LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN NY. A DENGAN CKD ON HD + ANEMIA GRAVIS

MENGGUNAKAN PENERAPAN TEORI VIRGINIA HANDERSON
1. Identitas Pasien
Ny. A, 64 tahun, perempuan, bekerja sebagai ibu rumah tangga, pendidikan terakhir
SD, dan tinggal di Bogor.

2. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak napas, badannya terasa lemas, dan kaki tangannya bengkak.

3. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 17-5-2021 dengan keluhan sesak napas yang
berat. Keluarga pasien mengatakan di rumah pasien mengalami sesak napas, sudah
diberikan oksigen tetapi masih sesak napas sehingga pasien di bawa ke rumah sakit.
Keluarga pasien mengatakan pasien sudah menjalani hemodialisis sejak 1 bulan yang
lalu dengan jadwal 2 x/minggu. Keluarga pasien mengatakan terakhir pasien di rawat
di rumah sakit 2 minggu yang lalu dengan keluhan sesak napas dan lemas dan pada
tanggal 9-5-2021 pasien pulang atas permintaan sendiri.

4. Riwayat Kesehatan Dahulu

Keluarga pasien mengatakan pasien sudah beberapa kali keluar masuk rumah sakit
untuk dirawat. Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat penyakit
hipertensi. Riwayat DM Tipe II disangkal oleh pasien.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien mengatakan tidak ada yang mengalami hipertensi dan gagal ginjal
seperti pasien.

6. Pengkajian 14 Kebutuhan Dasar Menurut Virgnia Handerson

Pengkajian dilakukan pada tanggal 17-5-2021.
Kebutuhan Dasar Pengkajian
Bernapas dengan Pasien mengatakan sesak napas. Pasien mengatakan nyaman dengan
normal posisi setengah duduk. Pasien menggunakan oksigen NRM 10 lpm.
Pemeriksaan fisik paru: Inspeksi: pasien tampak sesak, posisi pasien
semifowler, pengambangan dada simetris, penggunaan otot bantu
napas (+), napas cuping hidung (-), purse lip berahtung (-). Palpasi:
nyeri tekan (-), massa (-), taktil fermitus teraba simetris dan sedikit
melemah. Perkusi: suara paru terdengar sedikit redup pada kedua
lapang paru. Auskultasi: ronkhi pada kedua lapang paru. TD 107/85
 mmHg, Nadi 71 x/menit, RR 22 x/menit. Pemeriksaan fisik jantung:
Auskultasi: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Foto Thoraks (17-5-2021): pleuropenmonia kanan, atensi
bendungan paru, bongatio aorta, dan terpasang CDL di hemithoraks
kanan dengan ujung terproyeksi di atirum kanan.
Pemeriksaan Analisis Gas Darah (17-5-2021): pH 7,53 ↑, pCO2 16,4
mmHg ↓, pO2 181,4 mmHg ↑, HCO3 14,1 mmol/L ↓, BE -7,3
mmol/L ↓, SaO2 90,6 % (alkalosis metabolik respiratorik).
Makan dan minum Pasien mengatakan hanya makan sedikit dan minum sedikit. Pasien
mengatakan mual (-), muntah (-). Keluarga pasien mengatakan makan
pasien 3 kali sehari sesuai yang diberikan dari RS dan minumnya
selama sehari kurang lebih 1 botol air mineral ukuran tanggung
(600ml)
Pemeriksaan fisik abdomen: Inspeksi: bentuk perut flat. Auskultasi:
bising usus (+), 10 x/menit. Palpasi: tidak ada massa, nyeri tekan (-),
shiting dullness (-). Perkusi: timpani pada semua regio abdomen. TB
150 cm, BB 50 Kg, IMT 20,0. Kongtiva anemis (+).
Pemeriksaan Lab (17-5-2021): Hb 4,9 g/dL ↓, Ht 16 % ↓, eritrosit 1,9
juta/uL ↓, MCV 83 fL, MCH 26 pg, MCHC 32 g/dL ↓, SGOT 11 U/L,
SGPT 10 U/L, albumin 2,6 g/dL ↓, ureum 246 mg/dL ↑, kreatinin 2,36
mg/dL ↑, eGFR 21,30 ↓. Elektrolit: Kalsium 7,3 mg/dL ↓, Magnesium
1,94 mg/dL, Natirum 95 mmol/L ↓, Kalium 4,1 mmol/L, dan Clorida
103 mmol/L.
Eliminasi BAK: Pasien terpasang kateter urine, produksi 1000 cc/24 jam, urine
berwarna kuning jernih. Keluarga pasien mengatakan pasien masih
bisa BAK selama di rumah, BAK cukup banyak. Intake 800 cc/24
jam, output 1000 cc/24 jam, balance cairan -200 cc/jam.
BAB: Pasien terpasang pampers. Pasien mengatakan terakhir BAB
kemarin malam, BAB berwarna kuning dengan konsistensi lembek.
Keluarga pasien mengatakan pasien biasanya BAB 2 x/hari (pagi dan
sore hari).
Bergerak dan Pasien mengatakan badannya terasa lemas. Aktivitas pasien bedrest
mempertahankan dengan posisi semifowler. Pemeriksaan fisik: Ekstrimitas atas:
postur tubuh kekuatan otot 555/555, edema +/+, pintting edema +2. Pada tangan
kiri terpasang akses intravena (haplock). CRT < 3 detik. Akral terba
dingin. Ekstrimitas bawah: kekuatan otot 555/555, edema +/+, pintting
edema +2. CRT < 3 detik. Akral teraba dingin. Barthel ineks: 17
(ketergantunga berat).
Istirahat dan tidur Pasien mengatakan semalam bisa tidur dengan nyenyak karena lebih
merasa lebih tenang. Keluarga pasien mengatakan pasien biasanya
tidur siang dari jam 11.00 – 13.00 (+ 2 jam) dan tidur malam dari jam
21.00 – 05.00 (+ 8 jam). Keluarga pasien mengatakan pasien tidak
memiliki riwayat penggunaan obat untuk membantu tidur dan tidak
ada kebiasaan khusus sebelum tidur.
Berpakaian Keluarga pasien mengatakan pasien dibantu untuk berganti pakaian.
Pasien ganti pakaian 1 x/hari saat pagi hari ketika diganti spreinya.
Pasien terlihat rapi dengan menggunakan baju dan selimut.
 Modifikasi Pengaman bed pasien selalu dipasang. Semua kebutuhan pasien
lingkungan dibantu dan didekatkan pada jangkauan pasien oleh keluarga sehingga
memudahkan pasien. Morse fall: 17 (risiko rendah jatuh)
Proteksi dan Tidak ada jejas atau luka pada tubuh pasien. Suhu 36,5 oC. Pasien
kebersihan diri terpasang kateter dan tidak ada tanda-tanda infeksi pada area
pemasangan kateter. Pasien terpasang akses intravena pada tangan
kanan dan tidak ada tanda-tanda infeksi pada area akses intravena.
Terpasnag CDL di leher kiri, tertutup kassa, kassa bersih dan tidak ada
tanda-tanda infeksi pada area pemasangan CDL.
Pemeriksaan Lab (17-5-2021): Leukosit 9940 /uL, trombosit
187000 /uL, RDW 17,30 % ↑, PT 11,9 detik ↑, D-dimer 10660 ng/mL
↑, CRP kuantitatif 3,17mg/dL ↑.
Rasa aman dan Pasien mengatakan merasa tidak nyaman karena kadang masih terasa
nyaman sesak. Pasien dirawat di ruangan dengan kapasitas 4 pasien, setiap
pasien di ruangan dibatasi oleh horden. Tempat tidur pasien selalu
terpasang pembatas. Pasien selalu didampingi istrinya selama dirawat.
Pasien mengatakan nyaman dengan ruangan perawatannya.
Berkomunikasi Pasien menggunakan bahasa indonesia untuk berkomunikasi sehari-
hari. Pasien memiliki orientasi waktu, tempat, dan orang yang baik.
Kesadaran composmentis. GCS E4V5M6.
Spiritual Pasien beragama Islam. Pasien mengatakan selalu berdoa untuk
kesembuhannya. Keluarga mengatakan juga selalu mendoakan
kesembuhan pasien.
Aktualisasai diri Keluarga pasien mengatakan pasien sebagai ibu rumah tangga,
aktivias sehari-hari sebelum sakit hanya di rumah saja karena keluarga
meminta pasien untuk beristirahat. Pasien mengatakan ingin segera
bisa pulang ke rumah lagi.
Relaksasi Keluarga pasien mengatakan kebiasaan pasien untuk relaksasi yaitu
melihat TV dan mengobrol dengan keluarga. Saat di rawat pasien
lebih sering diam karena merasa sesak napas, sehingga tidak banyak
mengobrol dengan keluarga yang menunggu.
Layanan kesehatan Keluarga pasien mengatakan pasien mempunyai BPJS dan sangat
terbantu untuk pengobatan pasien dari awal sakit sampai dengan
sekarang. Keluarga pasien mengatakan bisanya pasien jika sakit
langsung meminta untuk diantar ke puskesmas atau rumah sakit.

Terapi Medis:
No Obat dan Dosis Keterangan
1 Bicnat Obat untuk mengatasai asidosis metabolik yang bekerja dengan
3 x 500 mg (po) cara mengurangi natrium dan bikarbonat di dalam air untuk
membentuk aklaine yang menetralkan asam.
2 Candesartan Obat golongan Angiotensin receptor blockers (ARB) yang bekerja
1 x 8 gr (po) dengan cara menghambat resepptor angiotensin II sehingga
pembuluh darah akan mengalami vasodilatasi sehingga aliran darah
menjadi lancar dan tekanan darah menurun.

3 Simvastatin Obat untuk menurunkan kadar kolesterol dalam darah.

 1 x 20 mg
4 Concor Mengandung zat aktif Bisoprolol yang merupakan obat anti
1 x 1,25 mg hipertensi golongan Beta-Blocker Kardioselektif. Bisoprolol
merupakan golongan obat beta-blocker yang bekerja dengan cara
menghambat kerja sistem saraf simpatis pada jantung dengan
menghambat reseptor beta-adrenergik jantung. Obat penghambat
beta-adrenergik seperti Bisoprolol menurunkan kecepatan denyut
jantung dan bermanfaat dalam terapi irama jantung yang cepat
secara tidak normal. Bisoprolol juga menurunkan kekuatan
kontraksi dari jantung dan menurunkan tekanan darah. Dengan
menurunkan kecepatan denyut jantung dan kekuatan kontraksi otot,
obat penghambat beta-adrenergik akan menurunkan kebutuhan
jantung terhadap oksigen. Dengan demikian, maka obat ini
digunakan untuk mengobati hipertensi sebagai monoterapi atau
dikombinasikan dengan antihipertensi lain dan pengobatan angina
serta gagal jantung kronik.
5 Lasix 5 mg/jam Furosemide adalah obat golongan diuretik yang bermanfaat untuk
(0,5 cc/jam) mengeluarkan kelebihan cairan dari dalam tubuh melalui urine.
Obat ini sering digunakan untuk mengatasi edema (penumpukan
cairan di dalam tubuh) atau hipertensi (tekanan darah tinggi).
Furosemide bekerja dengan cara menghalangi penyerapan natrium
di dalam sel-sel tubulus ginjal dan meningkatkan jumlah urine yang
dihasilkan oleh tubuh
6 Diit NB dialisis Tujuan :
1. Menghindari katabolisme berlebihan
2. Mencapai status gizi optimal
3. Mensintesis jaringan yang rusak

Komposisi :
1. Energi
Kebutuhan energi pada penderita GGK sebesar 30-35
kkal/kgBB/hari.
2. Protein
Pada diet hemodialisis menurut pedoman NKF K/DOQI
sebesar 1,0-1,2 gram protein/kgBB dapat diperoleh dari protein
dengan nilai biologis tinggi seperti telur, susu, hati sapi, daging
sapi, dan kedelai. Pengidap GGK dengan uremia mengalami
kelainan dalam pengecapan rasa makanan sehingga dapat
ditambahkan bumbu pada pengolahan protein.
3. Lemak
Kebutuhan lemak dapat mengikuti pedoman dari diet
Therapeutic Lifestyle Changes (TLC) yaitu dengan
mengonsumsi lemak 25% dari energi, lemak jenuh <7% dari
energi, PUFA <10% dari energi, MUFA <20% dari energi, dan
kolesterol <200 mg/hari. Pembatasan tersebut disebabkan
risiko penyakit arteri koroner cenderung meningkat pada HD.
4. Karbohidrat
Pemilihan karbohidrat kompleks dipertimbangkan karena
waktu cernanya yang lebih lama dan kenaikan glukosa darah
yang lebih lambat saat setelah dikonsumsi dibandingkan
dengan efek konsumsi karbohidrat sederhana. Serat pada
penyakit ginjal memiliki peran khusus untuk menurunkan
kadar plasma urea tanpa harus mengurangi konsumsi protein
dengan cara mengurangi produksi amonia oleh mikroba usus
besar sehingga produk urea yang diproduksi hati lebih sedikit.
 7. WOC Kasus Riwayat hipetensi
↓
Penurunan suplai aliran darah ke ginjal
↓
Menganggu metabolisme sel-sel dinding pembuluh darah/mesangial ginjal
↓
Kerusakan nefron ginjal dan terjadi penurunan massa ginjal
↓
Penurunan laju filtrasi ginjal atau fungsi filtrasi hilang
ureum 246 mg/dL ↑, kreatinin 2,36 mg/dL ↑, eGFR 21,30 ↓
↓
CKD stage V

Retensi Natrium Ginjal gagal Tubuh kehilangan Penurunan fungsi

dan air melakukan filtrasi fungsi erytropoetin
↓ protein keseimbangan ↓
Penumpukan ↓ elektrolit Penurunan fungsi
cairan pada Banyak protein ↓ produksi sel darah
intersisial yang tidak dapat Perubahan serum merah
↓ disaring dan ikut elektrolit ↓
Penumpukan dikeluarkan ↓ Penurunan Hb
cairan pada bersamaan dengan Kalsium 7,3 ↓
ekstrimitas atas urine mg/dL ↓, Anemia
dan bawah ↓ Magnesium 1,94 Hb 4,9 g/dL ↓, Ht
↓ Hipoalbuminemia mg/dL, Natirum 16 % ↓, eritrosit
Kelebihan volume Albumin 2,6 g/dL 95 mmol/L ↓, 1,9 juta/uL ↓,
cairan ↓ Kalium 4,1 MCV 83 fL, MCH
Cairan tidak bisa mmol/L, dan 26 pg, MCHC 32
dipertahankan di Clorida 103 g/dL ↓
dalam sel mmol/L. ↓
Penumpukan cairan di paru- ↓ Mengeluh badan
paru Ketidak terasa lemas
↓ seimbangan ↓
Gangguan proses difusi antara elektrolit Intoleransi
oksigen dan karbondioksida aktivitas
↓
pH 7,53 ↑, pCO2 16,4 mmHg ↓,
pO2 181,4 mmHg ↑, HCO3 Pemasangan alat-alat invasif untuk pemberian terapi
14,1 mmol/L ↓, BE -7,3 ↓
mmol/L ↓, SaO2 90,6 % Por de entry bakteri
(alkalosis metabolik Suhu 36,5 oC dan leukosit 9940 /uL
respiratorik). ↓
↓ Risiko infeksi
Gangguan pertukaran gas
8. Analisis Data
Data Diagnosis
Keperawatan
DS: Gangguan pertukaran
- Pasien mengatakan sesak napas. gas berhubungan
- Pasien mengatakan nyaman dengan posisi setengah duduk. dengan
DO: ketidakseimbangan
- Pasien menggunakan oksigen NRM 10 lpm. ventilasi-perfusi
- RR 22 x/menit. ditandai dengan sesak
- Pemeriksaan fisik paru: Inspeksi: pasien tampak sesak, posisi napas, peningkatan
pasien semifowler, pengambangan dada simetris, terdapat pCO2, peningkatan pH
penggunaan otot bantu napas, napas cuping hidung (-), purse lip arteri, dan bunyi napas
berahtung (-). Palpasi: nyeri tekan (-), massa (-), taktil fermitus tambahan.
teraba simetris dan sedikit melemah. Perkusi: suadar paru
terdengar sedikit redup pada kedua lapang paru. Auskultasi:
ronkhi pada kedua lapang paru.
- Pemeriksaan Foto Thoraks (17-5-2021): pleuropenmonia kanan,
atensi bendungan paru, bongatio aorta, dan terpasang CDL di
hemithoraks kanan dengan ujung terproyeksi di atirum kanan.
- Analisis Gas Darah (17-5-2021): pH 7,53 ↑, pCO2 16,4 mmHg
↓, pO2 181,4 mmHg ↑, HCO3 14,1 mmol/L ↓, BE -7,3 mmol/L
↓, SaO2 90,6 % (alkalosis metabolik respiratorik).
DS: Hipervolemia
- Pasien mengatakan tangan dan kakinya bengkak berhubungan dengan
gangguan mekanisme
DO: regulasi ditandai
- Ekstrimitas atas: edema +/+, pintting edema +2, CRT < 3 detik, dengan edema
dan akral terba dingin.
- Ekstrimitas bawah: edema +/+, pintting edema +2, CRT < 3
detik, dan akral teraba dingin.
- Nadi 71 x/menit teraba lemah.
- Intake 800 cc/24 jam, output 1000 cc/24 jam, balance cairan -
200 cc/jam.
- Pemeriksaan Lab (17-5-2021): Albumin 2,6 g/dL ↓, ureum 246
mg/dL ↑, kreatinin 2,36 mg/dL ↑, eGFR 21,30 ↓.
DS: - Ketidakseimbangan
elektrolit berhubungan
DO: dengan gagal ginjal
- Pemeriksaan Lab (17-5-2021): Kalsium 7,3 mg/dL ↓, ditandai dengan
Magnesium 1,94 mg/dL, Natirum 95 mmol/L ↓, Kalium 4,1 penurunan serum
mmol/L, dan Clorida 103 mmol/L. kalsium dan natrium.
DS: Intoleransi aktivitas
- Pasien mengatakan badannya terasa lemas berhubungan dengan
ketidakseimbangan
DO: antara suplai dan
- Pasien bedrest dengan posisi semifowler kebutuhan oksigen,
- Konjugntiva anemis (+) anemia ditandai
 - Pasien tampak lemah dengan merasa lemas
- CRT < 3 detik
- Pemeriksaan Lab (17-5-2021): Hb 4,9 g/dL ↓, Ht 16 % ↓,
eritrosit 1,9 juta/uL ↓, MCV 83 fL, MCH 26 pg, MCHC 32 g/dL
↓, SGOT 11 U/L, SGPT 10 U/L, albumin 2,6 g/dL ↓, ureum 246
mg/dL ↑, kreatinin 2,36 mg/dL ↑, eGFR 21,30 ↓.
DS: - Risiko infeksi
berhubungan dengan
DO: prosedur invasif
- Pasien terpasang kateter dan tidak ada tanda-tanda infeksi pada
area pemasangan kateter.
- Pasien terpasang akses intravena pada tangan kanan dan tidak
ada tanda-tanda infeksi pada area akses intravena.
- Terpasang CDL di leher kiri, tertutup kassa, kassa bersih dan
tidak ada tanda-tanda infeksi pada area pemasangan CDL.
- Suhu 36,5 oC.
- Pemeriksaan Lab (17-5-2021): leukosit 9940 /uL, trombosit
187000 /uL, RDW 17,30 % ↑, PT 11,9 detik ↑, D-dimer 10660
ng/mL ↑, CRP kuantitatif 3,17mg/dL ↑.

9. Daftar Prioritas Diagnosis Keperawatan

1) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-
perfusi ditandai dengan sesak napas, peningkatan pCO2, peningkatan pH arteri,
dan bunyi napas tambahan.
2) Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi ditandai
dengan edema.
3) Ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan gagal ginjal ditandai dengan
penurunan serum kalsium dan natrium.
4) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen, anemia ditandai dengan merasa lemas
5) Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif.
 10. Rencana Asuhan Keperawatan
No Diagnosis Keperawatan
1 Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan
ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
ditandai dengan sesak napas,
peningkatan pCO2, peningkatan pH
arteri, dan bunyi napas tambahan
2 Hipervolemia berhubungan dengan
gangguan mekanisme regulasi
ditandai dengan edema
Rencana Asuhan Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Tujuan: Manajemen asam-basa: Asidosis Metabloik,
Setelah dilakukan intervensi keperawatan Pemantauan Pernapasan dan Terapi Oksigen
pertuakran gas efektif 1. Identifikasi penyebab terjadinya asidosis
metabolik (GGK)*
Kriteria Hasil: 2. Monitor pola, frekuensi, irama, dan kedalaman
1. RR dalam batas normal (18-22 x/menit) pernapasan
2. Bunyi napas tambahan berkuang/tidak ada 3. Monitor bunyi napas
3. PCO2 dalam batas normal (35-45 mmHg) 4. Monitor kepatenan jalan napas dan kepatenan
4. PO2 dalam batas normal (80-100 mmHg) terapi oksigen yang diberikan
5. Saturasi oksigen dalam batas normal (98-100 5. Monitor hasil analisis gas darah*
%) 6. Posisikan pasien semofowler untuk
6. Tidak terjadi penurunan kesadaran memaksimalkan ventilasi
7. Berikan oksigen sesuai indikasi (NRM 10
lpm)*
8. Tetap berikan oksigen ketika pasien dilakukan
transportasi
9. Jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya
asisdosis metabolik*
10. Kolaborasi dosis terapi oksigen*
11. Kolaborasi pemberian Bikarbonat 3 x 1 (po)*
Tujuan: Manajemen Hipervolemia
Setelah dilakukan intervensi keperawatan 1. Periksa tanda dan gejala hipervolemia
hipervolemia pasie teratasi (orthopnea, dispnea, edema, peningkatan JVP,
dan suara napas tambahan)
Kriteria Hasil: 2. Identifikasi penyebab hipervolemia
1. Status hemodinamik (TD dan nadi) pasien 3. Monirot status hemodinamik (TD, MAP, Nadi)
dalam batas normal 4. Monitor intake dan output cairan
 2. Edema berkurang
3 Ketidakseimbangan elektrolit Tujuan:
berhubungan dengan gagal ginjal Setelah dilakukan tindakan keperawatan serum
ditandai dengan penurunan serum elektrolit pasien seimbang
kalsium dan natrium
Kriteria Hasil:
1. Serum natirum dalambatas normal
2. Serum kalium dalam batas normal
3. Serum klorida dalam batas normal
4. Serum kalisum dalam batas normal
5. Serum magnesium dalam batas normal
6. Serum fosfor dalam batas normal;
4 Intoleransi aktivitas berhubungan Tujuan:
dengan ketidakseimbangan antara Setelah dilakukan tindakan keperawatan tolernasi
suplai dan kebutuhan oksigen, aktivitas meningkat
anemia ditandai dengan merasa
5. Tinggikan posisi ekstrimitas 30-40 derajat
6. Anjurkan pasien untuk membatasi asupan
cairan (500 – 600 ml/hari)*
7. Anjurkan keluarga untuk mencatat intake dan
output cairan
8. Kolaborasi pemberian Lasix 5 mg/jam
(Furosemide) (0,5 cc/jam)*
9. Kolaborasi tindakan hemodialisis*
Pemantauan Elektorlit
1. Identifikasi kemungkinan penyebab
ketidakseimbangan elektrolit
2. Monitor kadar serum elektrolit
3. Monitor tanda hiponatiremia (penurunan
kesadaran, otot berkedut, sakit kepala,
hipotensi postural, kejang, letargi, mukosa bibir
kering)
4. Monitor tandan hipokalemia (kelemahan otot,
interval QT memanjang, gelombang T datar
atau terbalik, depresi segmen ST, gelombang
U, kelelahan, parastesia, penurunan relfelks,
anoreksia, konstipasi, motilitas usus menurun,
pusing, dan depresi pernapasan
5. Atur interval waktu pemantauan elektrolit
sesuai denga kondisi pasien* (post koreksi
elektrolit, post terapi diuretik)
6. Lakukan perekaman dan intepretasi EKG*
7. Kolaborasi terapi untuk koreksi elektrolit*
Manajemen Energi, Pemantauan Tanda-tanda Vital,
Terapi Oksigen
1. Kaji faktor yang menimbulkan intoleransi
 lemas aktivitas pada pasien
2. Monitor TTV selama dan sesudah pasien
Kriteria Hasil: melakukan aktivitas
1. Perasaan lemah berkurang 3. Lakukan aktivitas secara bertahap sesuai
2. Tanda-tanda vital dalam batas normal kekmpuan pasien (miring, duduk, berdiri dan
3. Saturasi oksigen dalam batas normal (98-100 berjalan)
%) 4. Tingkatkan kemandirian pasien selama
4. CRT dalam batas normal beraktivitas
5. Anjurkan pasien untuk menghentikan aktivitas
bila ada sesk napas, palpitasi, nyeri dada, nafas
pendek, kelemahan atau pusing
6. Ajarkan keluarga untuk melatih secara bertahap
aktivitas pasien
7. Libatkan keluarga selama perawatan pasien
8. Kolaborasi pemberian terapi oksigen*
9. Kolaborasi pemberian tranfusi PRC*
5 Risiko infeksi berhubungan dengan Tujuan: Pencegahan Infeksi, Perawatan Akses Intravena,
prosedur invasif Setelah dilakukan tindakan keperawatan tidak Perawatan Kateter
terjadi infeksi. 1. Monitor suhu
2. Monitor warna kulit, suhu dan kelembaban dan
Kriteria Hasil: area disekitar pemasangan alat invasif
1. Suhu dalam batas normal 3. Batasi jumlah pengunjung
2. Tidak ada tanda-tanda infeksi pada area 4. Berikan lingkungan yang bersih
pemasangan alat invasif 5. Anjurkan penunggu pasien untuk melakukan
cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan
perawatan pasien
6. Anjurkan pasien dan keluarga yang menunggu
memakai masker selama berada di rumah sakit
7. Anjurkan pasien dan keluarga yang menunggu
untuk mengganti maskernya setiap 4 jam sekali
8. Ajarkan pasien dan keluarga untuk cuci tangan
9. Ajarkan pasien dan keluarga terkait tanda dan
gejala infeksi
10. Ajarkan pasien dan keluarga terkait cara
menghindari infeksi
11. Berikan perawatan dan penggantian (3 hari)
akses intravena secara berkala
12. Berikan perawatan dan penggantian kateter (7
hari) urine secara berkala
 11. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Implementasi hari ke-1
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan Paraf
Tanggal 18-5-2021
1 Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan
- 08.00 Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, upaya, dan S:
suara napas tambahan pada pernapasan pasien - Pasien mengatakan masih merasa sesak napas
ꝕ
ketidakseimbangan - 08.00 Merapikan pasien dan memberikan posisi - Pasien mengatakan nyaman dengan posisi
ventilasi-perfusi ditandai semifowler tidurnya saat ini
dengan sesak napas, - 08.30 Memberikan terapi oksigen NRM 10 lpm* - Pasien mengatakan oksigennya terasa
peningkatan pCO2, - 08.30 Memastikan aliran oksigen lancar da paten serta air O:
peningkatan pH arteri, dan humidifier cukup - RR 22 x/menit
bunyi napas tambahan - 10.00 Memonitor hasil analisis gas darah* - Pasien menggunakan NRM 10 lpm
- 12.00 Memberikan terapi Bikarbonat 3 x 500 mg (po)* - Pasien tampak sesak
- 14.00 Mengevaluasi kembali pernapasan pasien dan - Penggunaan otot bantu napas (+)
keadekuatan terapi oksigen - Ronkhi +/+
- 14.00 Kolaborasi pemeriksaan analisis gas darah* - Analisis Gas Darah (17-5-2021): pH 7,53 ↑,
pCO2 16,4 mmHg ↓, pO2 181,4 mmHg ↑,
HCO3 14,1 mmol/L ↓, BE -7,3 mmol/L ↓,
SaO2 90,6 % (alkalosis metabolik
respiratorik).
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi sesuai dengan NCP
2 Hipervolemia berhubungan - 08.00 Mengkaji adanya tanda dan gejala hipervolemia S:
dengan gangguan (sesak napas, edema, dan suara napas tambahan) - Pasien mengatakan kaki dan tangannya masih
ꝕ
mekanisme regulasi ditandai - 08.00 Mengidentifikasi penyebab hipervolemia bengkak
dengan edema - 08.00 Mengindentifikasi riwayat hemodialisis pasien - Pasien mengatakan hemodialisisnya
- 08.00 Memonitor status hemodinamik (TD, MAP, Nadi) dilakukan 2 x/minggu, setiap hari rabu dan
- 08.00 Meninggikan posisi ekstrimitas yang edema dengan sabtu
posisi elevasi 30-40 derajat O:
- 09.00 Menganjurkan pasien untuk membatasi asupan - TD 123/78 mmHg, MAP 93 mmHg, dan
 cairan (500 – 600 ml/hari) Nadi 88 x/menit serta teraba kuat
- 09.00 Menganjurkan keluarga untuk mencatat intake dan - Edema pada ekstrimitas atas +/+ dan pitting
output cairan edema +2.
- 12.00 Memberikan terapi Lasix 5 mg/jam (0,5 cc/jam)* - Ekstrimitas bawah +/+ dan pitting edema +2
- 14.00 Memonitor intake dan output cairan serta - Intake: Makan + 400 ml, minum 600 ml, 20
mengevaluasi hipervolemia pasien ml (1020 ml). Output: BAK 800 ml, IWL 500
ml/jam (1300 ml). Balance cairan: 1020 –
1300 = -280 ml.
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi sesuai dengan NCP
3 Ketidakseimbangan
elektrolit berhubungan
- 08.00 Mengidentifikasi
ketidakseimbangan elektrolit
kemungkinan penyebab S:
- Pasien mengatakan tidak ada sakit kepala,
ꝕ
dengan gagal ginjal ditandai - 08.00 Memonitor tanda hiponatiremia (penurunan pusing, otot berdenyut
dengan penurunan serum kesadaran, otot berkedut, sakit kepala, letargi, mukosa - Keluarga pasien mengatakan pasien belum
kalsium dan natrium bibir kering) BAB
- 08.00 Memonitor tandan hipokalemia (kelemahan otot, O:
konstipasi, motilitas usus menurun, pusing) - Mukosa bibir lembab
- 10.00 Memonitor kadar serum elektrolit - Pemeriksaan Lab (17-5-2021): Kalsium 7,3
- 10.00 Menyaranakan untuk pemeriksaan serum elektrolit* mg/dL ↓, Magnesium 1,94 mg/dL, Natirum
95 mmol/L ↓, Kalium 4,1 mmol/L, dan
Clorida 103 mmol/L.
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi sesuai dengan NCP
4 Intoleransi
berhubungan
aktivitas - 08.00 Mengkaaji faktor yang menimbulkan intoleransi
dengan aktivitas pada pasien
S:
- Pasien mengatakan masih merasa lemas
ꝕ
ketidakseimbangan antara - 08.00 Memonitor TTV pasien O:
suplai dan kebutuhan - 09.00 Menganjurkan pasien melakukan aktivitas secara - TD 123/78 mmHg, MAP 93 mmHg, dan
oksigen, anemia ditandai bertahap sesuai kekmampuan pasien (miring kanan kiri Nadi 88 x/menit, SaO2 98 %, dan CRT < 3
dengan merasa lemas dan duduk) detik
- 09.00 Menganjurkan pasien untuk menghentikan aktivitas - Pasien tidur dengan posisi semifowler
bila ada sesk napas, palpitasi, nyeri dada, nafas pendek, - Pasien sedang menjalani tranfusi PRC 250

5 Risiko infeksi berhubungan - 08.00 Mengukur suhu tubuh pasien
dengan prosedur invasif
Implementasi hari ke-2
kelemahan atau pusing
- 10.00 Memberikan tranfusi PRC 1 kolf (250 ml) per-hari,
saat ini masuk kolf ke-1*
- 08.00 Mengidentifikasi pemasangan akses intravena dan
kateter urine
- 08.00 Memonitor warna kulit, suhu dan kelembaban dan
area disekitar pemasangan alat invasif
- 09.00 Memberikan lingkungan yang bersih dan
menganjurkan keluarga untuk menjaga kebersihan
lingkungan sekitar pasien
- 09.00 Menganjurkan penunggu pasien untuk melakukan
cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan
pasien
- 09.00 Menganjurkan pasien dan keluarga yang menunggu
memakai masker selama berada di rumah sakit
- 09.00 Mengajarkan pasien dan keluarga untuk cuci tangan
- 09.00 Mengajarkan pasien dan keluarga terkait tanda dan
gejala infeksi
ml, tidak ada tanda-tanda alergi tranfusi, suhu
36,8
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi sesuai dengan NCP
S:
- Keluarga pasien mengatakan selalu
ꝕ
membersihkan dan merapikan lingkungan
sekitar pasien
- Keluarga pasien mengatakan akan sering
mencuci tangan kektika dari luar
- Keluarga pasien mengatakan akses intravena
dan kateter urine dipasang di IGD pada 17-5-
2021
O:
- Suhu 36,5
- Tidak ada tanda-tandan infeksi pada
- Tidak ada tanda-tanda infeksi pada area
pemasangan kateter.
- Tidak ada tanda-tanda infeksi pada area akses
intravena.
- Terpasang CDL di leher kiri, tertutup kassa,
kassa bersih dan tidak ada tanda-tanda infeksi
pada area pemasangan CDL
- Pemeriksaan Lab (17-5-2021): leukosit
9940 /uL, trombosit 187000 /uL, RDW 17,30
% ↑, PT 11,9 detik ↑, D-dimer 10660 ng/mL
↑, CRP kuantitatif 3,17mg/dL ↑.
A: Masalah tidak terjadi
P: Lanjutkan intervensi sesuai dengan NCP
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan Paraf
Tanggal 19-5-2021
1 Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan
- 08.00 Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya S:
napas - Pasien mengatakan sesak sedikit berkurang
ꝕ
ketidakseimbangan - 08.00 Merapikan pasien dan memberikan posisi - Pasien mengatakan nyaman dengan posisi
ventilasi-perfusi ditandai semifowler tidurnya saat ini
dengan sesak napas, - 08.30 Memberikan terapi oksigen NRM 10 lpm* - Pasien mengatakan oksigennya terasa
peningkatan pCO2, - 08.30 Memastikan aliran oksigen lancar dan air humidifier O:
peningkatan pH arteri, dan cukup - RR 22 x/menit
bunyi napas tambahan - 10.00 Memonitor nilai analisis gas darah terbaru* - Pasien menggunakan nasal NRM 10 lpm
- 12.00 Memberikan terapi Bicnat 3 x 500 mg (po)* - Penggunaan otot bantu napas (+)
- 14.00 Mengevaluasi kembali pernapasan pasien dan - Ronkhi +/+
keadekuatan terapi oksigen - Analisis Gas Darah (17-5-2021): pH 7,53 ↑,
pCO2 16,4 mmHg ↓, pO2 181,4 mmHg ↑,
HCO3 14,1 mmol/L ↓, BE -7,3 mmol/L ↓,
SaO2 90,6 % (alkalosis metabolik
respiratorik).
- SaO2 perifer 97%
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi sesuai dengan NCP
2 Hipervolemia berhubungan - 08.00 Mengkaji adanya tanda dan gejala hipervolemia S:
dengan gangguan (sesak napas, edema, dan suara napas tambahan) - Pasien mengatakan kaki dan tangannya masih
ꝕ
mekanisme regulasi ditandai - 08.00 Memonitor status hemodinamik (TD, MAP, Nadi) bengkak
dengan edema - 08.00 Meninggikan posisi ekstrimitas yang edema dengan O:
posisi elevasi 30-40 derajat - TD 125/80 mmHg, MAP 95 mmHg, dan
- 09.00 Menganjurkan pasien untuk membatasi asupan Nadi 90 x/menit serta teraba kuat
cairan (500-600 ml/hari) - Ronkhi +/+
- 09.00 Menganjurkan keluarga untuk mencatat intake dan - CRT < 3 detik
output cairan - Akral teraba dingin
- 12.00 Melanjutkan pemberian terapi Lasix 5 mg/jam (0,5 - Edema ekstrimitas atas +/+ (sudah berkurang)
cc/jam) - Eedam ekstrimitas bawah +/+ (sudah
 - 14.00 Memonitor intake dan output pasien berkurang)
- Intake: Makan + 500 ml, minum 600 ml
(1100 ml). Output: BAK 900 ml, BAB 100
ml, IWL 500 ml/jam (1500 ml). Balance
cairan: 1100 – 1200 = -100 ml.
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi sesuai dengan NCP
3 Ketidakseimbangan
elektrolit berhubungan
- 08.00 Memonitor tanda hiponatiremia (penurunan
kesadaran, otot berkedut, sakit kepala, letargi, mukosa
S:
- Pasien mengatakan tidak ada sakit kepala,
ꝕ
dengan gagal ginjal ditandai bibir kering) pusing, otot berdenyut
dengan penurunan serum - 08.00 Memonitor tandan hipokalemia (kelemahan otot, - Keluarga pasien mengatakan pasien belum
kalsium dan natrium konstipasi, motilitas usus menurun, pusing) BAB sejak kemarin
- 09.00 Memberikan terapi koreksi elektrolit (drip ca O:
glukonas dalam 100 ml NaCl habis dalam 2 jam) - Mukosa bibir lembab
- 10.00 Menyaranakan untuk pemeriksaan serum elektrolit - Koreksi elektrolit dilakukan selesai dilakukan
post koreksi elektrolit pada jam 11.00
- 12.00 Melakukan pengambilan darah untuk memonitor A: Masalah belum teratasi
elektrolit post koreksi* P: Lanjutkan intervensi sesuai dengan NCP
4 Intoleransi
berhubungan
aktivitas - 08.00 Memonitor TTV pasien
dengan - 09.00 Menganjurkan pasien melakukan aktivitas secara
S:
- Pasien mengatakan masih merasa lemas
ꝕ
ketidakseimbangan antara bertahap sesuai kekmampuan pasien (miring kanan kiri O:
suplai dan kebutuhan dan duduk) - TD 125/80 mmHg, MAP 95 mmHg, dan
oksigen, anemia ditandai - 09.00 Menganjurkan pasien untuk menghentikan aktivitas Nadi 90 x/menit, SaO2 99 %, dan CRT < 3
dengan merasa lemas bila ada sesk napas, palpitasi, nyeri dada, nafas pendek, detik
kelemahan atau pusing - Pasien tidur dengan posisi semifowler
- 10.00 Memberikan tranfusi PRC 250 ml (kolf ke-2)* - Tidak ada tanda alergi saat pasien diberikan
tranfusi PRC 500 ml dan suhu 36,4 OC
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi sesuai dengan NCP
5 Risiko infeksi berhubungan - 08.00 Mengukur suhu tubuh pasien
dengan prosedur invasif - 08.00 Memonitor warna kulit, suhu dan kelembaban dan
S:
- Keluarga pasien mengatakan selalu
ꝕ
 area disekitar pemasangan alat invasif
- 08.00 Membersihkan area sekitar pemasangan kateter,
infus, dan CDL serta mengganti balutan kassa yang
menutupi peraltan invasif
- 09.00 Memberikan lingkungan yang bersih dan
menganjurkan keluarga untuk menjaga kebersihan
lingkungan sekitar pasien
membersihkan dan merapikan lingkungan
sekitar pasien
- Keluarga pasien mengatakan akan sering
mencuci tangan kektika dari luar
O:
- Suhu 36,4 OC
- Tidak ada tanda-tandan infeksi pada
- Tidak ada tanda-tanda infeksi pada area
pemasangan kateter.
- Tidak ada tanda-tanda infeksi pada area akses
intravena.
- Terpasang CDL di leher kiri, tertutup kassa,
kassa bersih dan tidak ada tanda-tanda infeksi
pada area pemasangan CDL
- Area sekitar alat invasif bersih dan kassa
penutup bersih
A: Masalah tidak terjadi
P: Lanjutkan intervensi sesuai dengan NCP
Implementasi hari ke-3
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan Paraf
Tanggal 20-5-2021
1 Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan
- 08.00 Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, upaya dan S:
suara napas - Pasien mengatakan sesaknya berkurang sejak
ꝕ
ketidakseimbangan - 08.00 Merapikan pasien dan memberikan posisi kemarin
ventilasi-perfusi ditandai semifowler - Keluarga mengatakan sejak semalam sudah
dengan sesak napas, - 08.30 Memberikan terapi oksigen 5 lpm* menggunakan oksigen canul
peningkatan pCO2, - 08.30 Memastikan aliran oksigen lancar dan air humidifier O:
peningkatan pH arteri, dan cukup - RR 22 x/menit
bunyi napas tambahan - 12.00 Memberikan terapi Bicnat 3 x 500 mg (po)* - Pasien menggunakan nasal canul 5 lpm,
- 14.00 Mengevaluasi kembali pernapasan pasien dan dipakai jika pasien merasakan sesak
keadekuatan terapi oksigen - Ronkhi +/+
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi sesuai dengan NCP
2 Hipervolemia berhubungan - 08.00 Mengkaji adanya tanda dan gejala hipervolemia S:
dengan gangguan sesak napas, edema, dan suara napas tambahan - Pasien mengatakan bengkaknya hanya tinggal
ꝕ
mekanisme regulasi ditandai - 08.00 Memonitor status hemodinamik (TD, MAP, Nadi) di kedua tangan
dengan edema - 08.00 Meninggikan posisi ekstrimitas yang edema dengan O:
posisi elevasi 30-40 derajat - TD 110/80 mmHg, MAP 90 mmHg, dan Nadi
- 09.00 Menganjurkan pasien untuk membatasi asupan 88 x/menit serta teraba kuat
cairan (500-600 ml/hari) - CRT < 3 detik
- 09.00 Menganjurkan keluarga untuk mencatat intake dan - Akral teraba hangat
output cairan - Edema pada ekstrimitas atas +/+.
- 12.00 Memberikan terapi Lasix 5 mg/jam (0,5 cc/jam)* - Edema pada ekstrimitas bawah -/-.
- 14.00 Memonitor intake dan output cairan serta - Intake: Makan + 400 ml, minum 600 ml, infus
mengevaluasi hipervolemia pasien dan cairan lainya 50 ml (1050 ml). Output:
BAK 900 ml, BAB 100 ml, IWL 500 ml/jam
(1500 ml). Balance cairan: 1050 – 1200 = -450
ml.
 A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi sesuai dengan NCP
3 Ketidakseimbangan
elektrolit berhubungan
- 08.00 Memonitor tanda hiponatiremia (penurunan
kesadaran, otot berkedut, sakit kepala, letargi, mukosa
S:
- Pasien mengatakan tidak ada sakit kepala,
ꝕ
dengan gagal ginjal ditandai bibir kering) pusing, otot berdenyut
dengan penurunan serum - 08.00 Memonitor tandan hipokalemia (kelemahan otot, O:
kalsium dan natrium konstipasi, motilitas usus menurun, pusing) - Mukosa bibir lembab
- 10.00 Memonitor kadar serum elektrolit post koreksi - Pemeriksaan Lab (20-5-2021): Kalsium 6,4
elektrolit mg/dL ↓, Magnesium 1,68 mg/dL ↓, Natirum
- 13.00 Menyarankan dokter untuk melakukan koreksi 136 mmol/L, Kalium 3,3 mmol/L ↓, dan
elektrolit ulang* Clorida 104 mmol/L.
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi sesuai dengan NCP
4 Intoleransi
berhubungan
aktivitas - 08.00 Memonitor TTV pasien
dengan - 09.00 Menganjurkan pasien melakukan aktivitas secara
S:
- Pasien mengatakan masih merasa lemas
ꝕ
ketidakseimbangan antara bertahap sesuai kekmampuan pasien (miring kanan kiri O:
suplai dan kebutuhan dan duduk) - TD 110/80 mmHg, MAP 90 mmHg, dan Nadi
oksigen, anemia ditandai - 09.00 Menganjurkan pasien untuk menghentikan aktivitas 88 x/menit, SaO2 99 %, dan CRT < 3 detik
dengan merasa lemas bila ada sesak napas, palpitasi, nyeri dada, nafas pendek, - Pasien tidur dengan posisi semifowler
kelemahan atau pusing - Tidak ada tanda dan gejala alergi saat pasien
- 10.00 Memberikan tranfusi PRC 250 ml (kolf ke-3)* ditranfusi, suhu 36,3
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi sesuai dengan NCP
5 Risiko infeksi berhubungan - 08.00 Mengukur suhu tubuh pasien
dengan prosedur invasif - 08.00 Memonitor warna kulit, suhu dan kelembaban dan
S:
- Keluarga pasien mengatakan selalu
ꝕ
area disekitar pemasangan alat invasif membersihkan dan merapikan lingkungan
- 08.00 Membersihkan area sekitar pemasangan kateter dan sekitar pasien
CDL - Keluarga pasien mengatakan akan sering
- 09.00 Mengganti akses intravena yang baru mencuci tangan kektika dari luar
- 09.00 Memberikan lingkungan yang bersih dan O:
menganjurkan keluarga untuk menjaga kebersihan
lingkungan sekitar pasien - Suhu 36,3
- Tidak ada tanda-tandan infeksi pada
- Tidak ada tanda-tanda infeksi pada area
pemasangan kateter.
- Tidak ada tanda-tanda infeksi pada area akses
intravena
- Akses intravena yang baru telah terpasang
- Terpasang CDL di leher kiri, tertutup kassa,
kassa bersih dan tidak ada tanda-tanda infeksi
pada area pemasangan CDL
- Area sekitar alat invasif bersih dan kassa
penutup bersih
A: Masalah tidak terjadi
P: Lanjutkan intervensi sesuai dengan NCP
Implementasi hari ke-4
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan Paraf
Tanggal 21-5-2021
1 Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan
- 08.00 Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, upaya, dan S:
suara napas tambahan - Pasien mengatakan sesaknya sudah berkurang
ꝕ
ketidakseimbangan - 08.00 Merapikan pasien dan memberikan posisi - Keluarga mengatakan pasien sudah memulai
ventilasi-perfusi ditandai semifowler untuk tidak menggunakan oksigen
dengan sesak napas, - 08.30 Memberikan terapi oksigen canul 5 lpm jika pasien O:
peningkatan pCO2, merasakan sesak* - RR 22 x/menit
peningkatan pH arteri, dan - 08.30 Memastikan aliran oksigen lancar dan air humidifier - Pasien menggunakan nasal canul 5 lpm,
bunyi napas tambahan cukup dipakai jika pasien merasakan sesak
- 12.00 Memberikan terapi Bicnat 3 x 500 mg (po)* - Ronkhi -/-
- 14.00 Mengevaluasi kembali pernapasan pasien dan A: Masalah belum teratasi
keadekuatan terapi oksigen P: Lanjutkan intervensi sesuai dengan NCP
- 14.00 Menyarankan untuk melakukan analisis gas darah
ulang kepada dokter*
2 Hipervolemia berhubungan - 08.00 Mengkaji adanya tanda dan gejala hipervolemia S:
dengan gangguan (sesak napas, edema, dan suara napas tambahan) - Pasien mengatakan bengkaknya dikedua
ꝕ
mekanisme regulasi ditandai - 08.00 Memonitor status hemodinamik (TD, MAP, Nadi) tangan masih ada dan sedikit berkurang
dengan edema - 09.00 Menganjurkan pasien untuk membatasi asupan O:
cairan (500-600 ml/hari) - TD 116/82 mmHg, MAP 93,3 mmHg, dan
- 09.00 Menganjurkan keluarga untuk mencatat intake dan Nadi 84 x/menit serta teraba kuat
output cairan - CRT < 3 detik
- 12.00 Memberikan terapi Lasix 5 mg/jam (0,5 cc/jam)* - Akral teraba hangat
- 14.00 Memonitor intake dan output cairan serta - Edema pada ekstrimitas atas +/+.
mengevaluasi hipervolemia pasien - Edema pada ekstrimitas bawah -/-.
- Intake: Makan + 400 ml, minum 600 ml (1000
ml). Output: BAK 800 ml, BAB 100 ml, IWL
500 ml/jam (1400 ml). Balance cairan: 1000 –
1400 = -400 ml.
 A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi sesuai dengan NCP
3 Ketidakseimbangan
elektrolit berhubungan
- 08.00 Memonitor tanda hiponatiremia (penurunan
kesadaran, otot berkedut, sakit kepala, letargi, mukosa
S:
- Pasien mengatakan tidak ada sakit kepala,
ꝕ
dengan gagal ginjal ditandai bibir kering) pusing, otot berdenyut
dengan penurunan serum - 08.00 Memonitor tandan hipokalemia (kelemahan otot, O:
kalsium dan natrium konstipasi, motilitas usus menurun, pusing) - Mukosa bibir lembab
- 10.00 Memonitor kadar serum elektrolit post koreksi - Pasien sedang menjalani koreksi elektrolit
elektrolit* A: Masalah belum teratasi
- 13.00 Memberikan terapi koreksi elektrolit (drip ca P: Lanjutkan intervensi sesuai dengan NCP
glukonas dalam 100 ml NaCl habis dalam 2 jam)*
- 14.00 Menyarankan pemeriksaan elektrolit post koreksi
elektrolit
4 Intoleransi
berhubungan
aktivitas - 08.00 Memonitor TTV pasien
dengan - 09.00 Menganjurkan pasien melakukan aktivitas secara
S:
- Pasien mengatakan masih merasa lemas
ꝕ
ketidakseimbangan antara bertahap sesuai kekmampuan pasien (miring kanan kiri O:
suplai dan kebutuhan dan duduk) - TD 116/82 mmHg, MAP 93,3 mmHg, dan
oksigen, anemia ditandai - 09.00 Menganjurkan pasien untuk menghentikan aktivitas Nadi 84 x/menit serta teraba kuat, SaO2 98 %,
dengan merasa lemas bila ada sesak napas, palpitasi, nyeri dada, nafas pendek, dan CRT < 3 detik
kelemahan atau pusing - Pasien tidur dengan posisi semifowler
- 10.00 Memberikan tranfusi PRC 250 ml (kolf ke-4)* - Tidak ada tanda dan gejala alergi saat pasien
- 14.00 Menyarankan pemeriksaan Hb post tranfusi* ditranfusi, suhu 36,6
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi sesuai dengan NCP
5 Risiko infeksi berhubungan - 08.00 Mengukur suhu tubuh pasien
dengan prosedur invasif - 08.00 Memonitor warna kulit, suhu dan kelembaban dan
S:
- Keluarga pasien mengatakan selalu
ꝕ
area disekitar pemasangan alat invasif membersihkan dan merapikan lingkungan
- 09.00 Memberikan lingkungan yang bersih dan sekitar pasien
menganjurkan keluarga untuk menjaga kebersihan - Keluarga pasien mengatakan akan sering
lingkungan sekitar pasien
 mencuci tangan kektika dari luar
O:
- Suhu 36,6
- Tidak ada tanda-tanda infeksi pada area akses
intravena
- Tidak ada tanda-tanda infeksi pada area
pemasangan kateter.
- Terpasang CDL di leher kiri, tertutup kassa,
kassa bersih dan tidak ada tanda-tanda infeksi
pada area pemasangan CDL
- Area sekitar alat invasif bersih dan kassa
penutup bersih
A: Masalah tidak terjadi
P: Lanjutkan intervensi sesuai dengan NCP
Implementasi hari ke-5
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan Paraf
Tanggal 22-5-2021
1 Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan
- 08.00 Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, upaya S:
napas dan suara napas tambahan - Pasien mengatakan sudah tidak sesak lagi
ꝕ
ketidakseimbangan - 08.00 Merapikan pasien dan memberikan posisi - Pasien mengatakan menggunaklan oksigen
ventilasi-perfusi ditandai semifowler ketika sesak saja
dengan sesak napas, - 08.30 Memberikan terapi oksigen 5 lpm* O:
peningkatan pCO2, - 08.30 Menjelaskan kepada keluarga kondisi-kondisi ketika - RR 22 x/menit
peningkatan pH arteri, dan pasien harus menggunakan oksigen - Pasien menggunakan nasal canul 5 lpm,
bunyi napas tambahan - 12.00 Memberikan terapi Bicnat 3 x 500 mg (po)* dipakai jika pasien merasakan sesak
- 14.00 Mengevaluasi kembali pernapasan pasien dan - Ronkhi -/-
keadekuatan terapi oksigen A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
2 Hipervolemia berhubungan - 08.00 Mengkaji adanya tanda dan gejala hipervolemia S:
dengan gangguan sesak napas, edema, dan suara napas tambahan - Pasien mengatakan bengkak di kedua tangan
ꝕ
mekanisme regulasi ditandai - 08.00 Memonitor status hemodinamik (TD, MAP, Nadi) sudah berkurang
dengan edema - 09.00 Menganjurkan pasien untuk membatasi asupan O:
cairan (500-600 ml/hari) - TD 110/80 mmHg, MAP 90 mmHg, dan Nadi
- 09.00 Menganjurkan keluarga untuk mencatat intake dan 88 x/menit serta teraba kuat
output cairan - CRT < 3 detik
- 12.00 Memberikan terapi Lasix 5 mg/jam (0,5 cc/jam)* - Akral teraba hangat
- 14.00 Memonitor intake dan output cairan serta - Edema pada ekstrimitas atas -/-.
mengevaluasi hipervolemia pasien - Edema pada ekstrimitas bawah -/-.
- Intake: Makan + 400 ml, minum 600 ml, infus
dan cairan lainya 50 ml (1050 ml). Output:
BAK 900 ml, BAB 100 ml, IWL 500 ml/jam
(1500 ml). Balance cairan: 1050 – 1200 = -450
ml.
 A: Masalah teratasi
P: -
3 Ketidakseimbangan
elektrolit berhubungan
- 08.00 Memonitor tanda hiponatiremia (penurunan
kesadaran, otot berkedut, sakit kepala, letargi, mukosa
S:
- Pasien mengatakan tidak ada sakit kepala,
ꝕ
dengan gagal ginjal ditandai bibir kering) pusing, otot berdenyut
dengan penurunan serum - 08.00 Memonitor tandan hipokalemia (kelemahan otot, O:
kalsium dan natrium konstipasi, motilitas usus menurun, pusing) - Mukosa bibir lembab
- 10.00 Memonitor kadar serum elektrolit post koreksi - Pemeriksaan Lab (22-5-2021): Kalsium 8,0
elektrolit mg/dL ↓, Magnesium 1,8 mg/dL, Natirum 132
mmol/L, Kalium 3,6 mmol/L, dan Clorida 104
mmol/L.
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
4 Intoleransi
berhubungan
aktivitas - 08.00 Memonitor TTV pasien
dengan - 09.00 Menganjurkan pasien melakukan aktivitas secara
S:
- Pasien mengatakan masih merasa lemas
ꝕ
ketidakseimbangan antara bertahap sesuai kekmampuan pasien (miring kanan kiri O:
suplai dan kebutuhan dan duduk) - TD 110/80 mmHg, MAP 90 mmHg, dan Nadi
oksigen, anemia ditandai - 09.00 Menganjurkan pasien untuk menghentikan aktivitas 88 x/menit, SaO2 99 %, dan CRT < 3 detik
dengan merasa lemas bila ada sesak napas, palpitasi, nyeri dada, nafas pendek, - Pasien tidur dengan posisi semifowler
kelemahan atau pusing - Pemeriksaan Lab (22-5-2021): Hb 11,9 g/dL
- 14.00 Memonitor Hb pasien ↓, Ht 20 % ↓, eritrosit 3,6 juta/uL ↓,
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi sesuai dengan NCP
5 Risiko infeksi berhubungan - 08.00 Mengukur suhu tubuh pasien
dengan prosedur invasif - 08.00 Memonitor warna kulit, suhu dan kelembaban dan
S:
- Keluarga pasien mengatakan selalu
ꝕ
area disekitar pemasangan alat invasif membersihkan dan merapikan lingkungan
- 09.00 Mengganti akses intravena yang baru sekitar pasien
- 09.00 Memberikan lingkungan yang bersih dan O:
menganjurkan keluarga untuk menjaga kebersihan - Suhu 36,5
lingkungan sekitar pasien - Tidak ada tanda-tanda infeksi pada area akses
 intravena
- Tidak ada tanda-tanda infeksi pada area
pemasangan kateter.
- Terpasang CDL di leher kiri, tertutup kassa,
kassa bersih dan tidak ada tanda-tanda infeksi
pada area pemasangan CDL
- Area sekitar alat invasif bersih dan kassa
penutup bersih
A: Masalah tidak terjadi
P: Hentikan intervensi