
Hb
No. DESA KB BARU(PERTAMA KALI BER-KB + KB PASCASALIN + PASCA ABORTUS) KUNJ.KB AKTIF DI FASKES (BARU , LAMA,ULANG)
Anemia Anemia Anemia
Ringan(10-10,9 Sedang(7-9,9 Total Anemia Ringan(10-10,9
TOTAL KUNJUNGAN KB AKTIF

JLH KB BARU
(TW I) BARU (< 7 mg/dl) (TW II) BARU
mg/dl) mg/dl) mg/dl)
KONDOM
IMPLAN
IMPLAN
SUNTIK
SUNTIK
AKDR
AKDR
MOW
MOW
MOP
MOP
PIL
PIL
PUS 4 T BER KB
BULAN INI KOMPLIKASI EFEK
DIFASKES
(terlalu (HIPERTENSI,JAN KEGAGALAN/ SAMPING/KELUHAN
DO (HENTI
muda,terlalu TUNG,ASMA,PEN HAMIL SAAT PENY. RINGAN
Y.BERAT BER KB > 3BL)
tua,terlalu banyak MASIH BERKB (BARU/LAMA/ULANG
terlalu rapat LAINNYA, DLL) )
(salah satu)) JANGAN LEBIH
1 JGN LEBIH K1
K1
1 JANUARI 3 0 0 0 0 0 3 0 0 14 0 0 0 0 14 2 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0
2 PEBRUARI 0 0 0 0 0 0 0 0 7 16 0 0 0 0 23 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MARET 1 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 APRIL 1 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 16 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 MEI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 15 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 JUNI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0 16 2 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
7 JULI 0 0 0 0 0 0 0 0 5 10 0 0 0 0 15 3 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0
8 AGUSTUS 0 0 0 0 0 0 0 0 3 8 0 0 0 0 15 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
JUMLAH 5 0 0 0 0 0 9 0 7 50 1 0 0 0 53 11 8 16 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0
DESA SUBUR MAKMUR
PUSKESMAS………………………….. BULAN …………………... 2022
1
Hb
No. PUSKESMAS Anemia Anemia Anemia

KB BARU(PERTAMA KALI BER-KB + KB PASCASALIN + PASCA ABORTUS) KUNJ.KB AKTIF DI FASKES (BARU , LAMA,ULANG) EFEK Ringan(10-10,9 Sedang(7-9,9 Total Anemia Ringan(10-10,9
PUS 4 T BER KB (TW I) (< 7 mg/dl) (TW II)
KOMPLIKASI KEGAGALAN/ SAMPING/KELUHAN mg/dl) mg/dl) mg/dl)
DO (HENTI
SUNT
SUNT
BULAN INI (terlalu
SKES
TOTA
KUNJ
MOW
MOW
IMPL
DOM
IMPL
MOP
MOP
DIFA
AKTI
UNG
KON
AKD
BAR
AKD
JLH
PIL
PIL
AN
AN
AN
(HIPERTENSI,JAN HAMIL SAAT
KB
KB
PENY. RINGAN
IK
IK
muda,terlalu tua,terlalu
R
L
banyak terlalu rapat TUNG,ASMA DLL) MASIH BERKB (BARU/LAMA/ULANG BER KB > 3BL)
(salah satu))
) JANGAN LEBIH
1 1 JGN LEBIH K1
K1
1
Hb LILA Protein urin Gula Darah (GD)

Ibu Hamil HIV(+)

No. DESA Ibu Hamil Ibu Hamil BAYI DIBERI
Anemia Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Hasil Mendapat Mendapat JLH BAYI BAYI DPT ARV KOTRIMOKSA BALITA TER BAYI/BALITA
Anemia (Berat Diperiksa LiLA KEK (LiLA < Diperiksa Diperiksa Ibu Hamil dites KUNJ.BUMIL DIRAWAT DI DIRAWAT DI HIV IBU HAMIL
Sedang(7-9,9 Total Anemia Positif (+) GD >140 g/dl Datang dengan ditawarkan Tes Tes HIV ARV/ANTI ARV/ANTI LAHIR DR IBU PROFILAKSIS SOL SEROLOGIS POSITIF HIV
(< 7 mg/dl) (BARU) 23,5 cm) (BARU) (BARU) HIV (BARU) HIV (+) LAMA PKM/RS PKM/RS (EIG/PCR)/BA DIPERIKSA
mg/dl) HIV(+) (LAMA) HIV (BARU) (+)/BARU RETRO VIRAL RETRO VIRAL HIV (+)/BARU (BARU) PROFILAKSIS (BARU) (BARU) Persalinan
(BARU) (LAMA) RU Persalinan SIFILIS (BARU)
(BARU) (LAMA) (BARU) Perabdominam
Pervaginam
(SC)
YG BERKUNJUNG
1 PRE EKLAMSI DM ULANG KE JGN LEBIH K1
K1 K1 K1 SUDAH (+) K1 K1
FASKES
1 JANUARI 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
2 PEBRUARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MARET 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 APRIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 MEI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 JUNI 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 JULI 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 4 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
8 AGUSTUS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
JUMLAH 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
DESA SUBUR MAKMUR
PUSKESMAS………………………….. BULAN …………………... 2022
1
KEK Protein urin Gula Darah (GD)
Ibu Hamil Ibu Hamil BAYI DIBERI Ibu Hamil HIV(+)

No. PUSKESMAS Anemia Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Hasil Mendapat Mendapat JLH BAYI BAYI DPT ARV KOTRIMOKSA BALITA TER BAYI/BALITA
Anemia (Berat Diperiksa LiLA KEK (LiLA < Diperiksa Diperiksa Ibu Hamil dites KUNJ.BUMIL DIRAWAT DI DIRAWAT DI HIV
Sedang(7-9,9 Total Anemia Positif (+) GD >140 g/dl Datang dengan ditawarkan Tes Tes HIV ARV/ANTI ARV/ANTI LAHIR DR IBU PROFILAKSIS SOL SEROLOGIS POSITIF HIV IBU HAMIL
(< 7 mg/dl) (BARU) 23,5 cm) (BARU) (BARU) HIV (BARU) HIV (+) LAMA PKM/RS PKM/RS (EIG/PCR)/BA
mg/dl) HIV(+) (LAMA) HIV (BARU) (+)/BARU RETRO VIRAL RETRO VIRAL HIV (+)/BARU (BARU) PROFILAKSIS (BARU) (BARU) Persalinan DIPERIKSA
(BARU) (LAMA) RU Persalinan
(BARU) (LAMA) (BARU) Perabdominam SIFILIS (BARU)
Pervaginam
YG BERKUNJUNG (SC)
1 1 PRE EKLAMSI DM ULANG KE JGN LEBIH K1
K1 K1 K1 SUDAH + K1 K1
FASKES
1 Integrasi Program

MALARIA TB PARU
IBU HAMIL DIPERIKSA SIFILIS TAMBANG) HIV,HEP B DAN SIFILIS)
No. DESA Ibu Hamil

BAYI LAHIR Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil diperiksa Ibu Hamil KUNJ.Ibu
BUMIL SIFILIS Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil mendapatk mendapatk Hasil Hasil diperiksa Ibu Hamil Hasil Ibu Hamil Ibu Hamil Hasil
BUMIL SIFILIS BUMIL SIFILIS BAYI LAHIR DARI IBU Diperiksa diperiksa Hasil Tes Ibu Hamil IMS/INFEKSI diperiksa Hamil Hasil Tes
BUMIL SIFILIS (+) mendapatkan Malaria (+)/ Malaria (+)/ an Kina/ an Kina/ Dahak Obat** Dahak Obat** Ankylostoma / Tes IMS diobati IMS Tes Hep B
(+) DIOBATI (+) DIOBATI DARI IBU SIFILIS DPT Mikroskopis/RD Dahak Ankylostom diobati MENULAR Hepatitis Hep B
(+)/BARU DIRUJUK kelambu/BARU BARU LAMA ACT ACT TB(+) TB(+) CACING (+)/BARU (BARU) (+)/BARU
/BARU /LAMA SIFILIS/BARU THERAPI/BAR T (BARU) /BARU a (+) SEKSUAL B/BARU (+)/LAMA
/BARU ( BARU) (LAMA) /BARU /LAMA TAMBANG
U (BARU)
PASTIKAN
1
DIPANTAU
1 JANUARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0
2 PEBRUARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MARET 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 APRIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 MEI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 JUNI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 JULI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0
8 AGUSTUS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0
DESA SUBUR MAKMUR
PUSKESMAS………………………….. BULAN …………………... 2022
1 Integrasi Program
MALARIA TB PARU
TAMBANG) HIV,HEP B DAN SIFILIS)
Ibu Hamil
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil diperiksa Ibu Hamil KUNJ.Ibu
No. PUSKESMAS BAYI LAHIR Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil mendapatk mendapatk Hasil Hasil diperiksa Ibu Hamil Hasil Ibu Hamil Ibu Hamil Hasil
BUMIL SIFILIS Diperiksa diperiksa Hasil Tes Ibu Hamil IMS/INFEKSI diperiksa Hamil Hasil Tes
BUMIL SIFILIS BUMIL SIFILIS BAYI LAHIR DARI IBU mendapatkan Malaria (+)/ Malaria (+)/ an Kina/ an Kina/ Dahak Obat** Dahak Obat** Ankylostoma / Tes IMS diobati IMS Tes Hep B
BUMIL SIFILIS (+) Mikroskopis/RD Dahak Ankylostom diobati MENULAR Hepatitis Hep B
(+) DIOBATI (+) DIOBATI DARI IBU SIFILIS DPT kelambu/BARU BARU LAMA ACT ACT TB(+) TB(+) CACING (+)/BARU (BARU) (+)/BARU
(+)/BARU DIRUJUK T (BARU) /BARU a (+) SEKSUAL B/BARU (+)/LAMA
/BARU /LAMA SIFILIS/BARU THERAPI/BAR ( BARU) (LAMA) /BARU /LAMA TAMBANG
/BARU
PASTIKAN (BARU)
U
1 1
DIPANTAU
1 Pelaksanaan kelas ibu hamil dan Orientasi P4K KELAS IBU BALITA
Desa yang
Desa yang Jumlah Kelas Ibu Hamil Jumlah Jumlah DESA
melaksanakan Jumlah BIDAN yang
Ibu Bersalin dg Hep B (+) melaksanakan kelas ibu yang sudah ada bulan suami/keluarga yang Jumlah PKM YANG YANG Jumlah KELAS
orientasi P4K bulan melakukan kelas ibu hamil Jumlah Anak /pendamping
No. DESA BAYI LAHIR hamil bulan ini 4X ini 3x atau 4X mengikuti kelas ibu MELAKSANAKAN KELAS MELAKSANAKA IBU BALITA di
Ibu Hamil Hasil BAYI LAHIR SEMUA BAYI ini 1X KE -3 atau 4 (MATERI YANG ikut KELAS IBU BALIT
Ibu Hamil Hasil BAYI LAHIR DARI IBU Pertemuan (hanya 1 x pertemuan (hanya 1 x hamil KE-3 atau 4 IBU BALITA N KELAS IBU desa
Tes Hep B (+) DARI IBU DAPAT IMS HB Pertemuan(hanya 1 x SELESAI)
Tes Hep B (+) DARI IBU HEP.B (+) YG terlapor) terlapor) 1 2 3 4 (MATERI SELESAI) BALITA
DIRUJUK KE HEP.B (+) O < 24 terlapor)
DIOBATI/BARU HEP.B (+) DPT HB 0 < 24
RS/BARU DIBERI HBIG JAM
NORMAL SC JAM
PASTIKAN IBU BILA KLAS BUMIL LEBIH BILA TERKENDALA DANA

DATANG KE PASTIKAN OBAT DARI JLH DESA MK AKAN HANYA SD 3 X MK BOLEH
1 KLAS BUMIL DAN MATERI 0-1 TH
RS/SPOG & DIKONSUMSI DISAMPAIKAN DALAM LEBIH BYK DR JLH DESA DIANGGAP KLAS BUMIL
SELESAI
DIPANTAU RAPAT KECIL DIDESA (materi selesai) 3=4X,ASAL MATERI SELESAI
DG APARAT DESA
1 JANUARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 PEBRUARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MARET 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 APRIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 MEI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 JUNI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 JULI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 AGUSTUS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DESA SUBUR MAKMUR
PUSKESMAS………………………….. BULAN …………………... 2022
1 Pelaksanaan kelas ibu hamil dan Orientasi P4K
Jumlah
Desa yang Desa yang Jumlah Kelas Ibu Hamil Jumlah BIDAN yang
suami/keluarga yang
Ibu Hamil Hasil SEMUA BAYI melaksanakan melaksanakan kelas ibu yang sudah ada bulan melakukan kelas ibu hamil
No. PUSKESMAS Ibu Hamil Hasil Ibu Bersalin dg Hep B (+) BAYI LAHIR mengikuti kelas ibu
Tes Hep B (+) DAPAT IMS HB orientasi P4K bulan hamil bulan ini 4X ini 3x atau 4X KE -3 atau 4 (MATERI
DIRUJUK KE
Tes Hep B (+) DARI IBU
O < 24 ini 1X Pertemuan Pertemuan pertemuan 1 2 3 4 hamil KE-3 atau 4
SELESAI)
DIOBATI/BARU HEP.B (+) (MATERI SELESAI)
RS/BARU JAM
NORMAL SC
PASTIKAN IBU DISAMPAIKAN DALAM BILA KLAS BUMIL LEBIH BILA TERKENDALA DANA
DATANG KE PASTIKAN OBAT RAPAT KECIL DIDESA DARI JLH DESA MK AKAN HANYA SD 3 X MK BOLEH
1 1 KLAS BUMIL DAN MATERI
RS/SPOG & DIKONSUMSI DG APARAT DESA LEBIH BYK DR JLH DESA DIANGGAP KLAS BUMIL
SELESAI
DIPANTAU (materi selesai) 3=4X,ASAL MATERI SELESAI
KELAS IBU BALITA 1
Jumlah Anak /pendamping

No. DESA
YANG ikut KELAS IBU BALITA
1 1-2 TH 2-5 TH
1 JANUARI 0 0
2 PEBRUARI 0
3 MARET 0 0
4 APRIL 0 0
5 MEI 0 0
6 JUNI 0 0
7 JULI 0 0
8 AGUSTUS 0 0
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
JUMLAH 0 0
DESA SUBUR MAKMUR
PUSKESMAS………………………….. BULAN …………………... 2022
No. PUSKESMAS
1 1
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
JUMLAH #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
JUMLAH #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF!
JUMLAH #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! #REF! #REF! #REF! 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
JUMLAH #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 0 #REF! #REF! #REF! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF!

JUMLAH #REF! 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0 0 0 0 #REF! #REF! 0 0 0 0 #REF! 0 0 0 #REF! #REF! 0 0 #REF! #REF! 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
JUMLAH -
LAPORAN 10 T DESA SUMBERSARI TAHUN 2022
PRESENTASE
K1 BULAN JLH K4 BULAN TIMBANG BB & JANIN (MULAI 24 PEMBERIAN SF DIPERIKSA DIPERIKSA DIPERIKSA DIPERIKSA
TATALAKSANA KASUS TEMUWICARA/
ALASAN TIDAK
No. PUSKESMAS INI TB
UKUR TD UKUR LILA UKUR TFU (CM)
MG) & DJJ (MULAI
SKRINING TT
90
DIPERIKSA HB
GOLDA PROTEINURIN
DIPERIKSA HIV
SIFILIS HEP.B
(PENANGANAN KONSELING/
DIPERIKSA LAB
INI 12 MG)
MASALAH BUMIL) PENYULUHAN
1 JANUARI LABORATORIUM
DILAPORKAN SAAT K4 (TW 3 ) SAJA,BILA LAB TDK LENGKAP KETIK ALASANNYA APA SAJA
1 JANUARI 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 PEBRUARI 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 MARET 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 APRIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER 1 0 1 1 1 1 0 0 0 1 1 0 1 1 1 1 1
12 DESEMBER
JUMLAH 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
TIDAK
DIPERIK
1………………..
IMUNISASI TT IBU HAMIL IBU HAMIL
DESA SUMBERSARI
TAHUN 2022
NO PKM T1 T2 T3 T4 T5 T2+
1 JANUARI 0 0 0 0 0 0
2 PEBRIARI 0 0 0 0 0 0
3 MARET 0 0 0 0 0 0
4 APRIL 0 0 0 0 0 0
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
JUMLAH 0 0 0 0 0 0
LAPORAN KB PASCA ABORTUS
DESA : SUMBERSARI
TAHUN 2022
KB PASCA ABORTUS
NO. PKM JLH ABORTUS
KONDOM PIL SUNTIK AKDR
1 JANUARI 0 0 0 0 0
2 PEBRIARI 0 0 0 0 0
3 MARET 0 0 0 0 0
4 APRIL 0 0 0 0 0
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
JUMLAH 0 0 0 0 0
KB PASCA ABORTUS
IMPLAN MOW MOP LL KET LAIN2 JUMLAH
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
DATA IBU HAMIL RISIKO TINGGI
HEPATITIS (+),SIFILIS (+) dan HIV (+)
PASTIKAN BUMIL BENAR2 HASIL LAB REAKTIF BUKAN YANG MERAGUKAN
NAMA ALAMAT KELOMPOK RISIKO RIWAYAT PENYAKIT DITEMUKAN TINDAK LANJUT
NO PKM UMUR IBU (TH) PEKERJAAN IBU PEKERJAAN SUAMI GPA AH UMUR KEHAMILAN
(MG)
IBU SUAMI DESA/RT HEP.B SIFILIS HIV SEBELUM HAMIL BERAPA LAMA SBLM SAAT HAMIL KONSELIN DIOBATI D PKM DIRUJUK KE
HAMIL (BLN atau THN) G RS/DR.SPESIALIS
PASTIKAN IBU ke &

PASTIKAN DILAYANI
OBAT RS/SPOG/SPD
DIMAKAN IBU
1 JANUARI TIDAK ADA

2 PEBRIARI TIDAK ADA
3 MARET TIDAK ADA
4 APRIL TIDAK ADA
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
JUMLAH 0
CAPAIAN PROGRAM
DESA SUMBERSARI
No.
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
JUMLAH
AIAN PROGRAM KESEH
A SUMBERSARI TAHUN
PUSKESMAS
PUSKESMAS
JANUARI
PEBRIARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
DESEMBER
JUMLAH
AN PENDUDUK REAL 2022 HUN 2022
JLH DESA
SEHATAN KELUARGA (
SASARAN PENDUDUK R
618
618
618
1
1
1
JLH DESA
618 1
1
1
1
1
1
1
1
501 1
UARGA (ANAK)
JUMLAH SASARAN
0% BUMIL RESTI
BUMIL
14
14
14
BUMIL
3
3
3
20% BUMIL RESTI
14 3
14 2
14 2
14 2
14 2
14 2
14 2
14 2
11 2
BULIN
SASARAN PUSDATIN
/BAYI LAHIR HIDUP

13
13
13
BULIN
12
12
12
BAYI/BAYI LAHIR HI
13 12
13 0
13 0
13 0
13 0
13 0
13 0
13 0
11 10
BAYI LAHIR HIDUP
NORMAL (>2500
15% BAYI RESTI
2
2
2
15% BAYI RESTI
0
0
1
2 0
2 0
2 0
0 1
0 0
0 1
0 0
0 0
2 3
LAHIR HIDUP DG BB
MAL (>2500 GR)
P L+P
0 0
0 0
0 1
0 0
0 0
0 0
0 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 2
BAYI LAHIR
HIDUP DG
BBLR
ATERM
(<2500
GR)
L P
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
BAYI LAHIR
HIDUP DG BBLR
PREMATUR
L P
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
TOTAL BBLR
TOTAL BBLR
L P
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
TOTAL BAYI
LAHIR HIDUP
BBLR
BBLR
L+P
0 0
0 0
0 1
0 0
0 0
0 0
0 1
0 0
0 1
0 0
0 0
0 3
TAL BAYI
R HIDUP
TOTAL
LAHIR
HIDUP
TOTAL
LAHIR
HIDUP
0 0
0 0
0 1
0 0
0 0
0 0
0 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 2
BAYI LAHIR MATI
L P
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
BAYI LAHIR IUFD
IR MATI >22 MG)
JLH L
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 O
0 0
0 0
0 0
0 0
I LAHIR IUFD (UK
>22 MG)
P JLH
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
TOTAL BAYI LAHIR
HDP,MATI,IUVD
L P
0 0
0 0
1 0
0 0
0 0
0 0
1 0
0 0
1 0
0 0
0 0
3 0
GAMELI
TOTAL
BAYI
LAHIR
GAMELI
TOTAL
BAYI
LAHIR
0 0
0 0
1 0
0 0
0 0
0 0
1 0
0 0
1 0
0 0
0 0
3 0
SALINAN (BILA ADA GAMELI
IH SEDIKIT DR JLH BY LAHIR
∑ Kematian 0-6
K
TOTAL PERSALINAN (BILA
0
2
1
PERSALINAN LEBIH SEDIKIT DR
0
0
L
0
∑ Kematian 0-6
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
3 0
Kematian Neonat
ematian 0-6 hari ∑ Kemati

har
ematian 0-6 hari ∑ Kemati
har
P L+P L
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Neonatal
Kematian Neonatal
Kematian 7-28
hari
Kematian 7-28
TOTAL Kematian Neon

hari
P L+P
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
BBLR ATERM
PREMATUR
Asfiksia
0
0
0
BBLR ATERM
0
0
0
PREMATUR
0
0
0
Asfiksia
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
tanus Neonaturum
Sepsis/INFEKSI
nan Bawaan/SEBUTKAN
Sebab Ke
0
0
0
Tetanus Neonatur
0
0
0
Sepsis/INFEKSI
0
0
0
Kelainan Bawaan/SEB
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
PNEUMONIA
DIARE
MENINGITIS
Sebab Kematian Neonatal
0
0
0
PNEUMONIA
0
0
0
DIARE
0
0
0
MENINGITIS
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
natal
ENDOKRIN/NUTRISI
KECELAKAAN
COVID 19
0
0
0
P.ENDOKRIN/NUTRI
0
0
0
KECELAKAAN
0
0
0
COVID 19
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Lain-lain
in-lain SEBUTKAN
TOTAL PENYEBAB
0
0
0
Lain-lain
0
0
0
lain-lain SEBUTK
0
0
0
TOTAL PENYEBAB
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
post neonatal (29 hr - 12 bln)
∑ Kematian
post
neonatal (29
hr - 12 bln)
L
0
0
0
P
0
0
0
0
0
0
TOTAL Kematian post neonata
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Pneumonia
Diare
Saluran Cerna/SEBUTKAN
Tetanus
0
0
0
Pneumonia
0
0
0
Diare
0
0
0
Kelainan Saluran Cerna
0
0
0
Tetanus
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
elainan Saraf
Malaria
ENDOKRIN/NUTRISI
MENINGITIS
Sebab Kematian post n
0
0
0
Kelainan Saraf
0
0
0
Malaria
0
0
0
P.ENDOKRIN/NUTRI
0
0
0
MENINGITIS
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
ENDOKRIN/NUTRISI
KECELAKAAN
post neonatal
COVID 19
Lain-lain
0
0
0
P.ENDOKRIN/NUTRI
0
0
0
KECELAKAAN
0
0
0
COVID 19
0
0
0
Lain-lain
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
BUTKAN PENYAKIT/PENYEBABYA
TOTAL PENYEBAB
0
0
0
Lain-lain/SEBUTKAN PENYAKI
0
0
0
TOTAL PENYEBAB
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JUMLAH
BAYI
LAHIR
HIDUP
JUMLAH
BAYI
LAHIR
HIDUP KN1 (6 JAM-4
HR)
0 0
0 0
0 1
0 0
0 0
0 0
1 1
0 0
1 1
0 0
0 0
2 3
CAKUPAN KUNJUN
(6 JAM-48 JAM/2
HR)
P Total
0 0
0 0
0 1
0 0
0 0
0 0
0 1
0 0
0 1
0 0
0 0
0 3
UPAN KUNJUNGAN NEONATAL
KN Lengkap (K
HR,KN3 8-28
KN 1 DI FASKES
0 0
0 0
0 1
0 0
0 0
0 0
1 1
0 0
1 0
0 0
0 0
2 2
NEONATAL
Lengkap (KN2 3-7
,KN3 8-28 HR)
P Total
0 0
0 0
0 1
0 0
0 0
0 0
0 1
0 0
0 1
0 0
0 0
0 3
ran Neonatus komplikasi
0
0
0
KN L DI FASKES
0
0
0
∑ Sasaran Neonatus
0 0
0 0
0 0
1 0
0 0
1 0
0 0
0 0
2 0
Cakupan penanganan
neonatal komplikasi
(BBL dg
BBLR,PREMATUR,KEL.KONGE
N,PENY.LAINNYA IBU dg
GG JIWA,PERNIKHAN LUAR
NIKAH,IBU MUDA DLL YG
BERESIKO thd BBL)
N,PENY.LAINNYA IBU dg
GG JIWA,PERNIKHAN LUAR
NIKAH,IBU MUDA DLL YG
BERESIKO thd BBL)
L P
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
nanganan Kematian Anak
mplikasi (1-5 TH
dg
,KEL.KONGE
YA IBU dg
IKHAN LUAR
DA DLL YG
hd BBL)
YA IBU dg
IKHAN LUAR
DA DLL YG
hd BBL)
Total
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Anak 12-59 bl
1-5 TH)
P
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Anak Balita (12-59 bulan)
0
0
0
∑ Kematian Anak Balita (1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Diare
0
0
0
Pneumonia
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
Malaria
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Anak Bal
0
0
0
Campak
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Anak Balita (12 - 5
0
0
0
Demam Berdarah Dengue
0
0
0
0
0
0
0
0
0
k Balita (12 - 59 bln)
Sebab Kemat
0
0
0
Difteri
0
0
0
0
0
0
0
0
0
- 59 bln)
Sebab Kematian Anak Bal

0
0
0
Kelainan Bawaan
0
0
0
0
0
0
0
0
0
matian Anak Balita
0
0
0
Meningistis
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Balita
0
0
0
Sepsis
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Peny. Endokrin/nutrisi
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Kecelakaan
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
COVID 19
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Lain lain/SEBUTKAN
0
0
0
PENYEBABNYA
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Kematian Anak
th
0
0
0
TOTAL PENYEBAB
0
0
L
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
th
an Anak 7-18
matian Anak (7-18 th)
0
0
P
0
0
0
0
∑ Kematian Anak (
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
akaan transportasi
kibat kehamilan
0
0
0
Kecelakaan transpor
0
0
0
Akibat kehamila
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
NAPZA
HIV/ AIDS
Sebab K
0
0
0
NAPZA
0
0
0
HIV/ AIDS
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
enyakit menular
akit Tidak Menular

ebab Kematian Anak 7 -18 th
0
0
0
Penyakit menula
0
0
0
Penyakit Tidak Men
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
-18 th
Bunuh Diri
Lain-lain
0
0
0
Bunuh Diri
0
0
0
Lain-lain
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Lain-lain SEBUTKAN
TOTAL PENYEBAB
0
0
0
KET Lain-lain SEBU
0
0
0
TOTAL PENYEBAB
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Puskesmas
yang
melaksanakan
pelayanan
Neonatal
Esensial
sesuai
standar
Esensial
sesuai
standar
BLN INI
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
Puskesmas
yang
melaksanakan
Stimulasi
Deteksi dan
Intervensi
Dini Tumbuh
Kembang
(SDIDTK)
Intervensi
Dini Tumbuh
Kembang
(SDIDTK)
BLN INI
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
Jumlah bayi
yang
mendapatkan
SHK Jumlah b
(SKRINING PUSDATIN
HIPOTIROID
KONGENITAL)
(SKRINING PUSDATIN
HIPOTIROID
KONGENITAL)
BLN INI L
0 8
0 8
0 8
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 24
lah bayi (sasaran)
SDATIN (0-12 bl)
SDATIN (0-12 bl)
P JLH
7 15
7 15
7 15
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
21 45
Jumlah SELURUH BAYI Y
ADA DIDESA BULAN INI
(baru lahir+bayi lama)
(JANGAN SAMP
KOSONG DATANYA)
(JANGAN SAMP
KOSONG DATANYA)
L P
3 5
3 5
3 5
0 0
0 0
0 0
4 6
4 6
0 0
4 6
4 6
25 39
BAYI YANG
INI MEMILIKI KMS
i lama) SEDIKIT DA
AN SAMPAI
ANYA)
SEDIKIT DA
AN SAMPAI
ANYA)
JLH L
8 3
8 3
8 3
0 0
0 0
0 0
10 4
10 4
0 0
10 4
10 4
64 25
KI KMS (HARUS SAMA ATAU
IKIT DARI JLH BAYI)
IKIT DARI JLH BAYI)
P JLH
5 8
5 8
5 8
0 0
0 0
0 0
6 10
6 10
0 0
6 10
6 10
39 64
Jumlah Anak Balita
(sasaran) PUSDATIN (1-5
th)
th)
L P
40 34
40 34
0 0
0 0
0 0
40 34
0 0
0 0
40 34
40 34
200 170
Jumlah SELURU
ak Balita TH)YANG ADA
SDATIN (1-5 INI
) KOSONG DATANY
) KOSONG DATANY
JLH L
0 14
74 14
74 14
0 0
0 0
0 0
74 14
0 0
0 0
74 14
74 14
370 84
SELURUH AN.BALITA (1-5
G ADA DI DESA BULAN
(JANGAN
DATANYA)
BARU + LAMA
DATANYA)
BARU + LAMA
P JLH
16 30
16 30
16 30
0 0
0 0
0 0
16 30
0 0
0 0
16 30
16 30
96 180
MEMILIKI KMS (JUMLAHNY
SAMA/SEDIKIT DARI JLH AN
SAMA/SEDIKIT DARI JLH AN
14
14
14
0
0
0
14
0
0
14
14
84
KI KMS (JUMLAHNYA HARUS
IKIT DARI JLH AN.BALITA)
IKIT DARI JLH AN.BALITA)
16
16
16
0
0
0
16
0
0
16
16
96
LAHNYA HARUS
LH AN.BALITA)
LH AN.BALITA)
JLH
30
30
0
0
0
0
30
0
0
30
30
150
smas yang di wilayah kerjanya
iliki SLB (sasaran)
Jumlah Puskesmas yang di
0
0
memiliki SLB (sas
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
Puskesmas
yang
membina SLB
Melalui
program UKS
Melalui
program UKS
BULAN INI
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
smas yang di wilayah kerjanya
i Lapas/Rutan (sasaran)
an
yang
membina
Lapas/Rut
Puskesmas
Jumlah Puskesmas yang di
0
0
memiliki Lapas/Rutan
an
0
0
INI
BULAN
membina
Lapas/Rut
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
RS melayani
Tumbuh Kembang
RS melayani
Tumbuh Kembang
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
∑ Sarana Rujukan K
Terhadap Anak (K
Terhadap Anak (K
PKT/PRT di RSUD
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Rujukan Kekerasan
p Anak (KtA)
p Anak (KtA)
P2TP2A
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
∑ Puskesmas
Melaksanakan MTBS
DENGAN FORM MTBM/MTBS
∑ Puskesmas
Melaksanakan MTBS
DENGAN FORM MTBM/MTBS
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Dokter
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
Bidan
Perawat
SELALU DIISI
1
1
1
1
1 0
1 0
1 0
0 0
1 0
1 0
1 0
10 0
∑ Tenaga Puskesmas terlatih B
Dokter
Bidan
LU DIISI TIAP BULAN JGN KOS
1
1
1
1
0 1
0 1
0 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 7
∑ Tenaga terlatih
Puskesmas
Perawat
JGN KOSONG,JIKA SAMA DG B
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
a terlatih SHK ∑ Tenaga Puskesm
dokter
RS
AMA DG BULAN LALU DITULIS
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
aga Puskesmas terlatih MTBS
Perawat
Bidan
DITULIS SAMA DG BULAN LALU
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
∑ Tenaga Puskesmas terlatih S
Dokter
Bidan
AN LALU,JIKA BERUBAH WAJIB
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
∑ Tenaga Puskes
Perawat
Dokter
H WAJIB DIISI SEMUANYA
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
ga Puskesmas terlatih PKPR
Perawat
Bidan
YA
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
∑ Tenaga Terlatih Tata Laks
Puskesmas
Puskesmas
Dokter/dokt
er gigi
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
ga Terlatih Tata Laksana Kasus KtA
skesmas
skesmas
Bidan/Peraw
at
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
RS
RS
dr Spesialis/ tenaga
kesehatan lainnya
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
JLH ANAK PRASEKOLAH DI
L
3
3
7
7
7
7
4
0
0
0
1
39
PRASEKOLAH DI DESA BULAN I
P
4
4
4
4
4
4
4
0
0
0
3
31
DESA BULAN INI
JLH
7
7
11
11
11
11
8
0
0
0
3
69
JLH SEMUA JLH TK
TK YANG DIBINA
ADA di DAN
DESA DIKUNJUNG
I
BLN INI BLN INI
1 0
1 0
1 1
1 1
1 1
1 1
1 0
0 0
1 0
1 0
1 1
10 5
JLH SEMUA ANAK TK YANG
L P
6 9
6 9
5 7
5 7
5 7
5 7
5 7
5 7
5 7
5 7
5 7
57 81
JLH ANAK TK
TK YANG ADA DIKU
JLH L
15 0
15 0
12 6
12 0
12 0
12 5
12 5
12 0
12 0
12 0
12 5
138 21
NAK TK YANG DIBINA DAN
DIKUNJUNGI
P JLH
0 0
0 0
9 0
0 0
0 0
7 12
7 12
0 0
0 0
0 0
7 12
30 36
0
BALITA DIARE
JLH BAYI
JLH BAYI DIARE
DIARE DIOBATI
ZINK
JLH BAYI
JLH BAYI DIARE
DIARE DIOBATI
ZINK
0 0
0 0
0 0
0 0
0 3
0 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 4
JLH
JLH AN.BALIT
AN.BALIT A DIARE
A DIARE DIOBATI
ZINK
JLH
JLH AN.BALIT
AN.BALIT A DIARE
A DIARE DIOBATI
ZINK
0 0
0 0
0 1
0 0
5 5
1 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
7
TOTAL
TOTAL BALITA
BALITA DIARE
DIARE DIOBATI
ZINK
TOTAL
TOTAL BALITA
BALITA DIARE
DIARE DIOBATI
ZINK
0 0
0 0
1 1
0 0
5 5
1 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
7 7
IMUNISASI DASAR
LENGKAP ANAK
BALITA 1-2 TAHUN
(BARU)
0
0
2
0
2
3
0
0
0
0
0
7
LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN ANAK DAN PEREMPUAN
DESA SUMBERSARI
TAHUN 2022
JUMLAH
RS MEMBERIKAN
PKM R.SINGGAH/PA
PKM PKM RS PELAYANAN ABORSI PKM
RS MEMPUNYAI RS MEMPUNYAI MELAKSAN JUMLAH PY NTI/LKSA/LPKS
No. PUSKESMAS MELAKSANAKA MELAKSANAKA MELAKSANAK A/I KEDARURATAN MEMBINA
PPT-PKT POLI GERIATRI AKAN PP- REMAJA /LAPAS
N PP-KTP/A N SHK AN PP-KTP/A MEDIS/HAMIL/KRN PY REMAJA
KTP/A (SEBUTKAN
DIPERKOSA
YANG ADA)
1 JANUARI
2 PEBRIARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PEREMPUAN & ANAK KORBAN KEKERASAN DAPAT PELAYANAN KESEHATAN
PKM YG MEMBINA PKM YANG MEMBINA 0-5 TH 5-<18 TH 18-60 TH >60 TH
JUMLAH BY/ANAK/REMAJA
R.SINGGAH/PANTI/LK BY/ANAK/REMAJA
TERLANTAR DI
SA/LPKS/LAPAS TERLANTAR DI
R.SINGGAH/PANTI/LKSA/LP
(SEBUTKAN YANG R.SINGGAH/PANTI/LK L P L+P L P L+P P P
KS
DIBINA) SA/LPKS
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DATA KEMATIAN BAYI
DESA SUMBERSARI
TAHUN 2022
NO PUSKESMAS NIK IBU 0-6 HR 7-28 HR 29HR-12 BL NAMA BAYI
TULIS SESUAI TULIS SESUAI TULIS SESUAI

UMUR UMUR UMUR
CONTOH BARU 6302……. 5 HR BY.NY.T

JK KEHAMILAN / ANAK KE
TGL
TGL LAHIR
MENINGGAL 4 ATAU
L P 1 2 3
LEBIH
SALAH SATU ISI 1 TULIS
1 1/1/22 6/1/22 5
UMUR IBU
NAMA ALAMAT
NAMA IBU BBLR
AYAH LENGKAP ATERM/PRE Tetanus
<20 THN 20-35 THN >35 THN Asfiksia Neonaturum
MATUR
TULIS DISALAH SATU KOLOM
DESA BIRU
NY.T 38 TN.D RT.OO1 1
PENYEBAB KEMATIAN
Kelainan Peny.
Sepsis Bawaan Pneumonia Diare Meningistis Endokrin/n Kecelaka Covid-19 LAIN2
utrisi an
TEMPAT KEMATIAN
Rumah Sakit
Lain-lain RB/Klinik/ Dalam
(Sebutkan) Puskesmas PMB Rumah Perjalanan
RS Tipe A RS Tipe B RS Tipe C RS Tipe D ke Fasyankes
1
PENOLONG SAAT ADA PENYAKIT/SEBELUM MATI
KRONOLOGIS SINGKAT KEMATIAN
Lainnya
(Sebutkan) DK/
SPOG/SPA DOKTER BIDAN PERAWAT
KELUARGA
BAYI LAHIR 2000 GR

PREMATUR,HARI KE 5 BAYI
1
TAMPAK BIRU DAN SESAK,KMD
MENINGGAL
AMP 0-28
HR (+/-)
+
DATA KEMATIAN ANAK BALITA
DESA SUMBERSARI
TAHUN 2022
JK
NAMA
TGL
NO PUSKESMAS NIK IBU/ANAK ANAK TGL LAHIR
L P MENINGGAL
BALITA
KEHAMILAN / ANAK KE UMUR IBU
NAMA
4 ATAU NAMA IBU
1 2 3 <20 THN 20-35 THN >35 THN AYAH
LEBIH
TULIS JK LEBIH 4
ISI 1 SALAH SATU MOLOM TULIS DISALAH SATU KOLOM
PENYEBAB KEMATIAN
ALAMAT
LENGKAP Kelainan
Pneumonia Diare Malaria Campak DBD Difteri Bawaan Meningistis
IAN TEMPAT KEMATIAN
Rumah Sakit
Peny. Lainnya
Sepsis Endokrin/nu Kecelakaan Covid-19 (Sebutkan)
trisi RS Tipe A RS Tipe B RS Tipe C RS Tipe D
TEMPAT KEMATIAN
PENOLONG YANG MENANGANI ANAK
RB/Klinik/ Dalam Lainnya
Puskesmas PMB Rumah Perjalanan (Sebutkan)
ke Fasyankes SPA DOKTER BIDAN PERAWAT
NGANI ANAK
KRONOLOGIS BUKAN
RUJUKAN
DK/ SINGKAT KEMATIAN RUJUKAN
KELUARGA
DATA BAYI LAHIR MATI DAN IUFD,ABORTUS
DESA SUMBERSARI
TAHUN 2022
JENIS
TEMPAT KEMATIAN
IUFD KELAMIN
ABORTUS LAHIR TANGGAL NAMA (AYAH UMUR ALAMAT/DESA/
NO (UK >22 PUSKESMAS NAMA BAYI UMUR IBU GPA Puskes Poskes
(0-22MG) MATI NIK IBU LAHIR & IBU) KEHAMILAN RT L P RS BPM Rumah
MG) mas des
CONTO
H
0 0 JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
PENOLONG 1- TERAKHIR
BUKAN
PENYEBAB/DUGAAN RUJUK
Perawa RUJUK KET
ABORTUS/IUFD/LAHIR SPOG Dokter Bidan Dukun AN
t AN
MATI
3 2 1 R
3 0 2 0 1
REKAPITULASI KEMATIAN IBU /TOLONG DIISI SEMUA KOLOM
PUSKESMAS…………………………………
BULAN …………………………………
2022
PERIODE SAAT
TEMPAT KEMATIAN PENYEBAB KEMATIAN PENOLONG 1,2,3,4 DST
KEMATIAN
Perjalanan ke PKM/RS/FASKES
Keterangan LAIN2 SEBUTKAN

Eklamsi/HIPERTENSI DALAM
BULAN TGL CARA NAMA ALAMAT/ ALAMAT UMUR FAKTOR BUKAN
MASA HAMIL
Dokter SpOG
KEHAMILAN
TGL PUSKESMA TANGGAL RUJU
KELUARGA
Perdarahan
Puskesmas
BERSALIN
Poskesdes
NO LAPOR PARTU PARTU NO NIK IBU WAJIB DIISI IBU/SUAMI DESA/RT DOMISILI (JK UMUR IBU GPA AH KEHAMIL RISIKO/RI RUJUKA KRONOLOGIS SINGKAT
Lain-Lain
Rumah
NIFAS
Dokter
Infeksi
Dukun
AUDIT S KEMATIAN KAN
Bidan
BPM
AN S S (sama ktp) (sama ktp) > 6 BL) AN STI N
RS
mulai perutnya sakit pukul 22.00 wita.Kemudian
suami memanggil DK yang rumahnya disebelah
rumah pasien pada pukul 24.00 wita. Bayi lahir
pada pukul 01.00 wita tgl 7 januari 2021 dtolong
Terjadi
oleh DK. Kemudian setelah 1 jam plasenta tidak
saat
lahir DK merasa panik dan menyarankan suami
plasenta
untuk memanggil bidan desa. namun keluarga
11 belum
Misnawati/ Desa Tanjung Atonia pasien yaitu nenek dari si pasien menolak
1 Januari 6302075501860001 Pantai 34 th G4 P3 A0 34 Th 7 Januari 2021 v v lahir v
Sardiansyah Pangga Rt 04 Uterus dengan alasan "Tunggu dulu nanti plasenta bisa
2021 (Retensi
lahir dengan sendirinya". Setelah ditunggu tidak
o
kunjung lahir juga, pada pukul 04.00 wita
Plasenta
keluarga memanggil bidan. Bidan sampai
)
dirumah pasien pukul 04.30 wita, pasien dalam
JUMLAH kondisi syok berat akibat retensio dengan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 perdarahan aktif. Kemudian dilakukan tindakan
SOP dan persiapan rujukan. sewaktu pasien
Mengetahui, 0 Kotabaru, ………………. 2021 ingin dirujuk pasien tersebut meninggal.
………………………………. 0 Pembuat Laporan,
…………………………………
NIP………………… NIP 19760831 201101 2 001
STATUS PERKAWINAN
NO.HP/WA KELUARGA
NO.HP/WA BIDES
08215 08215
82885 96389
65 87
FORMAT MPDN KEMENKES 2022
UNTUK KEMATIAN BAYI 0-28 HARI (LAHIR HIDUP) DG UMUR KEHAMILAN DARI >28 MG
PUSKESMAS ……………………………….
BULAN…………………………….
NO URAIAN
1 NAMA IBU
2 NAMA AYAH
3 NIK IBU
NO KK BILA NIK TDK ADA
4 TANGGAL LAHIR/UMUR IBU
5 ALAMAT IBU SESUAI KTP
6
ALAMAT DOMISILI IBU (> 6 BL) BILA ALAMAT TDK SAMA KTP
7 GPA
8 UMUR KEHAMILAN SAAT LAHIR
9 NAMA BAYI
10 TGL LAHIR
11 SEX L/P
12 JAM LAHIR
13 BB LAHIR (gr)
14 TUNGGAL/GAMELI 2/3/4 DST (SALAH SATU)
15 KEL.BAWAAN (SEBUTKAN)
16 ALAMAT KELAHIRAN DESA/RT
17 NAMA TEMPAT LAHIR RS/RSB/BPS/PKM /RUMAH/DLL
18 TGL MATI
19 JAM MATI
20 USIA MATI :
21 ………... HARI
22 ………..JAM
23 …………MENIT
24 BB SAAT MATI
25 DUGAAN SEBAB MATI (SEBUTKAN)
26 KEL/GEJALA UTAMA SEBELUM MATI
27 ALAMAT TEMPAT MATI DESA/RT

28 NAMA TEMPAT MATI RS/RSB/BPS/PKM /RUMAH/DLL
29 NAMA PENOLONG TEMPAT BAYI MATI
30 NO TELP PENOLONG TEMPAT MATI
31 NAMA KELUARGA YG BISA DIHUBUNGI
32 NO TELP KELUARGA YG BISA DIHUBUNGI
UR KEHAMILAN DARI >28 MG
tambah kolom kesamping jika lebih 1

kematian
DIISI LENGKAP
FORMAT MPDN KEMENKES
UNTUK KEMATIAN IBU HAMIL,BERSALIN/NIFAS
PUSKESMAS ……………………………
BULAN
NO URAIAN
1 NAMA IBU
2 NAMA SUAMI
3 NIK IBU
NO KK BILA NIK TIDAK ADA
4 TANGGAL LAHIR /UMUR IBU
5 PEKERJAAN
7 ALAMAT DOMISILI IBU (> 6 BL) BILA ALAMAT TDK
SAMA KTP
8 G P A
9 UMUR KEHAMILAN SAAT PARTUS/MATI
10 STATUS PERKAWINAN(NONA,KAWIN/JANDA)
11 FAKTOR RESIKO WAKTU HAMIL
12 TANGGAL MATI IBU
13 SEBAB KEMATIAN IBU
14 MASA KEMATIAN IBU (HAMIL,BERSALIN,NIFAS)
15 TEMPAT PARTUS
16 TEMPAT KEMATIAN IBU
17 PENOLONG PERSALINAN
18 PENOLONG SEBELUM MATI
19 CARA PERSALINAN (NORMAL,SC,PORCEF)
20 PENYULIT PERSALINAN (SEBUTKAN)
21 TANGGAL PERSALINAN
22 NO TELP/WA TEMPAT MATI
23 NO TELP/WA PENOLONG
24 NO TELP/WA KELUARGA IBU
tambah kolom kesamping bila lebih dari 1
kematian ibu
DIISI LENGKAP
………….MG
UNTUK IUFD/LAHIR MATI >22MG
PUSKESMAS ……………………………….
BULAN…………………………….
NO URAIAN
IUFD/LAHIR MATI
1 NAMA IBU
2 NAMA AYAH
3 NIK IBU
6
7 GPA
8 UMUR KEHAMILAN SAAT LAHIR
9 NAMA BAYI
10 TGL LAHIR
11 SEX L/P
12 JAM LAHIR
13 BB LAHIR (gr)
18 TGL MATI
19 JAM MATI
24 BB SAAT MATI/SAAT LAHIR
25 ADA MASERASI (PILIH SALAH SATU)
TIDAK ADA (MATI DLM 2,5 JAM DLM RAHIM)
TK 1 (48 JAM MATI DLM RAHIM)
TK 2 (MATI DLM RAHIM >48 JAM)
TK 3 (MATI DLM RAHIM +- 3 MINGGU)
BELUM TAHU
28 KONDISI IBU SEBELUM JANIN MATI

29 PENYULIT/PENYAKIT YANG DIDERITA IBU

DIISI LENGKAP
ISI SALAH SATU
UNTUK ABORTUS (UK <22MG)
PUSKESMAS ……………………………….
BULAN…………………………….
NO URAIAN
1 NAMA IBU
2 NAMA AYAH
3 NIK IBU
6
7 GPA
8 UMUR KEHAMILAN SAAT LAHIR/ABORTUS
9 NAMA BAYI
10 TGL LAHIR/ABORTUS
11 SEX L/P /TDK TAHU
12 JAM LAHIR/ABORTUS
13 BB LAHIR (gr)
18 TGL MATI
19 JAM MATI
24 BB SAAT MATI/SAAT LAHIR
25 ADA MASERASI (PILIH SALAH SATU)
TIDAK ADA (MATI DLM 2,5 JAM DLM RAHIM)
TK 1 (48 JAM MATI DLM RAHIM)
TK 2 (MATI DLM RAHIM >48 JAM)
TK 3 (MATI DLM RAHIM +- 3 MINGGU)
BELUM TAHU
28 KONDISI IBU SEBELUM JANIN MATI

29 PENYULIT/PENYAKIT YANG DIDERITA IBU

DIISI LENGKAP
DATA LOKUS STUNTING KABUPATEN KOTABARU 2021/DATA PERMINTAAN BAPPEDA
BULAN : 2022
PUSKESMAS
NO JLH DESA NAMA DESA K1 K4 F3 BULIN KF4
KECAMATAN
BIDES
JANUARI
1 TANJUNG BATU 8 TG.BATU

KELUMPANG TENGAH SEI PINANG
SEI PUNGGAWA
TG.SELAYAR
SENAKIN
SENAKIN SEBERANG
TANAH RATA
SEBULI
2 TAMIANGGERONGGANG 5 SEMBILANG
KELUMPANG TENGAH TAMIANG BAKUNG
GERONGGANG
SANG-SANG
TEBING TINGGI
3 SUNGAI KUPANG 10 SUNGAI KUPANG
KELUMPANG HULU KARANG LIWAR
CANTUNG KIRI HILIR
BENUA LAWAS
KARANG PAYAU
MANGKIRANA
SIDOMULYA
BANGKALAN MELAYU
BANGKALAN DAYAK
LABURAN
4 PANTAI 9 PANTAI
KELUMPANG SELATAN SEI NIPAH
PANTAI BARU
BUMI ASIH
PEMBELACANAN
TJ.PANGGA
SANGKING BARU
SEI KUPANG JAYA
SUKAMAJU
5 SERONGGA 9 TEGALREJO
MANDALA
TELAGA SARI
PELAJAU BARU
PULAU PANCI
SERONGGA
LANGADAI
TARJUN
SAHAPI
6 PUDI 7 PUDI
KELUMPANG UTARA PUDI SEBERANG
SEI HANYAR
SEI SELUANG
MANGGA
WILAS
SULANGKIT
7 BUNGKUKAN 6 BUNGKUKAN
KELUMPANG BARAT BATANG KULUR
SIAYUH
MAGALAU HULU
MAGALAU HILIR
TG.SARI
8 MARABATUAN 5 TG.NYIUR
PULAU SEMBILAN DESA TENGAH
MARADAPAN
TELUK SUNGAI
LABUAN BARAT
9 SUNGAI BALI 8 SEI BALI
PULAU SEBUKU RAMPA
TG.MANGKOK/UJUNG
SERAKAMAN
BELAMBUS
MANDIN
KANIMBUNGAN
SEKAPUNG
10 TANJUNG SELOKA 8 TG.SELOKA

PL.SELATAN TG.SELOKA UTARA
ALE-ALE
SEI BAHIM
SEI BULAN
TELUK SIRIH
TG.SERUDUNG
LABUAN MAS
11 LONTAR 11 SEMARAS
PL.BARAT TERANGKEH
SEPAGAR
SUBUR MAKMUR 3 1 0 1 1
SUMBER SARI
SEBANTI
GEMURUH
LONTAR UTARA
LONTAR SELATAN
TEPIAN BALAI
LONTAR TIMUR
12 TANJUNG SELAYAR 10 KAMPUNG BARU
PL.TG.SELAYAR GOSONG PANJANG
TELUK TAMIANG
TG.KUNYIT
TG.PELAYAR
TG.SUNGKAI
TG.TENGAH
TATA MEKAR
BANDAR RAYA
BANGUN REJO
13 BERANGAS 14 TELUK GOSONG
PL. TIMUR TELIK MESJID
BERANGAS
SEI LIMAU
KULIPAK
LANGKANG LAMA
LANGKANG BARU
KARANG SARI INDAH
BETUNG
BEKAMBIT ASRI
BEKAMBIT
SEJAKAH
BATU TUNAU
TG.PENGHARAPAN
14 SEBATUNG 5 RAMPA
PL.UTARA BAHARU SELATAN
KOTABARU TENGAH
KOTABARU HULU
SEBATUNG
15 KOTABARU 8 BAHARU UTARA
PL.UTARA HILIR MUARA
KOTABARU HILIR
SARANG TIUNG
BATUAH
SIGAM
GEDAMBAAN
TIRAWAN
16 DIRGAHAYU 8 DIRGAHAYU
PL.UTARA SEMAYAP
SEI TAIB
STAGEN
GN.ULIN
GN.SARI
SEBELIMBINGAN
MEGA SARI
17 MEKARPURA 7 PANTAI BARU
PL.TENGAH SUNGUP KANAN
SELARU
MEKARPURA
SALINO
SEI PASIR
SEMISIR
18 GUNUNG BATU BESAR 6 GN.BATU BESAR

SAMPANAHAN PAPAAN
BASUANG
RAMPA.M
SEI BETUNG
SEPAPAH
19 SAMPANAHAN 4 SAMPANAHAN HILIR
SAMPANAHAN SAMPAHANAN HULU
SUKA MAJU
BANJARSARI
20 TG.SAMALANTAKAN 7 TG.SAMALANTAKAN
PAMUKAN SELATAN RAMPA CENGAL
SUKADOYAN
SESULUNG
PONDOK LABU
SAKALIMAU
MULYODADI
21 KELUMPANG F 4 GN.CALANG
PAMUKAN SELATAN SEKANDIS
TALUSI
SUKADANA
22 BAKAU 9 BAKAU
PAMUKAN UTARA BALAEMIA
BEPARA
BETUNG
BINTURUNG
HARAPAN BARU
KALIAN
SEKAYU BARU
TAMIYANG
23 PAMUKAN II 4 MULYOHARJO
PAMUKAN UTARA LINTANG JAYA
WONOREJO
PAMUKAN INDAH
24 SUNGAI DURIAN 5 MANUNGGUL LAMA
SUNGAI DURIAN MANUNGGUL BARU
RANTAU BUDA
RANTAU JAYA
TEROMBONG SARI
25 BANIAN 2 BULUH KUNING
SUNGAI DURIAN GENDANG TIMBURU
26 HAMPANG 9 HAMPANG
HAMPANG LALAPIN
LIMBUNGAN
CANTUNG KANAN
PRAMASAN 2X 9
CANTUNG KIRI HULU
MUARA URIE
LIMBUR
HULU SAMPANAHAN
27 SENGAYAM 5 SENGAYAM
PAMUKAN BARAT MAYANGSARI
MARGAJAYA
BATUAH
MANGKA
28 TANJUNG LALAK 9 TJ.LALAK UTARA
PL.KEPULAUAN TG.LALAK SELATAN
TELUK ARU
TEL.KEMUNING
P.KERUMPUTAN
P.KERASIAN
P.KERAYAAN
KERAYAAN UTARA
OKA-OKA
JUMLAH 202
JLH ANAK
JLH BUMIL JLH ANAK 1-2 % RT JLH BUMIL
% RT 1-2 TH
IKUT KLAS JLH ANAK TH MENGGUNA IKUT KLAS JLH ANAK
JUMLAH JLH ANAK MENGGU JUMLAH JLH ANAK MENDAPA
BUMIL 0-5 DIARE MENDAPAT KAN BUMIL 0-5 DIARE
ANAK 0-5 1-2 TH NAKAN ANAK 0-5 1-2 TH T IMS
( DIBERI IMS DASAR SUMBER K1 K4 F3 BULIN KF4 ( DIBERI
TH DIARE (BARU) SANITASI TH DIARE (BARU) DASAR
BARU/KLAS ZINK BLN LENGKAP AIR MINUM BARU/KLA ZINK BLN
BLN INI BULAN INI LAYAK SD BLN INI BULAN INI LENGKAP
BUMIL KE- INI (BARU) SD BULAN S BUMIL INI
BULAN INI (BARU)
1) BULAN INI INI KE-1)
BULAN INI
PENGELOL PENGELOL PENGELOL PENGELOL BIDES/

BIDES/
A PROG A PROG A PROG A PROG PENGELOL
BIDES PENGELOLA KESLING KESLING BIDES BIDES
ANAK/MT ANAK/MT ANAK/MT ANAK/MT A
IMUNISASI
BS BS BS BS IMUNISASI
JANUARI FEBRUARI
0 0 0 0 0
% RT JLH ANAK % RT
JLH BUMIL
MENGGU % RT 1-2 TH MENGGU % RT
IKUT KLAS JLH ANAK
NAKAN MENGGU JUMLAH JLH ANAK MENDAPA NAKAN MENGGU
BUMIL 0-5 DIARE
SUMBER NAKAN ANAK 0-5 1-2 TH T IMS SUMBER NAKAN
K1 K4 F3 BULIN KF4 ( DIBERI K1 K4 F3
AIR SANITASI TH DIARE (BARU) DASAR AIR SANITASI
BARU/KLA ZINK BLN
MINUM LAYAK SD BLN INI BULAN INI LENGKAP MINUM LAYAK SD
S BUMIL INI
SD BULAN BULAN INI (BARU) SD BULAN BULAN INI
KE-1)
INI BULAN INI INI
PENGELOL PENGELOL BIDES/

A PROG A PROG PENGELOL
KESLING KESLING BIDES BIDES KESLING KESLING BIDES
ANAK/MT ANAK/MT A
BS BS IMUNISASI
MARET
JLH ANAK % RT
JLH BUMIL JLH BUMIL
1-2 TH MENGGU % RT
IKUT KLAS JLH ANAK IKUT KLAS JLH ANAK
JUMLAH JLH ANAK MENDAPA NAKAN MENGGU JUMLAH
BUMIL 0-5 DIARE BUMIL 0-5 DIARE
ANAK 0-5 1-2 TH T IMS SUMBER NAKAN ANAK 0-5
BULIN KF4 ( DIBERI K1 K4 F3 BULIN KF4 ( DIBERI
TH DIARE (BARU) DASAR AIR SANITASI TH DIARE
BARU/KLA ZINK BLN BARU/KLA ZINK BLN
BLN INI BULAN INI LENGKAP MINUM LAYAK SD BLN INI
S BUMIL INI S BUMIL INI
(BARU) SD BULAN BULAN INI
KE-1) KE-1)
BULAN INI INI
PENGELOL PENGELOL BIDES/ PENGELOL PENGELOL

A PROG A PROG PENGELOL A PROG A PROG
BIDES BIDES KESLING KESLING BIDES
ANAK/MT ANAK/MT A ANAK/MT ANAK/MT
BS BS IMUNISASI BS BS
APRIL MEI
JLH ANAK % RT JLH ANAK % RT
JLH BUMIL
1-2 TH MENGGU % RT 1-2 TH MENGGU % RT
IKUT KLAS JLH ANAK
JLH ANAK MENDAPA NAKAN MENGGU JUMLAH JLH ANAK MENDAPA NAKAN MENGGU
BUMIL 0-5 DIARE
1-2 TH T IMS SUMBER NAKAN ANAK 0-5 1-2 TH T IMS SUMBER NAKAN
K1 K4 F3 BULIN KF4 ( DIBERI K1
(BARU) DASAR AIR SANITASI TH DIARE (BARU) DASAR AIR SANITASI
BARU/KLA ZINK BLN
BULAN INI LENGKAP MINUM LAYAK SD BLN INI BULAN INI LENGKAP MINUM LAYAK SD
S BUMIL INI
(BARU) SD BULAN BULAN INI (BARU) SD BULAN BULAN INI
KE-1)
BULAN INI INI BULAN INI INI
BIDES/ PENGELOL PENGELOL BIDES/

PENGELOL A PROG A PROG PENGELOL
BIDES KESLING KESLING BIDES BIDES KESLING KESLING B
A ANAK/MT ANAK/MT A
IMUNISASI BS BS IMUNISASI
JUNI
JLH ANAK % RT
JLH BUMIL JLH BUMIL
1-2 TH MENGGU % RT
IKUT KLAS JLH ANAK IKUT KLAS
JUMLAH JLH ANAK MENDAPA NAKAN MENGGU
BUMIL 0-5 DIARE BUMIL
ANAK 0-5 1-2 TH T IMS SUMBER NAKAN
K4 F3 BULIN KF4 ( DIBERI K1 K4 F3 BULIN KF4 (
TH DIARE (BARU) DASAR AIR SANITASI
BARU/KLA ZINK BLN BARU/KLA
BLN INI BULAN INI LENGKAP MINUM LAYAK SD
S BUMIL INI S BUMIL
KE-1) KE-1)
BULAN INI INI

BIDES BIDES KESLING KESLING BIDES
ANAK/MT ANAK/MT A
BS BS IMUNISASI
JULI AGUSTUS
JLH ANAK % RT JLH ANAK % RT
JLH BUMIL
1-2 TH MENGGU % RT 1-2 TH MENGGU
JLH ANAK IKUT KLAS JLH ANAK
JUMLAH JLH ANAK MENDAPA NAKAN MENGGU JUMLAH JLH ANAK MENDAPA NAKAN
0-5 DIARE BUMIL 0-5 DIARE
ANAK 0-5 1-2 TH T IMS SUMBER NAKAN ANAK 0-5 1-2 TH T IMS SUMBER
DIBERI K1 K4 F3 BULIN KF4 ( DIBERI
TH DIARE (BARU) DASAR AIR SANITASI TH DIARE (BARU) DASAR AIR
ZINK BLN BARU/KLA ZINK BLN
BLN INI BULAN INI LENGKAP MINUM LAYAK SD BLN INI BULAN INI LENGKAP MINUM
INI S BUMIL INI
(BARU) SD BULAN BULAN INI (BARU) SD BULAN
KE-1)
BULAN INI INI BULAN INI INI
PENGELOL PENGELOL BIDES/ PENGELOL PENGELOL BIDES/

A PROG A PROG PENGELOL A PROG A PROG PENGELOL
BIDES KESLING KESLING BIDES BIDES KESLING
ANAK/MT ANAK/MT A ANAK/MT ANAK/MT A
BS BS IMUNISASI BS BS IMUNISASI
AGUSTUS SEPTEMBER
JLH ANAK % RT
JLH BUMIL
% RT 1-2 TH MENGGU % RT
IKUT KLAS JLH ANAK
MENGGU JUMLAH JLH ANAK MENDAPA NAKAN MENGGU
BUMIL 0-5 DIARE
NAKAN ANAK 0-5 1-2 TH T IMS SUMBER NAKAN
K1 K4 F3 BULIN KF4 ( DIBERI K1 K4 F3 BULIN
SANITASI TH DIARE (BARU) DASAR AIR SANITASI
BARU/KLA ZINK BLN
LAYAK SD BLN INI BULAN INI LENGKAP MINUM LAYAK SD
S BUMIL INI
BULAN INI (BARU) SD BULAN BULAN INI
KE-1)
BULAN INI INI

KESLING BIDES BIDES KESLING KESLING BIDES
ANAK/MT ANAK/MT A
BS BS IMUNISASI
OKTOBER NOV
JLH ANAK % RT
JLH BUMIL JLH BUMIL
1-2 TH MENGGU % RT
IKUT KLAS JLH ANAK IKUT KLAS JLH ANAK
JUMLAH JLH ANAK MENDAPA NAKAN MENGGU JUMLAH JLH ANAK
BUMIL 0-5 DIARE BUMIL 0-5 DIARE
ANAK 0-5 1-2 TH T IMS SUMBER NAKAN ANAK 0-5 1-2 TH
KF4 ( DIBERI K1 K4 F3 BULIN KF4 ( DIBERI
TH DIARE (BARU) DASAR AIR SANITASI TH DIARE (BARU)
BARU/KLA ZINK BLN BARU/KLA ZINK BLN
BLN INI BULAN INI LENGKAP MINUM LAYAK SD BLN INI BULAN INI
S BUMIL INI S BUMIL INI
KE-1) KE-1)
BULAN INI INI
PENGELOL PENGELOL BIDES/ PENGELOL PENGELOL

A PROG A PROG PENGELOL A PROG A PROG
DES BIDES KESLING KESLING BIDES BIDES
ANAK/MT ANAK/MT A ANAK/MT ANAK/MT
BS BS IMUNISASI BS BS
NOVEMBER DESEMBER
JLH ANAK % RT
JLH BUMIL JLH ANAK 1-2
1-2 TH MENGGU % RT % RT % RT
IKUT KLAS JLH ANAK TH
MENDAPA NAKAN MENGGU JUMLAH JLH ANAK MENGGUNA MENGGU
BUMIL 0-5 DIARE MENDAPAT
T IMS SUMBER NAKAN ANAK 0-5 1-2 TH KAN NAKAN
K1 K4 F3 BULIN KF4 ( DIBERI IMS DASAR K1
DASAR AIR SANITASI TH DIARE (BARU) SUMBER AIR SANITASI
BARU/KLA ZINK BLN LENGKAP
LENGKAP MINUM LAYAK SD BLN INI BULAN INI MINUM SD LAYAK SD
S BUMIL INI (BARU)
(BARU) SD BULAN BULAN INI BULAN INI BULAN INI
KE-1) BULAN INI
BULAN INI INI
BIDES/ PENGELOL PENGELOL

BIDES/
PENGELOL A PROG A PROG
KESLING KESLING BIDES BIDES PENGELOLA KESLING KESLING
A ANAK/MT ANAK/MT
IMUNISASI
IMUNISASI BS BS
JUMLAH TOTAL
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
% RT
% ANAK 1-2 TH MENGGU % RT
% BUMIL IKUT JUMLAH MENDAPAT IMS NAKAN MENGGU
% ANAK DIARE JLH ANAK 1-2
KLAS BUMIL ANAK 1-5 DASAR SUMBER NAKAN
% K4 % F3 BULIN % KF4 DIBERI ZINK BLN TH (BARU)
( BARU/KLAS TH DIARE LENGKAP AIR SANITASI
INI BULAN INI
BUMIL KE-1) BLN INI (BARU) BULAN MINUM LAYAK SD
INI SD BULAN BULAN INI
INI
PENGELOL
PENGELOLA BIDES/
A PROG
BIDES PROG BIDES PENGELOLA KESLING KESLING
ANAK/MT
ANAK/MTBS IMUNISASI
BS
PERESETASE/CAKUPAN
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0

#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0
0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0
0 #DIV/0!
#DIV/0! 0
0 #DIV/0!
#DIV/0! 0
0 0
0
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0
0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0
0 #DIV/0!
#DIV/0! 0
0 #DIV/0!
#DIV/0! 0
0 0
0
33.3333 0 1 100 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
LAPORAN UKS DESA SUMBER
NO PUSKESMAS
NO PUSKESMAS
1 JANUARI
2 PEBRIARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
8 RT.8
JUMLAH
LAPORAN UKS PUSKESMAS……
NO PUSKESMAS
NO PUSKESMAS
1 RT.1
2 RT.2
3 RT.3
4 RT.4
5 RT.5
6 RT.6
7 RT.7
8 RT.8
JUMLAH
NO PUSKESMAS
1 RT.1
2 RT.2
3 RT.3
4 RT.4
5 RT.5
6 RT.6
7 RT.7
8 RT.8
JUMLAH
NO PUSKESMAS
1 RT.1
2 RT.2
3 RT.3
4 RT.4
5 RT.5
6 RT.6
7 RT.7
8 RT.8
JUMLAH
NO PUSKESMAS
NO PUSKESMAS
1 RT.1
2 RT.2
3 RT.3
4 RT.4
5 RT.5
6 RT.6
7 RT.7
8 RT.8
JUMLAH
NO PUSKESMAS
1 RT.1
2 RT.2
3 RT.3
4 RT.4
5 RT.5
6 RT.6
7 RT.7
8 RT.8
JUMLAH
NO PUSKESMAS
1 RT.1
2 RT.2
3 RT.3
4 RT.4
5 RT.5
6 RT.6
7 RT.7
8 RT.8
JUMLAH
NO PUSKESMAS
NO PUSKESMAS
1 RT.1
2 RT.2
3 RT.3
4 RT.4
5 RT.5
6 RT.6
7 RT.7
8 RT.8
JUMLAH
NO PUSKESMAS
1 RT.1
2 RT.2
3 RT.3
4 RT.4
5 RT.5
6 RT.6
7 RT.7
8 RT.8
JUMLAH
NO PUSKESMAS
1 RT.1
2 RT.2
3 RT.3
4 RT.4
5 RT.5
6 RT.6
7 RT.7
8 RT.8
JUMLAH
NO PUSKESMAS
NO PUSKESMAS
1 RT.1
2 RT.2
3 RT.3
4 RT.4
5 RT.5
6 RT.6
7 RT.7
8 RT.8
JUMLAH
NO PUSKESMAS
1 RT.1
2 RT.2
3 RT.3
4 RT.4
5 RT.5
6 RT.6
7 RT.7
8 RT.8
JUMLAH
NO PUSKESMAS
1 RT.1
2 RT.2
3 RT.3
4 RT.4
5 RT.5
6 RT.6
7 RT.7
8 RT.8
JUMLAH
NO PUSKESMAS
NO PUSKESMAS
1 RT.1
2 RT.2
3 RT.3
4 RT.4
5 RT.5
6 RT.6
7 RT.7
8 RT.8
JUMLAH
SA SUMBERSARI TAHUN 2021
JLH SEMUA ANAK SD/SEDERA

JLH SEMUA
SD/SEDERAJAD YANG
ADA
(NEGERI/SWASTA)
JLH SEMUA
SD/SEDERAJAD YANG
ADA
(NEGERI/SWASTA)
L
USKESMAS…………………... BULAN …
JLH SEMUA
SD/SEDERAJAD YANG
ADA
(NEGERI/SWASTA)
JLH SEMUA
SD/SEDERAJAD YANG
ADA
(NEGERI/SWASTA) L
JLH SEMUA
SD/SEDERAJAD YANG
ADA
(NEGERI/SWASTA) L
JLH SEMUA
SD/SEDERAJAD YANG
ADA
(NEGERI/SWASTA) L
JLH SEMUA
SD/SEDERAJAD YANG
ADA
(NEGERI/SWASTA)
JLH SEMUA
SD/SEDERAJAD YANG
ADA
(NEGERI/SWASTA) L
JLH SEMUA
SD/SEDERAJAD YANG
ADA
(NEGERI/SWASTA) L
JLH SEMUA
SD/SEDERAJAD YANG
ADA
(NEGERI/SWASTA) L
JLH SEMUA
SD/SEDERAJAD YANG
ADA
(NEGERI/SWASTA)
JLH SEMUA
SD/SEDERAJAD YANG
ADA
(NEGERI/SWASTA) L
JLH SEMUA
SD/SEDERAJAD YANG
ADA
(NEGERI/SWASTA) L
JLH SEMUA
SD/SEDERAJAD YANG
ADA
(NEGERI/SWASTA) L
JLH SEMUA
SD/SEDERAJAD YANG
ADA
(NEGERI/SWASTA)
JLH SEMUA
SD/SEDERAJAD YANG
ADA
(NEGERI/SWASTA) L
JLH SEMUA
SD/SEDERAJAD YANG
ADA
(NEGERI/SWASTA) L
JLH SEMUA
SD/SEDERAJAD YANG
ADA
(NEGERI/SWASTA) L
JLH SEMUA
SD/SEDERAJAD YANG
ADA
(NEGERI/SWASTA)
JLH SEMUA
SD/SEDERAJAD YANG
ADA
(NEGERI/SWASTA) L
2021
K SD/SEDERAJAD YANG ADA (NEGERI/SWASTA)

P JLH
BULAN ……………………..TAHUN 20
P JLH
P JLH
P JLH
P JLH
P JLH
P JLH
P JLH
P JLH
P JLH
P JLH
P JLH
P JLH
P JLH
JLH ANAK YANG DIJAR
SEKOLAH YANG PESERTA DIDIK KEL
MELAKSANAKAN
PENJARINGAN KES
PESERTA DIDIK
KELAS I
JLH ANAK YANG DIJAR
MELAKSANAKAN
PENJARINGAN KES
PESERTA DIDIK
KELAS I
L
HUN 2021
JLH ANAK YANG DIJAR
MELAKSANAKAN
PENJARINGAN KES
PESERTA DIDIK
KELAS I
SEKOLAH YANG
MELAKSANAKAN
PENJARINGAN KES
PESERTA DIDIK
KELAS I L
HUN 2021
JLH ANAK YANG DIJAR
MELAKSANAKAN
PENJARINGAN KES
PESERTA DIDIK
KELAS I L
HUN 2021
JLH ANAK YANG DIJAR
MELAKSANAKAN
PENJARINGAN KES
PESERTA DIDIK
KELAS I L
HUN 2021
JLH ANAK YANG DIJAR
MELAKSANAKAN
PENJARINGAN KES
PESERTA DIDIK
KELAS I
SEKOLAH YANG
MELAKSANAKAN
PENJARINGAN KES
PESERTA DIDIK
KELAS I L
HUN 2021
JLH ANAK YANG DIJAR
MELAKSANAKAN
PENJARINGAN KES
PESERTA DIDIK
KELAS I L
HUN 2021
JLH ANAK YANG DIJAR
MELAKSANAKAN
PENJARINGAN KES
PESERTA DIDIK
KELAS I L
HUN 2021
JLH ANAK YANG DIJAR
MELAKSANAKAN
PENJARINGAN KES
PESERTA DIDIK
KELAS I
SEKOLAH YANG
MELAKSANAKAN
PENJARINGAN KES
PESERTA DIDIK
KELAS I L
HUN 2021
JLH ANAK YANG DIJAR
MELAKSANAKAN
PENJARINGAN KES
PESERTA DIDIK
KELAS I L
HUN 2021
JLH ANAK YANG DIJAR
MELAKSANAKAN
PENJARINGAN KES
PESERTA DIDIK
KELAS I L
HUN 2021
JLH ANAK YANG DIJAR
MELAKSANAKAN
PENJARINGAN KES
PESERTA DIDIK
KELAS I
SEKOLAH YANG
MELAKSANAKAN
PENJARINGAN KES
PESERTA DIDIK
KELAS I L
HUN 2021
JLH ANAK YANG DIJAR
MELAKSANAKAN
PENJARINGAN KES
PESERTA DIDIK
KELAS I L
HUN 2021
JLH ANAK YANG DIJAR
MELAKSANAKAN
PENJARINGAN KES
PESERTA DIDIK
KELAS I L
HUN 2021
JLH ANAK YANG DIJAR
MELAKSANAKAN
PENJARINGAN KES
PESERTA DIDIK
KELAS I
SEKOLAH YANG
MELAKSANAKAN
PENJARINGAN KES
PESERTA DIDIK
KELAS I L
JLH ANAK YANG DIJARING KES
PESERTA DIDIK KELAS I
JLH
P
JLH
P
JLH
P
JLH
P
JLH
P
JLH
P
JLH
P
JLH
P
JLH
P
JLH
P
JLH
P
JLH
P
JLH
P
JLH
P
JLH ANAK YANG DIP
SEKOLAH YANG PESERTA DIDIK
MELAKSANAKAN
PEMERIKSAAN KES
BERKALA SELAIN
JLH ANAK YANG DIP
MELAKSANAKAN
PEMERIKSAAN KES
BERKALA SELAIN
L
JLH ANAK YANG DIP
MELAKSANAKAN
PEMERIKSAAN KES
BERKALA SELAIN
SEKOLAH YANG
MELAKSANAKAN
PEMERIKSAAN KES
BERKALA SELAIN
PESERTA DIDIK KELAS I L
JLH ANAK YANG DIP
MELAKSANAKAN
PEMERIKSAAN KES
BERKALA SELAIN
JLH ANAK YANG DIP
MELAKSANAKAN
PEMERIKSAAN KES
BERKALA SELAIN
JLH ANAK YANG DIP
MELAKSANAKAN
PEMERIKSAAN KES
BERKALA SELAIN
SEKOLAH YANG
MELAKSANAKAN
PEMERIKSAAN KES
BERKALA SELAIN
JLH ANAK YANG DIP
MELAKSANAKAN
PEMERIKSAAN KES
BERKALA SELAIN
JLH ANAK YANG DIP
MELAKSANAKAN
PEMERIKSAAN KES
BERKALA SELAIN
JLH ANAK YANG DIP
MELAKSANAKAN
PEMERIKSAAN KES
BERKALA SELAIN
SEKOLAH YANG
MELAKSANAKAN
PEMERIKSAAN KES
BERKALA SELAIN
JLH ANAK YANG DIP
MELAKSANAKAN
PEMERIKSAAN KES
BERKALA SELAIN
JLH ANAK YANG DIP
MELAKSANAKAN
PEMERIKSAAN KES
BERKALA SELAIN
JLH ANAK YANG DIP
MELAKSANAKAN
PEMERIKSAAN KES
BERKALA SELAIN
SEKOLAH YANG
MELAKSANAKAN
PEMERIKSAAN KES
BERKALA SELAIN
JLH ANAK YANG DIP
MELAKSANAKAN
PEMERIKSAAN KES
BERKALA SELAIN
JLH ANAK YANG DIP
MELAKSANAKAN
PEMERIKSAAN KES
BERKALA SELAIN
JLH ANAK YANG DIP
MELAKSANAKAN
PEMERIKSAAN KES
BERKALA SELAIN
SEKOLAH YANG
MELAKSANAKAN
PEMERIKSAAN KES
BERKALA SELAIN
NAK YANG DIPERIKSA KES BERKALA
SERTA DIDIK SELAIN KELAS I
JLH
P
JLH
P
JLH
P
JLH
P
JLH
P
JLH
P
JLH
P
JLH
P
JLH
P
JLH
P
JLH
P
JLH
P
JLH
P
JLH
P
JLH SEMUA ANAK SMP S
(NEGERI/S
JLH SEMUA SMP
SEDERAJAD YANG
ADA
(NEGERI/SWASTA)
(NEGERI/S
JLH SEMUA SMP
SEDERAJAD YANG
ADA
(NEGERI/SWASTA)
L
(NEGERI/S
JLH SEMUA SMP
SEDERAJAD YANG
ADA
(NEGERI/SWASTA)
JLH SEMUA SMP
SEDERAJAD YANG
ADA
(NEGERI/SWASTA) L
(NEGERI/S
JLH SEMUA SMP
SEDERAJAD YANG
ADA
(NEGERI/SWASTA) L
(NEGERI/S
JLH SEMUA SMP
SEDERAJAD YANG
ADA
(NEGERI/SWASTA) L
(NEGERI/S
JLH SEMUA SMP
SEDERAJAD YANG
ADA
(NEGERI/SWASTA)
JLH SEMUA SMP
SEDERAJAD YANG
ADA
(NEGERI/SWASTA) L
(NEGERI/S
JLH SEMUA SMP
SEDERAJAD YANG
ADA
(NEGERI/SWASTA) L
(NEGERI/S
JLH SEMUA SMP
SEDERAJAD YANG
ADA
(NEGERI/SWASTA) L
(NEGERI/S
JLH SEMUA SMP
SEDERAJAD YANG
ADA
(NEGERI/SWASTA)
JLH SEMUA SMP
SEDERAJAD YANG
ADA
(NEGERI/SWASTA) L
(NEGERI/S
JLH SEMUA SMP
SEDERAJAD YANG
ADA
(NEGERI/SWASTA) L
(NEGERI/S
JLH SEMUA SMP
SEDERAJAD YANG
ADA
(NEGERI/SWASTA) L
(NEGERI/S
JLH SEMUA SMP
SEDERAJAD YANG
ADA
(NEGERI/SWASTA)
JLH SEMUA SMP
SEDERAJAD YANG
ADA
(NEGERI/SWASTA) L
(NEGERI/S
JLH SEMUA SMP
SEDERAJAD YANG
ADA
(NEGERI/SWASTA) L
(NEGERI/S
JLH SEMUA SMP
SEDERAJAD YANG
ADA
(NEGERI/SWASTA) L
(NEGERI/S
JLH SEMUA SMP
SEDERAJAD YANG
ADA
(NEGERI/SWASTA)
JLH SEMUA SMP
SEDERAJAD YANG
ADA
(NEGERI/SWASTA) L
MUA ANAK SMP SEDERAJAD YANG ADA
(NEGERI/SWASTA)
(NEGERI/SWASTA)
P JLH
(NEGERI/SWASTA)
P JLH
(NEGERI/SWASTA)
P JLH
(NEGERI/SWASTA)
P JLH
(NEGERI/SWASTA)
P JLH
(NEGERI/SWASTA)
P JLH
(NEGERI/SWASTA)
P JLH
(NEGERI/SWASTA)
P JLH
(NEGERI/SWASTA)
P JLH
(NEGERI/SWASTA)
P JLH
(NEGERI/SWASTA)
P JLH
(NEGERI/SWASTA)
P JLH
(NEGERI/SWASTA)
P JLH
(NEGERI/SWASTA)
P JLH
JLH ANAK YANG DIJARING
SEKOLAH YANG PESERTA DIDIK KELAS VI
MELAKSANAKAN
PENJARINGAN KES
PESERTA DIDIK
KELAS VII
MELAKSANAKAN
PENJARINGAN KES
PESERTA DIDIK
KELAS VII
L P
MELAKSANAKAN
PENJARINGAN KES
PESERTA DIDIK
KELAS VII
SEKOLAH YANG
MELAKSANAKAN
PENJARINGAN KES
PESERTA DIDIK
KELAS VII L P
MELAKSANAKAN
PENJARINGAN KES
PESERTA DIDIK
KELAS VII L P
MELAKSANAKAN
PENJARINGAN KES
PESERTA DIDIK
KELAS VII L P
MELAKSANAKAN
PENJARINGAN KES
PESERTA DIDIK
KELAS VII
SEKOLAH YANG
MELAKSANAKAN
PENJARINGAN KES
PESERTA DIDIK
KELAS VII L P
MELAKSANAKAN
PENJARINGAN KES
PESERTA DIDIK
KELAS VII L P
MELAKSANAKAN
PENJARINGAN KES
PESERTA DIDIK
KELAS VII L P
MELAKSANAKAN
PENJARINGAN KES
PESERTA DIDIK
KELAS VII
SEKOLAH YANG
MELAKSANAKAN
PENJARINGAN KES
PESERTA DIDIK
KELAS VII L P
MELAKSANAKAN
PENJARINGAN KES
PESERTA DIDIK
KELAS VII L P
MELAKSANAKAN
PENJARINGAN KES
PESERTA DIDIK
KELAS VII L P
MELAKSANAKAN
PENJARINGAN KES
PESERTA DIDIK
KELAS VII
SEKOLAH YANG
MELAKSANAKAN
PENJARINGAN KES
PESERTA DIDIK
KELAS VII L P
MELAKSANAKAN
PENJARINGAN KES
PESERTA DIDIK
KELAS VII L P
MELAKSANAKAN
PENJARINGAN KES
PESERTA DIDIK
KELAS VII L P
MELAKSANAKAN
PENJARINGAN KES
PESERTA DIDIK
KELAS VII
SEKOLAH YANG
MELAKSANAKAN
PENJARINGAN KES
PESERTA DIDIK
KELAS VII L P
DIJARING KES
K KELAS VII SEKOLAH YANG
MELAKSANAKAN
PEMERIKSAAN KES
BERKALA SELAIN
PESERTA DIDIK KELAS
VII
DIJARING KES
MELAKSANAKAN
PEMERIKSAAN KES
BERKALA SELAIN
PESERTA DIDIK KELAS
VII
JLH
DIJARING KES
MELAKSANAKAN
PEMERIKSAAN KES
BERKALA SELAIN
PESERTA DIDIK KELAS
VII
SEKOLAH YANG
MELAKSANAKAN
PEMERIKSAAN KES
BERKALA SELAIN
JLH PESERTA DIDIK KELAS
VII
DIJARING KES
MELAKSANAKAN
PEMERIKSAAN KES
BERKALA SELAIN
VII
DIJARING KES
MELAKSANAKAN
PEMERIKSAAN KES
BERKALA SELAIN
VII
DIJARING KES
MELAKSANAKAN
PEMERIKSAAN KES
BERKALA SELAIN
PESERTA DIDIK KELAS
VII
SEKOLAH YANG
MELAKSANAKAN
PEMERIKSAAN KES
BERKALA SELAIN
VII
DIJARING KES
MELAKSANAKAN
PEMERIKSAAN KES
BERKALA SELAIN
VII
DIJARING KES
MELAKSANAKAN
PEMERIKSAAN KES
BERKALA SELAIN
VII
DIJARING KES
MELAKSANAKAN
PEMERIKSAAN KES
BERKALA SELAIN
PESERTA DIDIK KELAS
VII
SEKOLAH YANG
MELAKSANAKAN
PEMERIKSAAN KES
BERKALA SELAIN
VII
DIJARING KES
MELAKSANAKAN
PEMERIKSAAN KES
BERKALA SELAIN
VII
DIJARING KES
MELAKSANAKAN
PEMERIKSAAN KES
BERKALA SELAIN
VII
DIJARING KES
MELAKSANAKAN
PEMERIKSAAN KES
BERKALA SELAIN
PESERTA DIDIK KELAS
VII
SEKOLAH YANG
MELAKSANAKAN
PEMERIKSAAN KES
BERKALA SELAIN
VII
DIJARING KES
MELAKSANAKAN
PEMERIKSAAN KES
BERKALA SELAIN
VII
DIJARING KES
MELAKSANAKAN
PEMERIKSAAN KES
BERKALA SELAIN
VII
DIJARING KES
MELAKSANAKAN
PEMERIKSAAN KES
BERKALA SELAIN
PESERTA DIDIK KELAS
VII
SEKOLAH YANG
MELAKSANAKAN
PEMERIKSAAN KES
BERKALA SELAIN
VII
JLH ANAK YANG DIPERIKSA KES
BERKALA PESERTA DIDIK SELAIN
KELAS VII
KELAS VII
L P JLH
KELAS VII
L P JLH
KELAS VII
L P JLH
KELAS VII
L P JLH
KELAS VII
L P JLH
KELAS VII
L P JLH
KELAS VII
L P JLH
KELAS VII
L P JLH
KELAS VII
L P JLH
KELAS VII
L P JLH
KELAS VII
L P JLH
KELAS VII
L P JLH
KELAS VII
L P JLH
KELAS VII
L P JLH
JLH SEMUA ANAK SMA/SEDERAJA
JLH SEMUA (NEGERI /SWASTA)
SMA/SEDERAJAD
YANG ADA
(NEGERI
/SWASTA)
SMA/SEDERAJAD
YANG ADA
(NEGERI
/SWASTA)
L
SMA/SEDERAJAD
YANG ADA
(NEGERI
/SWASTA)
JLH SEMUA
SMA/SEDERAJAD
YANG ADA
(NEGERI
/SWASTA) L
SMA/SEDERAJAD
YANG ADA
(NEGERI
/SWASTA) L
SMA/SEDERAJAD
YANG ADA
(NEGERI
/SWASTA) L
SMA/SEDERAJAD
YANG ADA
(NEGERI
/SWASTA)
JLH SEMUA
SMA/SEDERAJAD
YANG ADA
(NEGERI
/SWASTA) L
SMA/SEDERAJAD
YANG ADA
(NEGERI
/SWASTA) L
SMA/SEDERAJAD
YANG ADA
(NEGERI
/SWASTA) L
SMA/SEDERAJAD
YANG ADA
(NEGERI
/SWASTA)
JLH SEMUA
SMA/SEDERAJAD
YANG ADA
(NEGERI
/SWASTA) L
SMA/SEDERAJAD
YANG ADA
(NEGERI
/SWASTA) L
SMA/SEDERAJAD
YANG ADA
(NEGERI
/SWASTA) L
SMA/SEDERAJAD
YANG ADA
(NEGERI
/SWASTA)
JLH SEMUA
SMA/SEDERAJAD
YANG ADA
(NEGERI
/SWASTA) L
SMA/SEDERAJAD
YANG ADA
(NEGERI
/SWASTA) L
SMA/SEDERAJAD
YANG ADA
(NEGERI
/SWASTA) L
SMA/SEDERAJAD
YANG ADA
(NEGERI
/SWASTA)
JLH SEMUA
SMA/SEDERAJAD
YANG ADA
(NEGERI
/SWASTA) L
UA ANAK SMA/SEDERAJAD YANG ADA
(NEGERI /SWASTA)
(NEGERI /SWASTA)
P JLH
(NEGERI /SWASTA)
P JLH
(NEGERI /SWASTA)
P JLH
(NEGERI /SWASTA)
P JLH
(NEGERI /SWASTA)
P JLH
(NEGERI /SWASTA)
P JLH
(NEGERI /SWASTA)
P JLH
(NEGERI /SWASTA)
P JLH
(NEGERI /SWASTA)
P JLH
(NEGERI /SWASTA)
P JLH
(NEGERI /SWASTA)
P JLH
(NEGERI /SWASTA)
P JLH
(NEGERI /SWASTA)
P JLH
(NEGERI /SWASTA)
P JLH
JLH ANAK YANG DIJARING KES PE
SEKOLAH YANG DIDIK KELAS X
MELAKSANAKAN
PENJARINGAN
KES PESERTA
DIDIK KELAS X
MELAKSANAKAN
PENJARINGAN
KES PESERTA
DIDIK KELAS X
L P
MELAKSANAKAN
PENJARINGAN
KES PESERTA
DIDIK KELAS X
SEKOLAH YANG
MELAKSANAKAN
PENJARINGAN
KES PESERTA
DIDIK KELAS X L P
MELAKSANAKAN
PENJARINGAN
KES PESERTA
DIDIK KELAS X L P
MELAKSANAKAN
PENJARINGAN
KES PESERTA
DIDIK KELAS X L P
MELAKSANAKAN
PENJARINGAN
KES PESERTA
DIDIK KELAS X
SEKOLAH YANG
MELAKSANAKAN
PENJARINGAN
KES PESERTA
DIDIK KELAS X L P
MELAKSANAKAN
PENJARINGAN
KES PESERTA
DIDIK KELAS X L P
MELAKSANAKAN
PENJARINGAN
KES PESERTA
DIDIK KELAS X L P
MELAKSANAKAN
PENJARINGAN
KES PESERTA
DIDIK KELAS X
SEKOLAH YANG
MELAKSANAKAN
PENJARINGAN
KES PESERTA
DIDIK KELAS X L P
MELAKSANAKAN
PENJARINGAN
KES PESERTA
DIDIK KELAS X L P
MELAKSANAKAN
PENJARINGAN
KES PESERTA
DIDIK KELAS X L P
MELAKSANAKAN
PENJARINGAN
KES PESERTA
DIDIK KELAS X
SEKOLAH YANG
MELAKSANAKAN
PENJARINGAN
KES PESERTA
DIDIK KELAS X L P
MELAKSANAKAN
PENJARINGAN
KES PESERTA
DIDIK KELAS X L P
MELAKSANAKAN
PENJARINGAN
KES PESERTA
DIDIK KELAS X L P
MELAKSANAKAN
PENJARINGAN
KES PESERTA
DIDIK KELAS X
SEKOLAH YANG
MELAKSANAKAN
PENJARINGAN
KES PESERTA
DIDIK KELAS X L P
RING KES PESERTA
LAS X SEKOLAH YANG
MELAKSANAKAN
PEMERIKSAAN KES
BERKALA SELAIN
PESERTA DIDIK KELAS X
RING KES PESERTA
LAS X SEKOLAH YANG
MELAKSANAKAN
PEMERIKSAAN KES
BERKALA SELAIN
JLH
RING KES PESERTA
LAS X SEKOLAH YANG
MELAKSANAKAN
PEMERIKSAAN KES
BERKALA SELAIN
SEKOLAH YANG
MELAKSANAKAN
PEMERIKSAAN KES
JLH BERKALA SELAIN

RING KES PESERTA
LAS X SEKOLAH YANG
MELAKSANAKAN
PEMERIKSAAN KES
JLH BERKALA SELAIN

RING KES PESERTA
LAS X SEKOLAH YANG
MELAKSANAKAN
PEMERIKSAAN KES
JLH BERKALA SELAIN

RING KES PESERTA
LAS X SEKOLAH YANG
MELAKSANAKAN
PEMERIKSAAN KES
BERKALA SELAIN
SEKOLAH YANG
MELAKSANAKAN
PEMERIKSAAN KES
JLH BERKALA SELAIN

RING KES PESERTA
LAS X SEKOLAH YANG
MELAKSANAKAN
PEMERIKSAAN KES
JLH BERKALA SELAIN

RING KES PESERTA
LAS X SEKOLAH YANG
MELAKSANAKAN
PEMERIKSAAN KES
JLH BERKALA SELAIN

RING KES PESERTA
LAS X SEKOLAH YANG
MELAKSANAKAN
PEMERIKSAAN KES
BERKALA SELAIN
SEKOLAH YANG
MELAKSANAKAN
PEMERIKSAAN KES
JLH BERKALA SELAIN

RING KES PESERTA
LAS X SEKOLAH YANG
MELAKSANAKAN
PEMERIKSAAN KES
JLH BERKALA SELAIN

RING KES PESERTA
LAS X SEKOLAH YANG
MELAKSANAKAN
PEMERIKSAAN KES
JLH BERKALA SELAIN

RING KES PESERTA
LAS X SEKOLAH YANG
MELAKSANAKAN
PEMERIKSAAN KES
BERKALA SELAIN
SEKOLAH YANG
MELAKSANAKAN
PEMERIKSAAN KES
JLH BERKALA SELAIN

RING KES PESERTA
LAS X SEKOLAH YANG
MELAKSANAKAN
PEMERIKSAAN KES
JLH BERKALA SELAIN

RING KES PESERTA
LAS X SEKOLAH YANG
MELAKSANAKAN
PEMERIKSAAN KES
JLH BERKALA SELAIN

RING KES PESERTA
LAS X SEKOLAH YANG
MELAKSANAKAN
PEMERIKSAAN KES
BERKALA SELAIN
SEKOLAH YANG
MELAKSANAKAN
PEMERIKSAAN KES
JLH BERKALA SELAIN

JLH ANAK YANG DIPERIKSA KES BERKALA
PESERTA DIDIK SELAIN KELAS X
L P
L P
L P
L P
L P
L P
L P
L P
L P
L P
L P
L P
L P
L P
RIKSA KES BERKALA
LAIN KELAS X
RIKSA KES BERKALA
LAIN KELAS X
JLH
RIKSA KES BERKALA
LAIN KELAS X
JLH
RIKSA KES BERKALA
LAIN KELAS X
JLH
RIKSA KES BERKALA
LAIN KELAS X
JLH
RIKSA KES BERKALA
LAIN KELAS X
JLH
RIKSA KES BERKALA
LAIN KELAS X
JLH
RIKSA KES BERKALA
LAIN KELAS X
JLH
RIKSA KES BERKALA
LAIN KELAS X
JLH
RIKSA KES BERKALA
LAIN KELAS X
JLH
RIKSA KES BERKALA
LAIN KELAS X
JLH
RIKSA KES BERKALA
LAIN KELAS X
JLH
RIKSA KES BERKALA
LAIN KELAS X
JLH
RIKSA KES BERKALA
LAIN KELAS X
JLH
RIKSA KES BERKALA
LAIN KELAS X
JLH
JLH KB
TOTAL PUS KONDOM PIL SUNTIK AKDR IMPLAN MOW MOP MAL TOTAL PUS KONDOM PIL SUNTIK AKDR IMPLAN MOW MOP
AKTIF
No. PUSKESMAS
JANUARI FEBRUARI
1 Tanjung Batu 858 0 858

2 Tamianggeronggang 1069 0 1069
3 Sungai Kupang 3471 0 3471
4 Pantai 1918 0 1918
5 Serongga 4679 0 4679
6 Pudi 895 0 893
7 Bungkukan 1364 0 1364
8 Marabatuan 1062 0 1062
9 Sungai Bali 1366 0 1366
10 Tanjung Seloka 1566 0 1566
11 Lontar 1778 0 1778
12 Tj.Selayar 1863 0 1863
13 Berangas 2094 0 2094
14 Kotabaru 4282 0 4282
15 Dirgahayu 5827 0 5827
16 Sebatung 3227 0 3227
17 Mekarpura 2422 0 2422
18 Gn. Batu Besar 763 0 763
19 Sampanahan 817 0 817
20 Tg. Samalantakan 1279 0 1279
21 Kelumpang F 593 0 593
22 Bakau 2401 0 2401
23 Pamukan II 619 0 619
24 Sungai Durian 1455 0 1455
25 Banian 679 0 679
26 Hampang 737 0 737
27 Sengayam 2016 0 2016
28 Tanjung Lalak 1934 0 1934
JUMLAH 51577 0 0 0 0 0 0 0 0 53032 0 0 0 0 0 0 0
JLH KB AKTIF TOTAL PUS KONDOM PIL SUNTIK AKDR IMPLAN MOW MOP JLH KB AKTIF TOTAL PUS KONDOM PIL SUNTIK AKDR IMPLAN
MARET APRIL
0 858 0 858
0 1069 0 1069
0 3471 0 3471
0 1918 0 1918
0 4679 0 4679
0 893 0 893
0 1364 0 1364
0 1062 0 1062
0 1366 0 1366
0 1566 0 1566
0 1778 0 1778
0 1863 0 1863
0 2094 0 2094
0 4282 0 4282
0 5827 0 5827
0 3227 0 3227
0 2422 0 2422
0 763 0 763
0 817 0 817
0 1279 0 1279
0 593 0 593
0 2401 0 2401
0 619 0 619
0 1455 0 1455
0 679 0 679
0 737 0 737
0 2016 0 2016
0 1934 0 1934
0 53032 0 0 0 0 0 0 0 0 53032 0 0 0 0 0
MOW MOP JLH KB AKTIF TOTAL PUS KONDOM PIL SUNTIK AKDR IMPLAN MOW MOP JLH KB AKTIF TOTAL PUS KONDOM PIL SUNTIK
MEI
0 858 0 858
0 1069 0 1069
0 3471 0 3471
0 1918 0 1918
0 4679 0 4679
0 893 0 893
0 1364 0 1364
0 1062 0 1062
0 1366 0 1366
0 1566 0 1566
0 1778 0 1778
0 1863 0 1863
0 2094 0 2094
0 4282 0 4282
0 5827 0 5827
0 3227 0 3227
0 2422 0 2422
0 763 0 763
0 817 0 817
0 1279 0 1279
0 593 0 593
0 2401 0 2401
0 619 0 619
0 1455 0 1455
0 679 0 679
0 737 0 737
0 2016 0 2016
0 1934 0 1934
0 0 0 53032 0 0 0 0 0 0 0 0 53032 0 0 0
AKDR IMPLAN MOW MOP JLH KB AKTIF TOTAL PUS KONDOM PIL SUNTIK AKDR IMPLAN MOW MOP JLH KB AKTIF TOTAL PUS KONDOM
JUNI JULI
0 858 0 858
0 1069 0 1069
0 3471 0 3471
0 1918 0 1918
0 4679 0 4679
0 893 0 893
0 1364 0 1364
0 1062 0 1062
0 1366 0 1366
0 1566 0 1566
0 1778 0 1778
0 1863 0 1863
0 2094 0 2094
0 4282 0 4282
0 5827 0 5827
0 3227 0 3227
0 2422 0 2422
0 763 0 763
0 817 0 817
0 1279 0 1279
0 593 0 593
0 2401 0 2401
0 619 0 619
0 1455 0 1455
0 679 0 679
0 737 0 737
0 2016 0 2016
0 1934 0 1934
0 0 0 0 0 53032 0 0 0 0 0 0 0 0 53032 0
PIL SUNTIK AKDR IMPLAN MOW MOP JLH KB AKTIF TOTAL PUS KONDOM PIL SUNTIK AKDR IMPLAN MOW MOP JLH KB AKTIF
AGUSTUS AGUSTUS
0 858 0
0 1069 0
0 3471 0
0 1918 0
0 4679 0
0 893 0
0 1364 0
0 1062 0
0 1366 0
0 1566 0
0 1778 0
0 1863 0
0 2094 0
0 4282 0
0 5827 0
0 3227 0
0 2422 0
0 763 0
0 817 0
0 1279 0
0 593 0
0 2401 0
0 619 0
0 1455 0
0 679 0
0 737 0
0 2016 0
0 1934 0
0 0 0 0 0 0 0 53032 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL PUS KONDOM PIL SUNTIK AKDR IMPLAN MOW MOP JLH KB AKTIF TOTAL PUS KONDOM PIL SUNTIK AKDR IMPLAN MOW MOP
OKTOBER NOVEMBER
858 858
1069 1069
3471 3471
1918 1918
4679 4679
893 893
1364 1364
1062 1062
1366 1366
1566 1566
1778 1778
1863 1863
2094 2094
4282 4282
5827 5827
3227 3227
2422 2422
763 763
817 817
1279 1279
593 593
2401 2401
619 619
1455 1455
679 679
737 737
2016 2016
1934 1934
53032 0 0 0 0 0 0 0 0 53032 0 0 0 0 0 0 0
JLH KB AKTIF TOTAL PUS KONDOM PIL SUNTIK AKDR IMPLAN MOW MOP JLH KB AKTIF TOTAL PUS KONDOM PIL SUNTIK AKDR IMPLAN
DESEMBER TOTAL
858 858 0 0 0 0 0
1069 1069 0 0 0 0 0
3471 3471 0 0 0 0 0
1918 1918 0 0 0 0 0
4679 4679 0 0 0 0 0
893 895 0 0 0 0 0
1364 1364 0 0 0 0 0
1062 1062 0 0 0 0 0
1366 1366 0 0 0 0 0
1566 1566 0 0 0 0 0
1778 1778 0 0 0 0 0
1863 1863 0 0 0 0 0
2094 2094 0 0 0 0 0
4282 4282 0 0 0 0 0
5827 5827 0 0 0 0 0
3227 3227 0 0 0 0 0
2422 2422 0 0 0 0 0
763 763 0 0 0 0 0
817 817 0 0 0 0 0
1279 1279 0 0 0 0 0
593 593 0 0 0 0 0
2401 2401 0 0 0 0 0
619 619 0 0 0 0 0
1455 1455 0 0 0 0 0
679 679 0 0 0 0 0
737 737 0 0 0 0 0
2016 2016 0 0 0 0 0
1934 1934 0 0 0 0 0
0 53032 0 0 0 0 0 0 0 0 53034 0 0 0 0 0
MOW MOP JLH KB AKTIF TOTAL PUS
0 0 0 0 858 0
0 0 0 0 1069 0
0 0 0 0 3471 0
0 0 0 0 1918 0
0 0 0 0 4679 0
0 0 0 0 895 0
0 0 0 0 1364 0
0 0 0 0 1062 0
0 0 0 0 1366 0
0 0 0 0 1566 0
0 0 0 0 1778 0
0 0 0 0 1863 0
0 0 0 0 2094 0
0 0 0 0 4282 0
0 0 0 0 5827 0
0 0 0 0 3227 0
0 0 0 0 2422 0
0 0 0 0 763 0
0 0 0 0 817 0
0 0 0 0 1279 0
0 0 0 0 593 0
0 0 0 0 2401 0
0 0 0 0 619 0
0 0 0 0 1455 0
0 0 0 0 679 0
0 0 0 0 737 0
0 0 0 0 2016 0
0 0 0 0 1934 0
0 0 0 0 51577 0
PERHITUNGAN SASARAN BUMIL ,BULIN,BUFAS,BAYI
KABUPATEN KOTABARU 2020
JUMLAH PENDUDUK
NO KABUPATEN KOTABARU 100,000
(PUSDATIN) :
JL SASARAN
1 SASARAN IBU HAMIL : 1.1 X 2,200
BAYI
2 SASARAN BUMIL RESTI : 20% X SASARAN BUMIL 440
3 SASARAN BULIN : 1.05 X JLH BAYI 2,100
4 SASARAN BAYI : CBR
2,000
0.02 X JLH PDDK
5 SASARAN BAYI RESTI : 15% X SASARAN BAYI 300
6 SASARAN BALITA : 13.10% X JLH PDDK 13,100.00
7 SASARAN LANSIA : 6.72% X JLH PDDK 6,720.00
JLH PDDK /(WANITA
8 WUS : 28% X USIA 15-49 TH) 27,950
9 PUS : 14% X JLH PDDK 14,000
PAS
16
KETERANGAN INDIKATOR/DEFENISI OPERASIONAL
NO INDIKATOR
1 Jumlah Penduduk
2 Bumil
3 Buku KIA
4 K1
5 K4
6 T1
7 T2
8 T3
9 T4
10 T 5
11 T 2+
12 FE 1
13 FE 3
14 Deteksi Risti Nakes
15 Deteksi Risti Masyarakat
16 Rujukan Kasus Risti Maternal
17 Rujukan Kasus Risti Neonatal
18 Bulin
19 PN
20 PN di Fasyankes
21 PN di Non Fasyankes
22 Persalinan Ditolong Non Nakes
23 Komplikasi Maternal Ditangani (PK)
24 Vit.A Nifas
25 KF 1
26 KF 2
27 KF 3
28 Jumlah Desa
29 Jumlah Posyandu
30 Jumlah Poskesdes
31 Jumlah Desa Melaksanakan P4K
32 Total PKM
33 Jlh PKM Memiliki Dokter Umum
34 Jlh PKM Perawatan
35 Jlh PKM Mampu PONED
36 Jlh PKM dg Rg Bersalin
37 Jlh PKM PKRT
38 Jlh PKM mampu PP-KtP
39 Jlh PKM melaksanakan Supervisi Fasilitator
40 Jlh RSU Pemerintah
41 Jlh RSIA Pemerintah
42 Jlh RSU Swasta
43 Jlh RSIA Swasta
44 Jlh RS Mampu PONEK
45 Jlh RS memiliki PPT/PKT
46 RSU Pemerintah (KB Sesuai Standar)
47 PKM KB sesuai standar)
48 Pustu (KB sesuai standar)

49 Poskesdes (KB sesuai standar)
50 Jlh Total Fasyankes (KB sesuai stadar)
51 Jlh Total DU
52 Jlh DU di PKM
53 Jlh SPOG/OBGYN)
54 Jlh SpA (Anak)
55 Jlh SpAn (Anastesi)
56 Jlh total Bidan
57 Jlh total Bidan di PKM
58 Jlh Bidan di Desa (BDD)
59 Jlh BDD tinggal di desa
60 jlh BDD punya Bidan Kit
61 Jlh Dukun
62 Jlh Dukun Bermitra
63 Jlh KEMATIAN IBU
64 Perdarahan
65 Hipertensi dlm Kehamilan
66 Infeksi
67 Gangg.Sistem Peredaran Darah
68 Gangg.Metaboloik (DM,dll)
69 Komplikasi lain-lain
70 Jlh Bayi Lahir Hidup
71 Jlh Bayi Lahir Mati
72 Jlh Kab./Kota Melaksanakan AMP
73 Diperiksa HB
74 Anemia (8-11 gr %)
75 Anemia (<8gr%)
76 Diperiksa LILA
77 KEK (LILA <23,5 cm)
78 Diperiksa Protein Urine
79 Protein Urine (+)
80 Diperiksa Gula Darah
81 GD >140 g/dl
82 Ibu hamil datang dg HIV (+)
83 Ibu Hamil ditawarkan Tes HIV
84 Ibu hamil di tes HIV
85 Ibu hamil hasil tes HIV (+)
86 Ibu hamil mendapat ART
87 Persalinan Pervaginam (ibu hamil HIV (+) )
88 Persalinan perabdominal (SC)
89 Ibu Hamil mendapat kelambu
90 Ibu hamil diperiksa Mikroskopis/RDT
91 Bumil malaria (+)
92 Bumil mendapat Kina/ACT
93 Bumil diperiksa dahak
94 Bumil hasil dahak (+)
95 Obat TB dalam kehamilan

96 Bumil diperiksa Ankylostoma
97 Bumil Hamil hasil tes Ankylostoma (+)
98 Bumil diobati Ankilostoma
99 Bumil dperiksa IMS
100 Bumil hasil tes IMS (+)
101 Bumil diobati dalam pencegahan IMS
102 Bumil diperiksa Hepatitis B
103 Bumil hasil Tes Hep B (+)
104 Bumil diobati Hep B
105 Puskesmas yang melaksanakan Kelas Bumil
106 Kelas Bumil yang terbentuk
107 Jlh bumil mengikuti Kelas Bumil
108 Jlh Suami/Keluarga yg ikut Kelas Bumil
109 Jlh Bidan yg melakukan Kelas Bumil
110 Jlh WUS/PUS
111 Jlh PUS 4T
112 KB Aktif
113 Komplikasi KB
114 Kegagalan KB
115 Drop Out KB
116 PUS ber KB
117 KB Pasca Persalinan

ISI OPERASIONAL
DEFENISI OPERASIONAL
Jumlah penduduk menurut BPS/Badan Pusat Statistik
Sasaran Ibu Hamil Setahun sesuai BPS
Bumil yang mempunyai Buku KMS/Sejenis= K 1
Bumil yang mendapat pelayanan ANC pertama kali tanpa memandang Umur Kehamilan saat periksa tsb
Bumil yang mendapat pelayanan ANC sebanyak 4 kali sesuai standar (ANC ke 4 pada Trimester ke 3)
Ibu Hamil yang pada saat diberikan/skrening ims TT merupakan TT 1
Bumil dg T2+T3+T4+T5
Bumil yang telah diberikan Tablet SF sebanyak 30 tablet (semua merk yang kandungan/ komposisi = SF Program)
Bumil yang telah diberikan Tablet SF sebanyak 90 tablet (semua merk yang kandungan/ komposisi = SF Program)
Bumil/Bulin/Bufas yg terdeteksi Risiko Tinggi pertama kalioleh NAKES (dokter/bidan/perawat terlatih)
Bumil/Bulin/Bufas yg terdeteksi Risiko Tinggi pertama kali oleh Masyarakat (kader/dukun/kader/Toma/Toga dll))
Bumil/Bulin/Bufas Risti yang dirujuk (Ex.dr Bides ke dokter umum di PKM, /PKM ke RS)
Bayi Baru Lahir (0-7 hr) Risti yang dirujuk (Ex.dr Bides ke dokter umum di PKM, /PKM ke RS
Sasaran Bulin bersalin/Nifas dalam setahun sesuai BPS
Persalinan ditolong oleh Nakes (dokter,bidan,perawat terlatih)
Persalinan Oleh Nakes di Fasilitas Kesehatan (RS,RS Swasta,RSB,BPS,PKM,Pustu,Poskesdes/Polindes)
Persalinan dengan Nakes di Rumah
Persalinan dengan tenaga bukan nakes (DK terlatih/tidak)
Bumil,Bulin,Bufas dg komplikasi yang mendapatkan penangan defenitif.
Bufas yang mendapat Vit.A dosis Tinggi 2 Kapsul sesuai standar Pada masa nifas
Kunj. Bufas pada 6 jam PP sd hr ke 7 hr PP
Kunj. Bufas pada hr ke 8 - 14 PP
Kunj. Bufas pada 6 jam PP sd hr ke 7 hr PP
Jlh desa/kelurahan/kampung/sederajad
Jlh Posyandu balita yang ada di desa
Jlh Poskesdes yang ada didesa
Jumlah desa yang melaksnakan P4K
Jlh Puskesmas Induk Di Desa/Kecamatan
Jlh Dokter Umum Di Puskesmas induk PNS/PTT
Jlh PKM perawatan dengan tempat tidur
Jlh PKM perawatan Mampu PONED
Jlh PKM mempunyai Ruang bersalin
Jlh PKM Mampu Pelayanan Kesehatan Reproduksi Terpadu/PKRT
Jlh PKM Mampu Pencegahan dan Penanganan Kekerasn terhadap Perempuan/PP-KtP
Jlh PKM yg melaksanakan kegeiatan penyeliaan/Supervisi fasilitatif Prog Kes Ibu kepada Bidan di Desa
Jlh Rumah Sakit Umum milik pemerintah,baik oleh Pusat,daerah,TNI/POLRI
Jlh Rumah Sakit Ibu dan Anak milik pemerintah,baik oleh Pusat,daerah,TNI/POLRI
Jlh Rumah Sakit Umum milik Swasta,baik oleh perusahaan, organisasi atau perorangan dll
Jlh Rumah Sakit Ibu dan Anak milik Swasta,baik oleh perusahaan, organisasi atau perorangan dll
Jlh RS Mampu PONEK baik milik pemerintah/swasta
Jlh RS yg memiliki pelayanan terpadu/Pusat Krisis terpadu untuk penanganan Korban
Jlh RSU Pemerintah yang mampu memberikan pelayanan KB sesuai Standar
Jlh Pkm yang memberikan pelayanan KB sesuai Standar
Jlh Pustu yang memberikan pelayanan KB sesuai standar

Jlh Poskesdes yang memberikan pelayanan KB sesuai standar
Jlh Semua Fasyankes (No. 46,47,48,49) yang mampu memberikan pelayanan KB sesuai Standar
Jlh Dokter Umum yang ada di wilayah kabupaten/kota,baik dokter di PKM,RS,maupun Praktik Mandiri
Jlh total dokter umum yang ditugaskan/bekerja di PKM
Jlh total dokter Obgyn yang ada di wilayah Kab./Kota,baik di RS Pemerintah maupun Swasta
Jlh total dokter Spesialis Anak yang ada di wilayah Kab./Kota,baik di RS Pemerintah maupun Swasta
Jlh total dokter Ahli Anastesi yang ada di wilayah Kab./Kota,baik di RS Pemerintah maupun Swasta
Jlh total Bidan yang ada di wilayah Kab./Kota baik bidan di desa,PKM,RS maupun Praktik Mandiri
Jlh total Bidan yang ditugaskan/bekerja di PKM.TIDAK TERMASUK BIDAN YANG DITUGASKAN DI Pustu/Poskesdes/Bidan Desa
Jlh total Bidan yang ditugaskan/bekerja di Desa (BDD)
Jlh total Bidan di Desa yang tinggal di Desa sesuai SK Penugasan
Jlh total Bidan Desa yang memiliki set peralatan Bidan Kit
Jlh Total Dukun penolong Persalinan yang ada di wilayah kerja/Kab.Kota
Jlh total Dukun penolong Persalinan yang ada di wilayah kerja/Kab.Kota yang telah bermitra dengan bidan
Jlh total kematian Ibu (Bumil,bulin,bufas) yang da di wilayah kerja
Jlh Kematian ibu disebabkan Perdarahan (hasil AMP)
Jlh kematian Ibu yang disebabkan Hipertensi dalam kehamilan termasuk Pre Eklamsi dan Eklamsi (hasil AMP)
Jlh kematian ibu yang disebabkan Infeksi (hasil AMP)
Jlh kematian ibu yang disebabkan oleh gangguan Sist.Peredaran darah, Mis: Stroke,peny.jantung dll (hasil AMP)
Jlh kematian ibu yang disebabkan oleh ganggunan metabolik Mis.DM,dll (hasil AMP)
Jlh kematian ibu yang disebabkan oleh penyebab lain (hasil AMP)
Jlh bayi yang lahir hidup ( termasuk bayi Asfiksia Berat )
Jlh bayi yang lahir tidak ada tanda tanda kehidupan (A/S = 0)
Jlh Kab./Kota yang melaksanakan AMP
Ibu hamil yang diperikas HB
Ibu hamil dengan kadar Hb 8-11 mg/dl
Ibu hamil dengan kadar Hb < 8 Mg/dl
Ibu hamil yang diukur Lingkar Lengan Atas (LILA)
Ibu hamil yang ukuran LILAnya < 23,5 cm (KEK=Kurang Energi Kronis)
Ibu hamil yang diperiksa protein urine
Ibu hamil yang protein urine nya positif (+)
Ibu hamil yang diperikas Gula Darah
Ibu hamil yang Gula Darahnya > 140 g/dl
Ibu hamil yang datang dengan Status HIV (+)
Ibu hamil yang ditawarkan Tes HIV
Ibu hamil yang dilakukan tes HIV
Ibu hamil yang hasil tes HIV nya menunjukan Reaktif/ (+)
Ibu hamil yang mendapat obat Anti-Retroviral Therapy (ART) untuk penanganan infeksi HIV
Ibu hamil HIV positif yang bersalin secara per abdominal/SC
Ibu Hamil yang bersalin dengan SC
Jlh Ibu hamil yang mendapatkan kelambu untuk pencegahan malaria
Ibu hamil yang dilakukan pemeriksan diagnostik malaria baik dengan mikroskopik maupun Rapid Diagnostik Test (RDT)
Ibu hamil yang Hasil RDT nya positif (+)
Ibu hamil yang mendapatkan pengobatan Kina/ACT utk penangnan malaria
Ibu hamil yang dilakukan pemeriksaan dahak untuk diagnosis Tuberkulosis (TB)
Ibu hamil yang hasil pemeriksaan TB nya positif (+)
Ibu hamil yang mendapat pengobatan TB (OAT)

Ibu hamil yang diperiksa diagnostik cacing ankylostoma
Ibu hamil yang positif ankylostoma positif (+)
Ibu hamil yang mendapat pengobatan ankylostoma positif
Ibu hamil yang dilakukan pemeriksaan diagnostik Infeksi Menular Seksual (IMS)
Ibu hamil yang hasil pemeriksaan diagnostik IMS nya positif (+)
Ibu hamil dg IMS yang diobati
Ibu hamil yang diperiksa diagnostik Hepatitis B
Ibu hamil dengan hasil Diagnostik Hepatitis B positif
Ibu hamil dengan Hepatitis B yang diobati
Jlh PKM yang melaksanakan Kelas Ibu Hamil
Jlh Kelas Ibu Hamil yang terbentuk
Jlh ibu hamil yang mengikuti Kelas Ibu Hamil
Jlh suami/keluarga ibu hamil yang mengikuti kelas ibu hamil
Jlh Bidan yg melaksanakan Kelas Bumil
Jlh Wanita berusia 15-49 th/Pasangan yang umur wanitanya 15-49 th
PUS yang terlalu muda,terlalu tua,terlalu dekat(rapat),terlalu banyak
PUS yang ber kb terdata dalam 1 tahun (istri berusia 15 - 49 th)
PUS BER kb yang mengalami yang mengalami Penyakit Akibat Pemakaian Alkon KB
PUS yang ber-KB tetapi tetap hamil
PUS yang ber-KB tetapi dalam 3 bln atau lebih tidak ber KB lagi karena berbagai alasan
PUS yang menggunakan Alkon KB
Ibu setelah bersalin s/d 42 hr ber KB

SINGKATAN SINGKATAN DALAM SEKSI KESEHATAN KELUARGA
NO INDIKATOR Arti/Kepanjangan
1 KIA Kesehatan Ibu dan Anak
2 Abortus Keguguran
3 AKB Angka Kematian Bayi
4 AKDR alat Kontrasepsi Dalam Rahim
5 AKI Angka Kematian Ibu
6 AMP Audit Maternal Perinatal
7 APN Asuhan Persalinan Normal
8 BBL Bayi Lahir Hidup
9 BBLR Bayi Berat Badan Lahir Rendah
10 BDD Bidan di Desa
11 BONELS Basic Obstetri Neonatal Emergency Life Support
12 Bufas Ibu Nifas
13 Bulin Ibu Bersalin
14 Bumil ibu Hamil
15 Busu Ibu menyusui
16 DDTK Deteksi Dini Tumbuh Kembang
17 DK Dukun
18 DO KB Drop Out Keluarga Berencana
19 DU Dokter Umum
20 FE 1 Tablet besi yang di beri ibu hamil sebanyak 30 biji pertama/Bungkus pertama
21 FE 3 Tablet besi yang di beri ibu hamil sebanyak 30 biji pada bungkus ke 3
22 GAMELI Kembar
23 GD Gula Darah
24 HB Haemoglobin
25 HDK Hipertensi Dalam Kehamilan
26 HPP Haemoragic Post Partum/ Perdarahan Setelah Melahirkan
27 IMS Infeksi Menular Seksual
28 IUFD Intra Uterin Fetal Death/Kematian Janin Dalam Rahim
Pasangan Usia Subur dengan 4 terlalu (terlalu muda,perlalu tua,terlalu dekat,terlalu
29 Jlh PUS 4T banyak)
30 K 1 Kunjungan Ibu Hamil Pertama kali Periksa dg Tenaga Kesehatan (nakes)
31 K 4 Kunjungan Ibu Hamil Keempat kali Periksa pada trimester ke 3 sebanyak 2 kali dg nakes
32 KB Keluarga Berencana
33 KEK Kurang Energi Kronis
34 KF 1 Kunjungan Ibu Nifas pada 6 jam PP sd hr ke 7 hr PP
35 KF 2 Kunjungan Ibu Nifas pada hr ke 8 - 14 PP
36 KF 3 Kunjungan Ibu Nifas pada 6 jam PP sd hr ke 7 hr PP
37 KN 1 Kunjungan Neonatus Pertama pada waktu 6-48 jam setelah lahir
38 KN Lengkap Kunjungan Neonatus ke-3 pada waktu hari ke 8 -28 setelah lahir
39 KtA Kekerasan Terhadap Anak
40 LILA Lingkat Lengan Atas
41 MOP Metode Operasi Pria
42 MOW Metode Operasi Wanita
43 MTBM Manajemen Terpadu Bayi Muda
44 MTBS Manajemen Terpadu Balita Sakit
45 Nakes Tenaga Kesehatan
46 Non Nakes Bukan Tenaga Kesehatan
47 OBGYN Obstetri Gynecologi
48 P4K Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi
49 Partus Melahirkan/Bersalin
50 PKN Penanganan Komplikasi Neonatus
51 PKO Penanganan Komplikasi Obstetri/Kebidanan
52 PKPR Pelayanan Kesehatan Perduli Remaja
53 PKRT Pelayanan Kesehatan Reproduksi Terpadu
54 PN Persalinan ditolong oleh Nakes (dokter,bidan,perawat terlatih)
55 PN di Fasyankes Persalinan Oleh Nakes di Fasilitas Kesehatan (RS,RS Swasta,RSB,BPS,PKM,Pustu,Poskesdes/Polindes)
56 PN di Non Fasyankes Persalinan dengan Nakes di Rumah
57 PONED Pelayanan Obstetri Neonatus Essensial Dasar
58 PONEK Pelayanan Obstetri Neonatus Essensial/Emergenci Komprehensif
59 Poskesdes Pos Kesehatan Desa
60 Posyandu Pos Pelayanan Terpadu
61 PUS Pasangan Usia Subur
62 Risti Risiko Tinggi
63 RSIA Rumah Sakit Ibu dan Anak
64 SHK Skrining Hipotiroid Kongenital
65 SPA Spesialis Anak
66 SPaN Spesialis Anastesi
67 SPOG Spesialis Obstetri dan Gynekologi
68 T1 Imunisasi TT Pertama kali
69 T2 Imunisasi TT Kedua Kali
70 T3 Imunisasi TT Ketiga kali
71 T4 Imunisasi TT keempat kali
72 T5 Imunisasi TT kelima kali
73 Vit.A Vitamin A
74 Asfiksia Bayi Baru Lahir dengan sesak nafas/tidak bernafas,kulit kebiruan/putih
No. PUSKESMAS
1 Tanjung Batu
2 Tamianggeronggang
3 Sungai Kupang
4 Pantai
5 Serongga
6 Pudi
7 Bungkukan
8 Marabatuan
9 Sungai Bali
10 Tanjung Seloka
11 Lontar
12 Tj.Selayar
13 Berangas
14 Kotabaru
15 Dirgahayu
16 Sebatung
17 Mekarpura
18 Gn. Batu Besar
19 Sampanahan
20 Tg. Samalantakan
21 Kelumpang F
22 Bakau
23 Pamukan II
24 Sungai Durian
25 Banian
26 Hampang
27 Sengayam
28 Tanjung Lalak
JUMLAH
NO REGISTRASI PKM
P6302160202
P6302160204
P6302130101
P6302120201
P6302121101
P6302170201
P6302161201
P6302160203
P6302031201
P6302030102
P6302061102
P6302021201
P6302040101
P6302060202
P6302060201
P6302060203
P6302061201
P6302190102
P6302190102
P6302180201
P6302160201
P6302200101
P6302180202
P6302150201
P6302120102
P6302140201
P6302201101
P6302031201
JUMLAH
PERAWATAN
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
12
PONED DULU PONED 2019
1
1 1
1 1
1
1
1
1 1
1 1
1
11 4
PONED 2020
1
1
2
SASARAN KABUPATEN KOTABARU TAHUN 2020
SASARAN PUSDATIN 2020
RUMUS SASARAN SASARAN JUMLAH
2020 L P
1 BAYI 0.02 X 347399 6,948 PDKK 180,215 167,184 347,399
2 NEO RISTI 15% X SASARAN BAYI 1,042 NEO RISTI 15% 7,303 1,095
3 BUMIL 1.1 X SASARAN BAYI 7,643 BUMIL 8,033 8,033
4 BUMIL RISTI 20% X SASARAN BUMIL 1,529 BUMIL RISTI 20% 8,033 1,607
5 BUTEKI 2 X SASARAN BAYI 13,896
6 BULIN 1.05 X SASARAN BAYI 7,295 BULIN/FAS 7,668 7,668
7 BATITA 5.82% X JLH PENDUDUK 20,219 KELAHIRAN HDP 7,303
8 BALITA 9.58% X JLH PDDK 33,281 0-1 TH 3,426 3,367 6,793
9 AN.BALITA 9.1% X JLH PDDK 31,613 0-5 TH 18,210 17,829 36,039
10 AN.PRA SEKOLAH 3.76% X JLH PDDK 13,062 AN.BALITA 14,784 14,462 29,246
11 LANSIA (60 TH DST) 6.72% X JLH PDDK 23,345 KLS 1/7 TH 3,859 3,730 7,589
12 PUS 18% X JLH PDDK 62,532 KLS 2/8 TH 3,835 3,718 7,553
13 PUS 4T 20% X SSRN PUS 12,506 KLS 3/9 TH 3,800 3,703 7,503
14 WUS (15-50 TH) 27.95% X JLH PDDK 97,098 USIA SD (7-12 TH) 21,861 21,178 43,039
15 BBLR 11% X SSRN BAYI 764 WUS 90,509 90,509
16 ANAK USIA SEKOLAH 30.02% X JLH PDDK 104,289 USILA (60- 70 TH) 12,149 10,052 22,201
17 ANAK SD 11.15% X JLH PDDK 38,735 USILA >70TH 3,341 3,315 6,656
18 REMAJA (10-19 TH) 17.30% X JLH PDDK 60,100
19 PDDK MISKIN 35.65% X JLH PDDK 123,848
20 PUS MISKIN 14% X JLH PDDK MISKIN 48,636
21 PUS ALKI 20% X JLH PUS 12,506
22 KB BARU 30% X JLH PUS 18,760 AKI = JLH KI/KH X 100.000
23 KB AKTIF 70% X SSRN PUS 43,772
24 KASUS DO KB 20.70% X PESERTA KB AKTIF 9,061 AKB= JLH KB/KH X 1000
25 KASUS KOMPLIKASI 3.50% X PESERTA KB AKTIF 1,532
26 KEGAGALAN 0.20% X PESERTA KB AKTIF 88
REKAP LAPORAN 10 T DESA……………………..BULAN……………………2019
UMUR DIPERIKSA
TIMBANG BB KEK/STATUS UKUR TFU PRESENTASE PEMBERIAN DIPERIKSA DIPERIKSA DIPERIKSA TATALAKSAN TEMUWICARA
No. NAMA IBU HAMIL JUMLAH K4 KEHAMILAN saat
K1(MG)
KUNJUNGAN K4
& TB
UKUR TD
GIZI (CM) JANIN & DJJ
SKRINING TT
TTD
DIPERIKSA HB
GOLDA
PROTEIN DIPERIKSA HIV
URIN
SIFILIS HEP.B A KASUS /KONSELING
1 CONTOH MENGISI 1 1 1 1 1 1 1 1 LABORATORIUM 1 1
isi tgl isi tgl isi tgl isi tgl isi tgl isi tgl isi tgl isi tgl isi tgl isi tgl isi tgl isi tgl isi tgl isi tgl isi tgl
bila sudah K4 pertama pertama pertama pertama pertama pertama pertama pertama pertama pertama pertama pertama pertama pertama pertama
2 NY.ANI baru 12 isi tgl dpt dpt dpt dpt dpt dpt dpt dpt dpt dpt dpt dpt dpt dpt dpt
dilaporkan pelayana pelayana pelayana pelayana pelayana pelayana pelayana pelayana pelayana pelayana pelayana pelayana pelayana pelayana pelayana
10T nya n ini n ini n ini n ini n ini n ini n ini n ini n ini n ini n ini n ini n ini n ini n ini
3 1 1 1
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
JUMLAH
LENGKAP T 10
(TGL)
DAFTAR KEMATIAN ANAK BALITA BY NAME BY ADDRESS
(Silakan di insert baris baru jika diperlukan)
BULAN LAPORAN
PUSKESMAS NO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2
3
TJ.BATU 4
5
6
7
8
9
10
T.GERONGGANG 11
12
13
14
15
16
17
S.KUPANG 18
19
20
21
22
23
24
PANTAI 25
26
27
28
29
30
31
SERONGGA 32
33
34
35
36
PUDI
37
38
PUDI 39
40
41
42
43 1
44 1
BUNGKUKAN 45
46
47
48
49
50
51
52
MARABARUAN 53
54
55
56
57
58
59
S.BALI 60
61
62
63
64
65
66
TG SELOKA 67
68
69
70
71
72
73
LONTAR 74
75
76
77
78
79
80
TG SELAYAR 81
TG SELAYAR
82
83
84
85
86
87
BERANGAS 88
89
90
91
92
93
94
KOTABARU 95
96
97
98
99
100
101
DIRGAHAYU 102
103
104
105
106
107
108
SEBATUNG 109
110
111
112
113 FEB
114 FEB
115
MEKARPURA 116
117
118
119
120
121
122
GB BESAR 123
124
125
126
127
128
129
SAMPANAHAN 130
131
132
133
134
135
136
TG SAMALANTAKAN 137
138
139
140
141
142
143
KELUMPANG F 144
145
146
147
148
149
150
BAKAU 151
152
153
154
155
156
157
PAMUKAN 2 158
159
160
161
162
163
164
S.DURIAN 165
166
167
168
169
170
171
BANIAN
BANIAN 172
173
174
175
176
177
178
HAMPANG 179
180
181
182
183
184
185
SENGAYAM 186
187
188
189
190
191
192
TG LALAK 193
194
195
196
JUMLAH 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2
NAMA ANAK BALITA TGL LAHIR TGL MENINGGAL
L P 1 2 3 4 ATAU LEBIH
ANISA DIAH
AZKANDINA 1 9/16/2018 1/4/2021 1
SATRIA ELHARA
IRAWAN 1 10/18/2021 1/21/2021 1
1 1 1 0 1 0
2 TIDAK DIKETIK 1
UMUR IBU
NAMA IBU NAMA AYAH ALAMAT LENGKAP Pneu
<20 THN 20-35 THN >35 THN moni
a
MERI KIPTIAH 36 ARMAN DESA SIAYUH RT.11
FITRIANA 23 IRAWAN DESA MAGALAU HULU RT.02

0
AK DIKETIK 1
PENYEBAB KEMATIAN
Kelain
Diare Malaria Campa DBD Difteri an Meningistis Sepsis
k Bawaa
1
1 0 0 0 0 0 0 0
2
TEMPAT KEMATIA
Peny. Rumah Sakit
Endokrin/nu Kecelakaa Covid-19 Lainnya (Sebutkan) Puskesmas
trisi n RS Tipe A RS Tipe B RS Tipe C RS Tipe D
1 1
1
0 0 1 0 0 1 0 1
2
TEMPAT KEMATIAN
RB/Klinik/PMB Rumah Dalam Perjalanan ke Fasyankes Lainnya (Sebutkan)

KEJANG
DEMAM
0 0 0 0
2
REKAP SDIDTK,MTBS 2021
KABUPATEN KOTABARU
NO URAIAN JAN FEB MAR APRIL MEI
PKM SDIDTK 27 27 27 27 27
PKM MTBS 22 22 22 22 22
PKM KLAS BUBAL 0 0 0 0 0
SDIDTK STANDAR (0-5 TH) 765 1576 896 1135 649

0-1 TH 248 332 246 264 163
1-2 TH 184 422 243 254 157
>2-3 TH 169 370 179 284 152
>3-5 TH 164 452 228 333 177
TOTAL 1-5 TH 517 1244 650 871 486
5-6 TH 0 360 259 426 181
KURUS/SGT KURUS 5 80 49 124 36

PENDEK/STUNTING 1 81 41 64 18
MOTORIK KASAR 0 3 19 30 31
MOTORIK HALUS 0 2 1 4
BICARA BAHASA 0 3 4 1
SOSIAL KEMANDIRIAN 0 6 2 6
GG.PERILAKU 0 4 1 1
GG.PENDENGARAN 0 1 1
GG.PENGLIHATAN 0 0 1
SIMULASI 0 6 7 4 1
RUJUK 0 1 0 10
LAIN2 0 8 0 0 1
SASARAN REAL
BAYI 4713 4713 4713 4713 5388
L 2430 2430 2430 2430 2742
P 2283 2283 2283 2283 2646
AN.BALITA 21202 21202 21202 21202 21047
L 10822 10822 10822 10822 10739
P 10380 10380 10380 10380 10308
BBLR 13 15 13 19 13
L 8 6 4 8 7
P 5 9 9 11 6
KEPATUHAN BAWA BUKU KIA

ANAK YG DATANG 153 1852 1398 1541 1651
BAYI 64 437 498 487 550
AN.BALITA 89 1415 900 1054 1101
BAWA BUKU KIA 129 203 1305 1320 1429
BAYI 64 65 484 387 422
AN.BALITA 65 138 821 933 1007
LENGKAP ISI BUKU KIA
YA 129 203 1298 1310 1466
BAYI 64 65 481 385 471
AN.BALITA 65 138 817 925 995
TIDAK
BAYI
AN.BALITA
MTBM/S
KN 1/L 336 330 326 410 365
L 174 163 158 217 208
P 162 167 168 193 157
KN DI MTBM 209 93 150 204 218
L 105 49 69 108 119
P 104 44 81 96 99
KN DI MTBM DIRUJUK 1 0 0 0 2
L 0 0 0 0 1
P 1 0 0 0 1
JUMLAH BAYI SAKIT 130 90 92 87 87
L 81 51 56 49 54
P 49 39 36 38 33
JLH BAYI SAKIT MTBM/S 122 65 70 63 79
L 73 33 43 35 49
P 49 32 27 28 30
JLH BAYI SAKIT MTBM/S DIRUJUK 2 0 1 0 1
L 1 0 1 0 1
P 1 0 0 0 0
JUMLAH AN.BALITA SAKIT 308 239 311 354 272

L 166 155 162 169 131
P 142 84 149 185 141
JLH AN.BALITA SAKIT MTBS 276 138 197 227 217
L 156 84 103 114 105
P 120 54 94 113 112
JLH AN.BALITA SAKIT MTBS DIRUJU 8 0 1 0 3
L 1 0 0 0 1
P 7 0 1 0 2
KASUS
PNEUMONIA
BAYI
L 1 0 0 0 2
P 1 0 0 0 0
AN.BALITA
L 2 0 0 2 1
P 2 0 0 0 1
DIARE
BAYI
L 6 5 6 4 4
P 1 1 2 2 2
AN.BALITA
L 9 0 8 8 7
P 6 0 16 5 8
MALARIA
BAYI
L
P
AN.BALITA
L
P
DBD
BAYI
L
P
AN.BALITA
L
P
CAMPAK
BAYI
L
P
AN.BALITA
L
P
PENY.TELINGA
BAYI
L 1
P
AN.BALITA
L 1
P 2
GIZI BURUK
BAYI
L 0
P 1 0
AN.BALITA
L 1 0
P 1 1 1 3
LAIN-LAIN
BAYI 112 60 61 57 71
L 66 28 37 31 43
P 46 32 24 26 28
AN.BALITA 256 129 171 211 197
L 145 79 94 104 97
P 111 50 77 107 100
JUNI JULI AGUSTUS SEPT OKTOBER NOV DES TOTAL
27 27 27
22 22 22
0 0 0
738 0 0 0 0 0 0 5759
189 1442
185 1445
150 1304
214 1568
549 0 0 0 0 0 0 4317
306 1532
0
45 339
56 261
45 128
7
8
14
6
2
1
18
11
6 15
0
0
5840 0 0 0 0 0 0 30080
2960 15422
2880 14658
22889 0 0 0 0 0 0 128744
11673 65700
11216 63044
17 0 0 0 0 0 0 90
6 39
11 51
0
0
2251 0 0 0 0 0 0 8846
766 2802
1485 6044
1938 0 0 0 0 0 0 6324
630 2052
1308 4272
0
1915 0 0 0 0 0 0 6321
615 2081
1300 4240
0
0
0
0
0
485 0 0 0 0 0 0 2252
261 1181
224 1071
224 0 0 0 0 0 0 1098
128 578
96 520
0 0 0 0 0 0 0 3
0 1
0 2
176 0 0 0 0 0 0 662
77 368
99 294
118 0 0 0 0 0 0 517
54 287
64 230
0 0 0 0 0 0 0 4
0 3
0 1
0
487 0 0 0 0 0 0 1971
257 1040
230 931
282 0 0 0 0 0 0 1337
161 723
121 614
1 0 0 0 0 0 0 13
1 3
10
0
0
0
0
0 3
0 1
0
4 9
2 5
0
0
9 34
2 10
0
11 43
16 51
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2 2
0 1
0
0
1 2
0 2
0
0
0 0
0 1
0
2 3
2 8
0
105 0 0 0 0 0 0 466
43 248
62 218
244 0 0 0 0 0 0 1208
143 662
101 546
5759
2952
DAFTAR KEMATIAN BAYI BY NAME BY ADDRESS
(Silakan di insert baris baru jika diperlukan)
BULAN LAPORAN
PUSKESMAS NO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TJ.BATU
T.GERONGGANG
S.KUPANG
PANTAI
1 1
2 1
3 1
SERONGGA 4 1
1 1
PUDI
BUNGKUKAN
1
1
MARABARUAN
S.BALI
1 1
TG SELOKA
LONTAR
TG SELAYAR
TG SELAYAR
1
1
BERANGAS
1 1
2 1
3 1
KOTABARU
DIRGAHAYU
SEBATUNG
1 1
2 1
3 1
MEKARPURA
4 1
5
6
7
GB BESAR
GB BESAR
SAMPANAHAN
TG SAMALANTAKAN
1 1 1
2
3 1
KELUMPANG F
BAKAU
PAMUKAN 2
S.DURIAN
BANIAN
BANIAN
HAMPANG
SENGAYAM
TG LALAK
JUMLAH 3 4 0 3 1 9 3 0 0 0 0 0
23
29HR-
0-6 HR 7-28 HR NAMA BAYI TGL LAHIR TGL MENINGGAL
12 BL
L P 1 2 3
1 BY.NY.DUWI 1 1/19/2021 1/23/2021 1
1 By. Ny. Yulianti 1 16-6-2021 19/6/21 1

1 By. Ny. I Ketut 1 27-3-2021 23-5-2021 1
1 BY.NY.HARDIANTI
1 BY.NY.ENDANG WATI 1
1 BY.NY.MAHDA 1 #REF! #REF! 1
1 NOR ALIFAH 1 11/03/2021 14 Juni 2021 1
1 BY.NY.NURHAYATI 1 29/2/21 29/2/21

1 BY.NY.MIRNAWATI 1 4/5/2021 4/5/2021 1
1 Aisyah Suci Ramadani 1 7/5/21 8/5/21 1

1 BY.NY.NOOR SINA 1 1/10/2021 1/16/2021 1
1 BY.NY.DAHLIA 1 1/6/2021 1/21/2021
1 M.AFFANDI 1 1/11/2021 2/18/2021 1

1 BY.NY.NASMAH 1 1/6/21 2/6/21 1
1 BY.NY JUBAIDAH 1 29/5/21 29/5/21
1 M.SYAHBANI 1 29/3/21 31/3/21 1
1 BY.NY.SYARIFAH 1 1 19 /2/ 21 19/2/21 1

1 BY.NY.SYARIFAH 2 1 19/2/21 19/2/21 1
1 M.Syakiel abdullah 1 5/14/2021 6/23/2021 1
1 BY.NY.YULIANA 1 5/22/2021 7/5/2021 1

1 BY.NY.AISYAH 1 31/3/21 1/4/21 1
1 BY.NY.SRI MULYATI 1 30/4/21 30/4/21 1
1 By. Ny. Hasnaini 2 1 6/1/2021 6/1/2021 1
16 1 6 14 8 8 7 3
17 22 21
23
KEHAMILAN / ANAK KE UMUR IBU
NAMA IBU NAMA AYAH
4 ATAU LEBIH <20 THN 20-35 THN >35 THN
DUWI 1 GIARTO
YULIANTI 1 SUWALUS
IKETUT NINGSIH 1 KOMANG S
1 NASUTION
1 HAYATULLAH
MAHDA 1 AKHMAD GAFURI
MARLINA 1 M.Islam Madianor
1 NURHAYATI 1 SAHARUDDIN
NMIRNAWATI 1 SAPARUDDIN
NURHAYATI 1 SAHRUL
NOOR SINA 1 M.JUHDI
1 DAHLIA 1 SAID ALWI
ERNA 1 JUHAINI
NASMAH 1 ABD.HADI
1 JUBAIDAH 1 RUDIANSYAH
HIKMAH NUR
1 M.FAHRURAZI
FADILA
NY.SYARIFAH 1 M.LUTHFI EFENDI

NY.SYARIFAH 1 M.LUTHFI EFENDI
ENDANG SS 1 SYAHRUDIN
YULIANA 1 ABDULLAH
NY.AISYAH 1 DIAN
SRI MULYATI 1 DASPRI
HASNAINI 1 PUTRA ADITIA
3 4 16 3
21 23
PENYEBAB KEMATIAN
ALAMAT LENGKAP
BBLR Asfiksia Tetanus Neonaturum Sepsis Kelainan Bawaan Pneumonia Diare
DESA SANGKING BARU RT.05 1
TELAGASARI RT 2 1
PLAJAU BARU RT 1 1
TARJUN RT.7 1
TARJUN RT.1
SEI SELUANG 1
Bungkukan RT 04
DESA MARADAPAN RT.08 1

DESA TENGAH RT.04 1
Jl.Madarammang Rt.4 Desa Tg

Seloka
DESA LANGKANG BARU RT.06 1
DESA KULIPAK RT.01 1
DESA GEDAMBAAN RT 02
DESA S.TIUNG RT.6 1
Batuah RT 09
DS.DIRGAHAYU JL.SIMP.KARYA
1
RT.11.RW.03
DESA S.PASIR RT.07

DESA S.PASIR RT.07
salino RT 05 1
DESA SUNGUP
DESA TALUSI RT.7
DESA SUKADANA 1
Desa Gunung Calang
2 3 0 4 3 1 0
22
PENYEBAB KEMATIAN
Rumah Sakit
Meningistis Peny. Endokrin/nutrisi Kecelakaan Covid-19 LAIN2 Lain-lain (Sebutkan)
RS Tipe A RS Tipe B
1/SUDDEN DEATH
1.00 1/DEHIDRASI BERAT
1 HIPOTERMI
1 1
1 1/TRAUMA LAHIR
1 IMATUR 24 MG
1 IMATUR 24 MG
ADA BENGKAK
1 DIBAGIAN PAHA
1 IMATUR/27 MG
1 IMATUR 23 MG
0 0 0 0 9 0 0
22
TEMPAT KEMATIAN
Rumah Sakit
Puskesmas RB/Klinik/PMB Rumah Dalam Perjalanan ke Fasyankes Lainnya (Sebutkan)
RS Tipe C RS Tipe D
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
12 1 1 0 9 0 0
23
PUSKESMAS………………………….. BULAN ………………………. 2022
1
No. PUSKESMAS JLH BUMIL

K1 F1 SKRINING PERIKSA HB
TT
1 1 7369 BARU BARU

1 Tanjung Batu Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
2 Tamianggeronggang Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
3 Sungai Kupang Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
4 Pantai Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
5 Serongga Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
6 Pudi Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
7 Bungkukan Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
8 Marabatuan Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
9 Sungai Bali Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
10 Tanjung Seloka Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
11 Lontar Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
12 Tj.Selayar Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
13 Berangas Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
14 Kotabaru Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
15 Dirgahayu Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
16 Sebatung Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
17 Mekarpura Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
18 Gn. Batu Besar Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
19 Sampanahan Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
20 Tg. Samalantakan Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
21 Kelumpang F Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
22 Bakau Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
23 Pamukan II Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
24 Sungai Durian Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
25 Banian Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
26 Hampang Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
27 Sengayam Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
28 Tanjung Lalak Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
JUMLAH Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
Err:509
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS
PERIKSA
PERIKSA PERIKSA PERIKSA PERIKSA PERIKSA
PROTIN
LILA GOLDA HIV HEP.B SIFILIS
URINE
BARU BARU BARU BARU BARU BARU

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
TANGGAL PEMBUATAN LAPORAN
PERIKSA BUMIL RISTI
PERIKSA BUMIL RISTI
GULA MASYARAK K4 K6
MALARIA NAKES
DARAH AT
BARU BARU BARU BARU 7369

Err:509
RISTI NEON
DETRES NK
RISTI MASY
MATERNAL
RUJUKAN
RUJUKAN
DETEKSI
(BARU)
(BARU)
(BARU)
(BARU)
RISTI
PN
F3
7034
Err:509
PF 24
PENANGANAN
TOTAL KOMPLIKASI VIT.A NIFAS KF1 (6JAM-2
DK PERSALINA OBSTETRI/PKO/BU KF2 (3-7 HR)
MIL,BULIN BUFAS (sd hr ke 42) HR)
N YG DITANGANI
HARUS SAMA DENGAN JLH BULIN KECUALI B
7034 7034 1474
MENINGGAL
Err:509 Err:509
KB PASCA SALIN (BER-KB SEBELUM 42 H

KF3 (8-28 KF4 (29-42 JLH KB
DIDESA CARA BERSALIN
HR) HR) AKTIF
ALKON BULAN LALU
BULIN KECUALI BULINX ISTRI UMUR
BARU
GGAL (15-50 TH)
KB SEBELUM 42 HR POS PARTUM)
PASCA SALIN
JLH KB BARU
KUNJUNGAN
ABORTUS
ABORTUS
KB AKTIF
KOMPLIKASI
JLH KB
PASCA
JLH KB
TOTAL
JLH
(HIPERTENSI,JAN
TUNG,ASMA DLL)

Pencegahan Penu
Ibu Hamil
EFEK BUMIL HIV (+)
Ibu Hamil Mendapat JLH BAYI
SAMPING/KELUH DIRAWAT DI
Datang dengan ARV/ANTI LAHIR DR IBU
AN PENY. PKM/RS
RINGAN HIV(+) (LAMA) RETRO VIRAL HIV (+)/BARU
(BARU)
(BARU/LAMA/ULA (BARU)
NG)
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

BAYI DIBERI
BAYI DI TES
BAYI DPT ARV KOTRIMOKSA BALITA TER BAYI/BALITA
HIV
PROFILAKSIS SOL SEROLOGIS POSITIF
(EIG/PCR)/BA
(BARU) PROFILAKSIS (BARU) (BARU)
RU
(BARU)

Ibu Hamil HIV(+)
IBU HAMIL BUMIL SIFILIS

Persalinan BUMIL SIFILIS
Persalinan DIPERIKSA (+) DIOBATI
Perabdominam (+)/BARU
Pervaginam SIFILIS (BARU) /BARU
(SC)

Integrasi Program
MALARIA
DIPERIKSA SIFILIS
BAYI LAHIR Ibu Hamil

BUMIL SIFILIS Ibu Hamil
BAYI LAHIR DARI IBU Diperiksa
(+) mendapatkan
DARI IBU SIFILIS DPT Mikroskopis/RD
DIRUJUK kelambu/BARU
SIFILIS/BARU THERAPI/BAR T (BARU)
/BARU
U

KECACINGAN (CA
ALARIA TB PARU
TAMBANG)
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Ibu Hamil Ibu Hamil
Ibu Hamil mendapatk Hasil diperiksa
diperiksa Hasil Tes
Malaria (+)/ an Kina/ Dahak Obat** Ankylostoma /
Dahak Ankylostom
BARU ACT TB(+) CACING
/BARU a (+)
( BARU) /BARU TAMBANG
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

(CACING
IMS/INFEKSI MENULAR SEKSUAL
NG)
Ibu Hamil
diperiksa Ibu Hamil
Ibu Hamil Hasil Ibu Hamil
Ibu Hamil IMS/INFEKSI diperiksa
Tes IMS diobati IMS
diobati MENULAR Hepatitis
(+)/BARU (BARU)
SEKSUAL B/BARU
(BARU)

HEPATITIS B
Ibu Bersalin dg Hep B (+)
Ibu Hamil Hasil
Ibu Hamil Hasil Ibu Hamil Hasil
Tes Hep B (+)
Tes Hep B Tes Hep B (+)
DIRUJUK KE NORMAL SC
(+)/BARU DIOBATI/BARU
RS/BARU

Desa yang
Desa yang
BAYI LAHIR melaksanakan
BAYI LAHIR BAYI DAPAT melaksanakan kelas ibu
DARI IBU orientasi P4K
DARI IBU IMS HB O < hamil bulan ini 4X
HEP.B (+) bulan ini 1X
HEP.B (+) 24 JAM Pertemuan
DIBERI HBIG Pertemuan

Pelaksanaan kelas ibu hamil dan Orientasi P4K
Jumlah Ibu Hamil yang mengikuti kelas ibu hamil k
Jumlah Kelas Ibu Hamil

yang sudah ada bulan
ini 4X pertemuan
1 2
Err:509 Err:509 Err:509

Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509
amil dan Orientasi P4K
ng mengikuti kelas ibu hamil ke-
Jumlah
suami/keluarga yang
3 4 mengikuti kelas ibu
hamil
Err:509 Err:509 Err:509

Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509
ANAK
Jumlah BIDAN yang

MATI MATI 7-
melakukan kelas ibu hamil BBL LH LM IUFD
0-6 HR 28 HR
4x pertemuan
Err:509 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

Err:509 #REF! #REF! ### ### ### ###
MATI
29 HR- KN 1 KN L
12 BL
#REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF!
#REF! #REF!
#REF!
#REF! #REF!
#REF!
#REF! #REF!
#REF!
#REF! #REF!
#REF!
#REF! #REF!
#REF!
#REF! #REF!
#REF!
#REF! #REF!
#REF!
#REF! #REF!
#REF!
#REF! #REF!
#REF!
#REF! #REF!
#REF!
#REF! #REF!
### #REF! #REF!
RUMUS SASARAN
PENDUDK KOTABARU 2021
1 BAYI CBR X
2 NEO RISTI 15% X
3 BUMIL 1,1 X
4 BUMIL RISTI 20% X
5 BUTEKI 2 X
6 BULIN 1,05% X
7 BATITA 5,82% X
8 BALITA 9,58% X
9 AN.BALITA 9,1% X
10 AN.PRA SEKOLAH 3,76% X
11 LANSIA (60 TH DST) 6,72% X
12 PUS 14% // 18% X
13 PUS 4T 20% X
14 WUS (15-50 TH) 27,95% X
15 BBLR 11% X
16 ANAK USIA SEKOLAH 30,02% X
17 ANAK SD 11,15% X
18 REMAJA (10-18 TH) 17,30% X
19 PDDK MISKIN 35,65% X
20 PUS MISKIN 14% X
21 PUS ALKI 20% X
22 KB BARU 30% X
23 KB AKTIF 70% X
24 KASUS DO KB 20,7% X
25 KASUS KOMPLIKASI 3,5% X
26 KEGAGALAN 0,2% X
AN
347462
JLH PENDUDUK
SASARAN BAYI
SASARAN BAYI
SASARAN BUMIL
SASARAN BAYI
SASARAN BAYI
JLH PENDUDUK
JLH PDDK
JLH PDDK
JLH PDDK
JLH PDDK
JLH PDDK
SSRN PUS
JLH PDDK
SSRN BAYI
JLH PDDK
JLH PDDK
JLH PDDK
JLH PDDK
JLH PDDK MISKIN
JLH PUS
JLH PUS
SSRN PUS
PESERTA KB AKTIF
PESERTA KB AKTIF
PESERTA KB AKTIF
SASARAN PROGRAM KESEHATAN KELUARGA (IBU)
KABUPATEN KOTABARU TAHUN 2021
SELISIH JUMLAH SASARAN PUSDATIN

SASARAN 2020
SASARAN PENDUDUK
No. KECAMATAN PUSKESMAS PENDUDUK 2021 JLH DESA 20% BUMIL BAYI/BAYI 15% BAYI PUS BER
PUSDATIN 2021 BUMIL BULIN PUS PUS 4 T BAYI (0-12 B
PUSDATIN 2020 RESTI LAHIR HIDUP RESTI KB
L
PUSDATIN REAL REAL REAL REAL
347,462 342217 5245 202
1 Kelumpang Tengah Tanjung Batu 8 101 20 89 77 12
14674
2 Kelumpang Tengah Tamianggeronggang 5 178 36 166 154 23
3 Kelumpang Hulu Sungai Kupang 17114 10 350 70 338 326 49
4 Kelumpang selatan Pantai 10691 9 205 41 193 181 27
5 Kelumpang Hilir Serongga 23794 9 574 115 562 550 83
6 Kelumpang Utara Pudi 6229 7 140 28 128 116 17
7 Kelumpang Barat Bungkukan 6238 6 178 36 166 154 23
8 Pulau Sembilan Marabatuan 6844 5 161 32 149 137 21
9 Pulau Sebuku Sungai Bali 8453 8 162 32 150 138 21
10 PL Selatan Tanjung Seloka 10478 8 271 54 259 247 37
11 PL Barat Lontar 10879 11 242 48 230 218 33
12 PL Tg Selayar Tj.Selayar 11623 10 332 66 320 308 46
13 PL Timur Berangas 14952 14 287 57 275 263 39
14 PL Sigam Kotabaru 8 522 104 510 498 75
15 PL Utara Dirgahayu 93163 8 541 108 529 517 78
16 PL Sigam Sebatung 5 415 83 403 391 59
17 PL Tengah Mekarpura 11022 7 236 47 224 212 32
18 Sampanahan Gn. Batu Besar 6 118 24 106 94 14
11541
19 Sampanahan Sampanahan 4 140 28 128 116 17
20 Pamukan Selatan Tg. Samalantakan 7 263 53 251 239 36
15322
21 Pamukan Selatan Kelumpang F 4 108 22 97 85 13
22 Pamukan Utara Bakau 9 574 115 562 550 83
21046
23 Pamukan Utara Pamukan II 4 103 21 91 79 12
24 Sungai Durian Sungai Durian 5 210 42 198 186 28
12176
25 Sungai Durian Banian 2 130 26 118 106 16
26 Hampang Hampang 12136 9 268 54 256 244 37
27 Pamukan Barat Sengayam 10748 5 191 38 179 167 25
28 PL Kepulauan Tanjung Lalak 13094 9 369 74 357 346 52
JUMLAH 0 342217 202 7369 1474 7034 6699 1005 0 0
343267
-1050
No. KECAMATAN PUSKESMAS AN.BALITA (12 BL-60 ANAK PRASEKOLAH 5-6 WUS 15-49
BAYI (0-12 BL) BL) TH REMAJA 10-18 TH (50) TH PRA LANSIA 45-59 (60)TH LANSIA 60-69 (70) TH LANSIA > 70 TH
P L P L P L P P L P L P L
REAL REAL REAL REAL REAL REAL REAL REAL REAL REAL REAL REAL REAL
1 Kelumpang Tengah Tanjung Batu

2 Kelumpang Tengah Tamianggeronggang
3 Kelumpang Hulu Sungai Kupang
4 Kelumpang selatan Pantai
5 Kelumpang Hilir Serongga
6 Kelumpang Utara Pudi
7 Kelumpang Barat Bungkukan
8 Pulau Sembilan Marabatuan
9 Pulau Sebuku Sungai Bali
10 PL Selatan Tanjung Seloka
11 PL Barat Lontar
12 PL Tg Selayar Tj.Selayar
13 PL Timur Berangas
14 PL Sigam Kotabaru
15 PL Utara Dirgahayu
16 PL Sigam Sebatung
17 PL Tengah Mekarpura
18 Sampanahan Gn. Batu Besar
19 Sampanahan Sampanahan
20 Pamukan Selatan Tg. Samalantakan
21 Pamukan Selatan Kelumpang F
22 Pamukan Utara Bakau
23 Pamukan Utara Pamukan II
24 Sungai Durian Sungai Durian
25 Sungai Durian Banian
26 Hampang Hampang
27 Pamukan Barat Sengayam
28 PL Kepulauan Tanjung Lalak
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
No. KECAMATAN PUSKESMAS

LANSIA > 70 TH
P
REAL
1 Kelumpang Tengah Tanjung Batu

2 Kelumpang Tengah Tamianggeronggang
3 Kelumpang Hulu Sungai Kupang
4 Kelumpang selatan Pantai
5 Kelumpang Hilir Serongga
6 Kelumpang Utara Pudi
7 Kelumpang Barat Bungkukan
8 Pulau Sembilan Marabatuan
9 Pulau Sebuku Sungai Bali
10 PL Selatan Tanjung Seloka
11 PL Barat Lontar
12 PL Tg Selayar Tj.Selayar
13 PL Timur Berangas
14 PL Sigam Kotabaru
15 PL Utara Dirgahayu
16 PL Sigam Sebatung
17 PL Tengah Mekarpura
18 Sampanahan Gn. Batu Besar
19 Sampanahan Sampanahan
20 Pamukan Selatan Tg. Samalantakan
21 Pamukan Selatan Kelumpang F
22 Pamukan Utara Bakau
23 Pamukan Utara Pamukan II
24 Sungai Durian Sungai Durian
25 Sungai Durian Banian
26 Hampang Hampang
27 Pamukan Barat Sengayam
28 PL Kepulauan Tanjung Lalak
JUMLAH 0
DATA KOMDAT KESGA KAB.KOTA BARU KALSEL 2021
NO URAIAN
1 2 3
1 PF 246 251 221
2 K4 348 328 381
3 KN L 332 330 326
JLH BAYI SDIDTK 248 332 246
JLH AN.BALITA SDIDTK 517 1244 650
4 JLH BALITA SDIDTK 765 1576 896
5 KLAS BUMIL 50% PER DESA 28 28 28
6 PONED 2 2 2
7 PONEK 1 1 1
8 TIM AMP 0 0 0
9 JLH KLAS IBU BALITA 50% 0 0 0
10 PKM MTBS 22 22 22
11 PKM SDIDTK 27 27 27
12 PKM PKPR 24 24 24
13 MEMBINA SEKOLAH MIN 20% 0 0 0
14 PKM KESPRO CATIN 28 28 28
15 JLH PKM KBPP 28 28 28
16 JLH PKM LANSIA 28 28 28
17 JLH PKM SANTUN LANSIA 14 14 14
DATA KOMDAT KEMATIAN KESGA KAB.KOTA BARU KALSEL 2021
NO URAIAN
1 2 3
1 JUMLAH LAHIR HIDUP 335 333 326
L 174 164 158
P 161 169 168
2 LAHIR MATI 2 0 1
L 2 0 0
P 0 0 1
3 MATI 0-6 HR 2 3
MATI 0-6 HR 2 3 0
L 2 2
P 0 1
BBLR 1
ASFIKSIA 1
TN
INF/SEPSIS 1
KEL.KONGEN
COVID 19
LL 2
SEBUTKAN LL IMATUR/
GAMELI
4 MATI 7-28 HR 1 0
MATI 7-28 HR 1 0 0
L 1 0
P 0 0
BBLR
ASFIKSIA
TN
INF/SEPSIS 1
KEL.KONGEN
COVID 19
LL
SEBUTKAN LL
5 MATI > 28-12 BL 0 1
MATI > 28-12 BL 0 1 0
L 0 1
P 0 0
KONDISI PERINATAL
PNEUMONIA
DIARE
KEL.KONGENITAL
MENINGITIS
DBD
P.SYARAF
COVID19
SEPSIS 1
P.ENDOKRIN/NUTRISI
KECELAKAAN
LL
SEBUTKAN LL
6 MATI 1-5 TH 2 0 0
MATI 1-5 TH 2 0 0
L 1 0
P 1 0
DIARE 1
DBD
PNEUMONIA
KEL.KONGENITAL JANTUNG
KECELAKAAN
P.SIST SYARAF
TENGGELAM
INF.PARASIT
COVID19
MALARIA
CAMPAK
DIFTERI
KEL.KONGENITAL
MENINGITIS
SEPSIS
P.ENDOKRIN/NUTRISI
LL 1
SEBUTKAN LL DEMAM
6 KEMATIAN IBU 1 1
KEMATIAN IBU 1 1 0
PERDARAHAN
HIPERTENSI
INFEKSI
ABORTUS
GG.DARAH
GG.METABOLISME
JANTUNG 1
COVID 19
LL 1
SEBUTKAN LL APNU,EMBOLI
BULAN
4 5 6 7 8 9 10 11 12
303 270 390 210 304 310
392 346 463 255 338 371
410 364 485 295 418 425
264 163 189 137 235 223
871 486 549 368 649 540
1135 649 738 505 884 763 0 0 0
28 28 28 28 28
2 2 2 2 2
1 1 1 1 1
0 0 0 0
0 0 0 0
22 22 22 22 22
27 27 27 27 27
24 24 24 24 24
0 0 0 0
28 28 28 28 28
28 28 28 28 28
28 28 28 28 28
14 14 14 14 14
KALSEL 2021
BULAN
4 5 6 7 8 9 10 11 12
413 365 491 449 420 0 0 0 0
220 208 264 296 220
193 157 227 153 200
2 2 3 0 0 0 0 0 0
1 0 1 0
1 2 2 0
3 1
3 1 6 1 2 0 0 0 0
2 1 2 1 2
1 5
1
1 1
2
1 1 1
1 3 1
imatur,hip
5 hr t diberi
otermi,tra
asi
uma lahir
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 3
0 0 3 0 0 0 0 0 0
0 0 3 1
0 0 0 1
0 0 0
0 0 0 2 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
2
benjolan
d
paha,tak
a sbb
1 2
1 0 2 0 3 0 0 0 0
1 1 2
1
1
ABSOLUT PERBULAN
ABSOLUT 1 2 3 4 5 6 7
2505 246 497 718 1021 1291 1681 1891

3222 348 676 1057 1449 1795 2258 2513
3385 332 662 988 1398 1762 2247 2542
2037
5874 517 1761 2411 3282 3768 4317 4685
7911 765 2341 3237 4372 5021 5759 6264
28 28 28 28 28 28 28 28
2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
22 22 23 23 23 23 23 23
27 26 26 26 26 26 26 26
24 24 24 24 24 24 24 24
0 0 0 0 0 0 0 0
28 28 28 28 28 28 28 28
28 28 28 28 28 28 28 28
28 28 28 28 28 28 28 28
14 14 14 14 14 14 14 14
ABSOLUT PERBULAN
ABSOLUT 1 2 3 4 5 6 7
3132
1704
1428
10 2 2 3 5 7 10 10
4 2 2 2 3 3 4 4
6 0 0 1 2 4 6 6
9 2 5 5 8 9 9 9
18
12 2 4 4 6 7 9 10
7 0 1 1 2 2 7 7
2 1 1 1 1 1 2 2
3 0 1 1 1 1 2 3
0 0 0 0 0 0 0 0
3 1 1 1 3 3 3 3
3 0 0 0 0 1 2 2
0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 2 2 3 3 6 6
1 1 1 1 1 1 1 1
1
1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0
4 0 1 1 1 1 4 4
4
5 0 1 1 1 1 4 5
1 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 2 2
0
2 2 2 2 2 2 2 2
4
1
1
1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
3 1 1 1 1 1 1 3
5 1 2 2 3 3 5 5
8
4 0 0 0 1 1 2 2
1 0 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 1 1 1 1 1 1
1
1 1 1 1 1 1 1 1
T PERBULAN
8 9 10 11 12
2195 2505 2505 2505 2505

2851 3222 3222 3222 3222
2960 3385 3385 3385 3385
5334 5874 5874 5874 5874

7148 7911 7911 7911 7911
28 28 28 28 28
2 2 2 2 2
1 1 1 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
23 23 23 23 23
26 26 26 26 26
24 24 24 24 24
0 0 0 0 0
28 28 28 28 28
28 28 28 28 28
28 28 28 28 28
14 14 14 14 14
T PERBULAN
8 9 10 11 12
10 10 10 10 10
4 4 4 4 4
6 6 6 6 6
9 9 9 9 9
12 12 12 12 12
7 7 7 7 7
2 2 2 2 2
3 3 3 3 3
0 0 0 0 0
3 3 3 3 3
3 3 3 3 3
0 0 0 0 0
7 7 7 7 7
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
4 4 4 4 4
5 5 5 5 5
1 1 1 1 1
0 0 0 0 0
1 1 1 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
1 1 1 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
3 3 3 3 3
5 5 5 5 5
4 4 4 4 4
1 1 1 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
SASARAN PROGRAM KERJA
SEKSI KESEHATAN KELUARGA DAN GIZI
TAHUN 2021
20%
15% BBL ANAK PRA SEKOLAH
NO PUSKESMAS JLH PDDK BUMIL FIX BUMIL BULIN BBL WUS PUS PUS 4 T BAYI ANAK BALITA ANAK PRA SEKOLAH REMAJA
RISTI TOTAL ( ANAK TK)
RISTI TOTAL TOTAL
TOTAL AN.PRASE
L P TOTAL 15-50TH 15-50TH 15-50 TH L P BAYI 1-5 TH AN.BALITA 5-6 TH 5-6 TH 10-18 TH
BALITA K
27,95%*JL PUS RIIL 18%*JLH 20%*SSRN
L P L P L P L
H PDDK PDDK PUS
PUSDATIN 180,049 167,413 347,462 7369 1474 7034 6699 1005 rumus rumus rumus 3095 3113 6208 13,992 13,840 27832 7362 7149 14511 REAL REAL REAL
REAL/isi PUSDATIN REAL PKM PUSDATIN isi isi isi PUSDATIN isi isi isi
1 Tanjung Batu 5309 3913 101 20 89 77 12 1093.68 858 956 191 56 56 112 305 285 590 702 64 44 108
2 Tamianggeronggang 9033 7638 178 36 166 154 23 2134.82 1069 1626 325 96 97 193 317 342 659 852 76 101 177
3 Sungai Kupang 17181 15786 350 70 338 326 49 4412.19 3471 3093 619 131 132 263 717 657 1374 1637 476 416 892
4 Pantai 11090 9695 205 41 193 181 27 2709.75 1918 1996 399 100 101 201 521 531 1052 1253 280 290 570
5 Serongga 24401 23006 574 115 562 550 83 6430.18 4679 4392 878 221 222 443 231 220 451 894 546 648 1194
6 Pudi 7003 5608 140 28 128 116 17 1567.44 894 1261 252 68 69 137 367 371 738 875 126 130 256
7 Bungkukan 8968 7573 178 36 166 154 23 2116.65 1364 1614 323 81 82 163 449 488 937 1100 208 247 455
8 Marabatuan 7242 5847 161 32 149 137 21 1634.24 1062 1304 261 75 75 150 378 362 740 890 137 121 258
9 Sungai Bali 7783 6388 162 32 150 138 21 1785.45 1366 1401 280 76 77 153 377 390 767 920 136 149 285
10 Tanjung Seloka 11017 9622 271 54 259 247 37 2689.35 1566 1983 397 124 124 248 462 489 951 1199 221 248 469
11 Lontar 11277 9882 242 48 230 218 33 2762 1778 2030 406 110 110 220 471 450 921 1141 230 209 439
12 Tj.Selayar 12075 10680 332 66 320 308 46 2985.06 1863 2174 435 126 126 253 606 633 1239 1492 365 392 757
13 Berangas 13637 12242 287 57 275 263 39 3421.64 2094 2455 491 121 122 243 574 532 1106 1349 333 291 624
14 Kotabaru 30132 28737 522 104 510 498 75 8032 4282 5424 1085 215 216 431 1086 1063 2149 2580 645 622 1267
15 Dirgahayu 34796 33401 541 108 529 517 78 9335.58 5827 6263 1253 222 222 444 853 906 1759 2203 512 414 926
16 Sebatung 24463 23068 415 83 403 391 59 6447.51 3227 4403 881 171 172 343 866 862 1728 2071 524 427 951
17 Mekarpura 12586 11191 236 47 224 212 32 3127.88 2422 2265 453 127 128 255 385 388 773 1028 143 147 290
18 Gn. Batu Besar 5627 4232 118 24 106 94 14 1182.84 763 1013 203 60 60 121 325 317 642 763 83 76 159
19 Sampanahan 7649 6254 140 28 128 116 17 1748 817 1377 275 75 75 150 398 380 778 928 156 139 295
20 Tg. Samalantakan 9787 8392 263 53 251 239 36 2345.56 1279 1762 352 91 91 182 387 390 777 959 145 149 294
21 Kelumpang F 5156 3761 108 22 97 85 13 1051.2 593 928 186 56 56 113 274 276 550 663 32 35 67
22 Bakau 15984 14589 574 115 562 550 83 4077.63 2401 2877 575 143 144 287 683 695 1378 1665 441 454 895
23 Pamukan II 4349 2954 103 21 91 79 12 825.643 619 783 157 51 51 102 292 240 532 634 20 29 49
24 Sungai Durian 8581 7186 210 42 198 186 28 2008.49 1455 1545 309 74 74 148 598 553 1151 1299 356 312 668
25 Banian 4781 3386 130 26 118 106 16 946.387 679 861 172 63 63 127 278 272 550 677 36 31 67
26 Hampang 11860 10465 268 54 256 244 37 2925 737 2135 427 98 99 197 614 591 1205 1402 372 350 722
27 Sengayam 11185 9790 191 38 179 167 25 2736.31 2016 2013 403 95 96 191 474 475 949 1140 232 235 467
28 Tanjung Lalak 14510 13115 369 74 357 346 52 3665.64 1934 2612 522 166 172 338 704 682 1386 1724 462 442 904
JUMLAH 347462 308401 7369 1474 7034 6699 1005 86198 53033 62543 12509 3095 3113 6208 13992 13840 27832 34039 7362 7149 14511 0 0 0
0
REMAJA
10-18 TH
P
REAL
isi

1.kia Sumbersari 22 Odah New 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.kia Sumbersari 22 Odah New 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN IBU DAN KB

3 SUNGAI KUPANG 10 SUNGAI KUPANG

9 SUNGAI BALI 8 SEI BALI

10 TANJUNG SELOKA 8 TG.SELOKA

12 TANJUNG SELAYAR 10 KAMPUNG BARU

13 BERANGAS 14 TELUK GOSONG

17 MEKARPURA 7 PANTAI BARU

18 GUNUNG BATU BESAR 6 GN.BATU BESAR

19 SAMPANAHAN 4 SAMPANAHAN HILIR

24 SUNGAI DURIAN 5 MANUNGGUL BARU

25 BANIAN 2 BULUH KUNING

28 TANJUNG LALAK 9 TJ.LALAK UTARA

Desa yang kosong 6 buah

Jml Rumah Tunggu Kelahiran

Jml PKM Dengan Ruang

Jml PKM Melaks Kelas

Jml PKM Mampu PP-KtP

Jml Posyandu BALITA

Jml Posyandu LANSIA

Jml SpAn (Anestesi)

Jml BDD Punya Bidan

Jml Dukun Bermitra

Jml SpOG (Obgin)

Jml SpA (Anak)

TDK TINGGAL DIDESA

VAKSIN COVID 19 VAKSIN COVID 19

JLH BIDAN DESA YANG TIDAK MEMBUAT

JLH BIDAN DESA TINGGAL DI DESANYA

SASARAN PDDK PUSDATIN 2022

JLH BIDAN DESA TIDAK TINGGAL

LAPORAN KIA,KB BULAN INI

JLH BIDAN DESA DI PKM

JLH BIDAN PTT DAERAH

JLH BIDAN PTT PROV

JLH BIDAN DI PKM

BAYI/BAYI LAHIR HIDUP

15% BAYI RISTI

1 JANUARI 618 1 1 1 1 0 0 1 0 0 1 14 3 13 12 2 111 22 5 2 3 0 2 0 2 2 2 2 2 0 2 2 2 0 0

JUMLAH 2472 4 4 0 4 4 0 0 4 0 0 4 56 11 52 48 8 444 88 13 2 9 0 2 0 2 2 2 2 2 0 2 2 2 0 0

CAPAIAN PROGRAM KESEHATAN KELUARGA (IBU)

DESA SUBUR MAKMUR BULAN Feb-22

CAPAIAN PROGRAM KESEHATAN KELUARGA (IBU)

PUSKESMAS………………………….. BULAN …………………... 2022

KIA,KB BULAN INI

JLH SASARAN REAL

JLH BIDAN PTT PROV

JUMLAH SASARAN PUSDATIN PROGRAM KESGA

JLH BIDAN DESA DI

JLH BIDAN DESA

JLH BIDAN PTT

15% BAYI RESTI

PUS BUKU KIA

No. DESA PERSALINAN DAN NIFAS

BARU/TDK BARU/TDK LAHIR HIDUP LAHIR HIDUP LAHIR MATI

CAPAIAN PROGRAM KESEHATAN KELUARGA (IBU)

DESA SUBUR MAKMUR

CAPAIAN PROGRAM KESEHATAN KELUARGA (IBU)

PUSKESMAS………………………….. BULAN …………………... 2022

No. DESA UMUR IBU BERSALIN

JML SEMUA IBU HIPERTENSI DLM INFEKSI

CAPAIAN PROGRAM KESEHATAN KELUARGA (IBU)

DESA SUBUR MAKMUR

CAPAIAN PROGRAM KESEHATAN KELUARGA (IBU)