a ie, KLINIK UTAMA y Permata Medika Co os Your Choice For The Best Medical Provider | | L Nama Jabatan ‘Tanggal Pemeriksaan el Tanggal Lahir 27 Juli 1997 Alamat Jl, Pontianak 5 RT.24, Kel. Gunung Telihan, Kee. Bontang Barat, Bontang, Kalimantan Timur HASIL MEDICAL CHECK UP TAHUN 2024 PT. ARTA BUMI SAKTIKLINIK UTAMA PERMATA MEDIKA ley Gob KLINIK J, Bung Tomo No, 4 Samarinda, ae lo | S<2 Permata Medika Tse Fats :ess-r270181 E-mail: permatalaboratorium@ gmail.com wn Dr. Didi Irwadi Sp.PK. ama =a Andika Sorongan [Tanggalahir 27 Juli 1997 Telepon No. Hp : 062235044002 (Alamat TL Pontianak §RT-28, Kel Gunung Telihan, Kee. Bontang Barat, Bontang, Kalimantan Timur Uabatan ‘Operator Excavator Perusahaan: PT. Arta Buri Saktl EKG. Dalam Batas Normal [-Audiometa—: Dalam Batas Nermal Dalam Batas Normal Dalam Batas Normal Hi (16.5 g/dl), Ertrosit (5 42xi0*/ul), Leukosit(14-860/ul), Mid (10-4 S6),Kolesteral [270 me/al) ‘Dalam Batas Normal Dalam Batas Normal = Negatif, Tidak Djumpai Problem Kesehatan Tidak Djumpai Problem Kesehatan Yang serve Dengan Problem Kesehatan Yang Dapat Menjadi Serius Kelompok Resiko Rendah Dengan Problem Kesehatan Yang dapat Menjed Serus Kelompok Resko Sedang 38 ‘Dengan Problem Kesehatan Yang Dapat Menjad seri Kelompok Resi Tings Tidak Dapat Bekera Seal ebstanays ‘Sedang Saki, Perawatan Rumah SakitAtau Dalam Kondlsl Yang Tidak Memungkinkan Untuk Melakukan Peberiaan Dipertukan pengobatan & Konsultas Lebin Lanjut Agar Dapat Bekerje Kembali arap Konsultasi Dengan Dotter Terlebih Dahl. fr unetr catatan Fit with note, dapat bekerasesuaijabatannya ss -Olahraga rutin 30 4S menit setiap hari dengan beralancantai Istirahat yang cukup dan perbanyak minum air putih Harap monitoring pemeriksaan hematologi rutin | Harap kurangi konsumsi makanan yang tinge! lemak warinda, 06 Februari 2024 Dotter PemerisaKLINIK PERMATA MEDIKA, JL Bung Tomo No, 4, Samarinda Seberang, Samarinds ‘Telepon + 0841-7270 141 E-mail: permatalaboratorium gmail.com 1 Data Pribadi Nama “Tn. Andika Sorongan [Tanggal tahir_< 27 4li 1997 No. Hp 082235944082 [Alamat 3. Pontianak 5 RT.24, Kel. Gunung Telihan, Kec. Bontang Barat, Bontang, Kalimantan Timur fiabatan = Operator Excavator Perusahaan PT, Arta Buri Sakti Riwayat Kesehatan ~Apakah Anda sedang dalam masa pengobatan ? - Apakah Anda sedang mengkonsumsi obat termasuk inhaler ? Apakah Anda memilikiriwayatalergi? ~Apakah Anda mederita sakit punggung,leher, atau masala tulang belakang ? ~Apakah Anda pernah melaksanakan X-Ray/Scan pada leher maupun punggung? ~Apakah Anda pernah mengalaml kecelakaan/cedera ? Jka "Yat a. Apakah ada gangguan fungsl anggota gerak? b. Apakah dipasang pen ? ka Va apakah saat ini rmasih terpasang? ~Apakah Anda pernah berkonsultasi dengan Abli Penyakit siwa / Psikolog ? ~Apakah Anda mengalami masalah dalam menggunakan slat keselamatan kerja? Dalam dua tahun terakhir apakah Anda pernah absen bbekerja karena sakit atau kecelakaan ? ~Apakah Anda pernah terpapar zat beracun atau ingkungan berbahaya? ~Apakah Anda menderita/pernah menderita Sindrom kelelahan bekerja ? ~Apakah Anda berolahraga secara teratur ? ~Apakah Anda merokol/pernah merokok ? sika Ya" berapa batang/hari ? ~Apakah Anda meminum minuman beralkohol ? {tka "Ya" berapa jumlah rata rata/minggu ? Ya Tidak ska tya,Jelaskan v 16 batang per hartKLINIK UTAMA, S Permata Medika Digi rma KLINIK PERMATA MEDIKA, J Bung Tomo No. 4 Samarinda Seberang, Samarinda ‘Telepon 0541-7270 14 E-mail: permatalaboratorium gmail.com 4 apatan anda pernah/sedang menderitsfelanan yang ssebutkan di bawah int? [.Tekanan Darah Tings b-Kencng Manis [c Perv ht fantung dan Pernbuluh Koroner [a kanker [e.asma [etecrare [z Racang Hat ver) = Ih. Gangguan Kejwaan Ganga uan Pembetuan Darah Ya Tat] Ye Tae Y_Tidai L |nernia V_ |Atergisereuk Bunga _ piantung Berdebor 1 |Demam Rheumatic vy |sma |sesak napa «[Dermatiis/eccera/psorisis a |sengguan tanta V_ Tekanan Darah Tings) *eaeat Pendengaran WV [osnesuan Menta sinnya V_ [Arthritis (Radang Sena) ~_[oeerest v [Pingsan «J |Masaian Pergelangan Kakiutut ¥. [seusatvstress 1 [einistandng Keri wearer 1 [sake Kepaiatnigrain _cedera xepale/segar Otak 1 |cedere yang membutuhkan operas! 1 [sangguan Mats [eile V_ feedera send ainnya ~/ [sake Punggung/Cedera Punggung 1 [oiabetes ‘v_ [kondis tromboss vena dalam Ya_Tidsk 1_] Apakah Anda menderita elsinar/eedera yang belum disebutkan datas? sik a! Sebutkan 4 Riwayat Penyakit Dalam Keluarea (Urian ‘yah | tbe ‘Dengan ini says menyatakan bahwa keterangan tersebut a atassesual dengan pengetahuan saya dan benar. saya mengiinkan perusan tan/calon perusahaan tempat saya beker (Pemeriksa) untuk memberkan informasi saya yang diperoleh dri pemerksasn in kepada> KLINIK UTAMA saat) “Co” Permata Medika ‘Penanggung Jawab : dr. Didi Irwadi Sp.PK KLINIK PERMATA MEDIKA JI, Bung Tomo No. 4, Samarinda Seberang, Samarinda ‘Telepon : 0541-7270 141 -mail : permata.Jaboratoriumaigmail.com PEMERIKSAAN FISIK 1 Pengukuran Tinggi: 160cm Tekanan Darah BP 100/70 mmHg Denyut Nadi Istirahat _70__x/menit SuhuTubuh 36.5 °C Berat Karakter : Regular 2. Umum ‘a. Apakah peserta tampak sesuai dengan usia sebenarnya? b. Apakah ada kelainan pada pasien ? ¢. Apakah ditemukan : - Dermatitis ~Kulit Kemerahan ~Infeksi Kulit 3 Dada, apakah ditemukan : a. Kelainan pada inspeksi/palpasi ? 'b, Pembesaran/pelebaran jantung? ¢. Suara jantung abnormal ? 4. Auskiltasi paru yang abnormal ? e. Khusus wanita, kelainan payudara ? 4 Sistem Pencernaan ‘2. Apakah ada tanda kelainan pada Lida =Mulut ~Tenggorokan b. Apakah ada tanda kelainan pada + Organ Abdomen, -Hati = Limpa ¢. Apakah ada tanda-tanda kehadiran Hernia ? d. Apakah ada kelainan pada Rectal/Anus (Ambeien) '5 Tulang Belakang dan Saraf 4. Apakah ada tanda penyakit -Otak - Sumsum tulang belakang b. Apakah ada cacat pada Mata Pendengaran -Bleara 64 ke BMI: 25 Ke/m? Bacaan tambahan (jka diperlukan) ~ Tidak ve TW Ya Tidak —_ska'Ya,JelaskanKLINIK PERMATA MEDIKA KLINIK UTAMA, Permata Medika Ya Tidak —_sikaa",jelaskan Apakah ada bukti kelainan pada Bahu = Siku ~Tangen Pinggul ~tutut Pergelangan Kaki aki ~Tulang Belakang Leher ~Tulang Belakang dada ~Tulang Belakang Lumbar 4d. Refleks [Apakah ada bukti kelainan untuk = ~Bisep Trisep ~Supinator ~butut - Pergelangan Kaki fe.Sikep Tubun: Balk Rata-Rata = Buruk - {Keseimbangan Normal (6 PEMERIKSAAN MATA a. Visus Mata Dengan Alat Bantu (Kacamata) [Kanan Tes fkanan Ki le/6 Ki - Keduanya [6/6 Keduanya 3 ‘Apakah pasien menggunakan Kacamata ? Ya ~] tidak Minus [=] Pus [ silinder co Buta Warna : », Pemeriksaan Lapang Pandang Dengan Tes Konfrontasi od os L 90 0° Meo 60 cr So" 50 cd 0 7 Mulut dan Gigi 37654321 12345678 87654321 |12345678 Samarinda, 06 Februari 2024 Perawat Pengamping er. Pemeri (ATA MEDIKA de/Didl wadKLINIK UTAMA PERMATA MEDIKA, 1 Bang Tomo No.4 Samaria. elepon/ Yak = 841-7270141 mil: permatalaboratorima gall com Tareyal + 06 Febru 2026 Name ‘Tr Ania Sorongan JerisKelomin + Pia Alrat ‘Portia 5-24, Kl Gunung ethan, Kc. Sontag Rast, Bot Ue 26 Tahun Name Prusdhan 9T. ray Slt baton Operator Eemator er Em Rujukan emarovocinemostasss EMATOLOG! emote ase wat Pasaewewae ‘nacansizer rks sant ral “00-520. ematlet 82 * wos mow » 8 20920 Mok sos oe 20310 wwe ua wa 20360 testes sa860" i $.000 30.000 iran ens mie sow = ae Gran 62 * 50.70 Lav dap ara . rian Pe<10. We Tronbost 2x70 7 200.000 500.00 Masa Pendarsan 37 ment Matode wy Mata Pembekaan 8 ment tee White hese . sag att Non Resi Non Rests et ios Non Resi ats/noe Ratt wy Non Resi Non Ret uaneres avira Pea a mala 240 ‘eghserda a mes. NcEP-ATP (2001): ropae ‘Optimal: <150 Bordertne: 150-199 High Risk: > 200 ‘Very High Rsk: > 500 Kolesterol HOU. e mast. NCEP-ATP (2003): ‘Optimal: > 60 Sordertine: 40-59 High isk <0 NCEP-ATP (2001) Kolesterol LOL Direk mele. ‘Optimal: <130| Borderie: 130-159 High Risk: > 260 Pemerites e, xuinif vrama wile PERMATA MEDIKA (Nor Putri Ani Arm AKKLINIK UTAMA PERMATA MEDIKA KLINIK : LT. Rung Tomo No. 4 Samarinds, Permata Medika Telepon Fak S61-727014., E-mail: permatalaboratoriuma gmail.com No. Re, 85.0308 Tanggal 106 Februari 2024 Nama Tn. Andika Sorongan Jenis Kelamin : Pria Alamat + Jk Pontianak 5 RT.24, Kel. Gunung Telhan, Kee. Bontang Bara Usia 26 Tahun Nama Perusahaan: PT. Arta Buri Sakti Jabatan Operator Excavator er Pern LURINALSIS Urine Rutin ‘Makroskopis Warna Kuning Muda Kejerinan Jeri Kila Berat lenis 1.020 Leukosit Negatit iit Negauit pH 60 Protein egati ‘Glkosa Negatit Keton Negatit Urobilinogen Negatif Bilirubin Negatit Eritrosit Negatit ikzoskop is Eritrosit 0-3 Leukosit 4 Silinder Negatit sal Negatit Epitet Negatit Bakter Negatif ALKOHOL ‘Alkoho! use Doppler Alomen Lengkap (tas Bawah) KLINIK UTAMA alle PERIATA MEDIKA Nor Putri Andini, Amd.AKKLINIK UTAMA PERMATA MEDIKA JL Bung Tomo No.4 Samaria. KLINIK Permata Medikayr stn F-mail: permatalaboratoriuma gmail.com Jawab : De Did ewadi Sp.PK. No. RM. + ABs-c030e Tanggst 06 Februari202¢ Nama. Ta, Andika Sorongan Jens Kelamin + Pro ‘lama Ji. Pontianak5AT.24, Kel. Gunung Telhan, Kec. Bontang Baral, Usa [Nama Perusahaan: PT, Arta Bum Sakti Jabatan, Jenis Pemeriksaan Pern ‘Amphetamine Metamphetamine Marjuana Benzodiazepine ‘plum Cocesine mr se, KLINI- UTAMA lle: PERMATA MEDIKA Nor Putri Ari, Arna.AKKLINIK PERMATA MEDIKA Telepon : 0541-7270 141 JI, Bung Tomo No. 4, Samarinda Seberang. udev tovovetan Tanggal Lahir/ Usia : 9 A ~ doy tahun \%NF Jabatan : OPePR ExCoNEAloy Diisi ii Oleh Pasien 1 ‘Apakah anda pernah melakukan pemeriksaan pendengaran sebelumnya ? Jika periah, mohon sebutkan kapan dan dimana 2_| Apakah anda bekerja ditempat yang terpapar kebisingan? (Pasar/ Pabrik) | Yai Pinggir Pasar) Lingkari salah satu, jika tidak mohon sebutkan, 3__| Apakah sebelumnya anda bekerja ditempat bising? Yall | 4 | Apakah orang lain harus berteriak pada jarak 10 kaki supaya anda dapat Ya. mendengar? [S| Apakah anda memakai alat pelindung telinga? ra Tidak) [6 | Jika ya, apakah anda memakainya @/v/e | a. kadang-kadang | |b sering |e. sepanjang waktu _ | 7 | Jenis alat pelindung telinga apa yang digunakan? 8_| Apakah anda pernah menjalani operasi pada telinga anda? 9 | Apakah anda pernah menderita sakit keluar cairan dari telinga?_ 10 | Apakah anda pernah mengalami kecelakaan laiu lintas/ tamparan di telinga / terbentur dan luka di kepala yang mengakibatkan keluar darah dari telinga? Harap dilingkari jawaban pertanyaan berikut, Ya atau Tidak Diisi Oleh Petugas 1_| Apakah pasien mengerti instruksi prosedur pemeriksaan dari petugas ‘Yad Tidak 2 __| Apakah pasien memiliki kesulitan mengidentifikasi suara dari audiometri Ya (Tic Harap dilingkari jawaban pertanyaan berikut, Ya atau Tidak Tro Retugaswk oe PATIENT: Andika Sorongan ABS - 7/27/1997 (26 years) -M 1: Pure tone audiometry - 2/6/2024 1:59 PM - User Klinik Utama Permata Medika J). Bung tomo 4B, Samarinda seberang Tel, 0541-7270141, Email: permata.laboratorium@gmall.com ign vet a 1 ‘ =] T o « © o - fe wes wed Til oes a res kw = rue to ee bs ‘Pure tones average pe mat + t Para Ke "a Res ce a i: fer p bet Cie > / . ” + eo Pee i BES "0 ae 0 tee, * - se : 2k 7 : ae ae 250 500, = 1k : Es . ok y 5 WS TT ee hein —— = a exams worES ‘:Puretoneauitometry | OPERATOR User dr Merry §, Sp-THT PRINT DATE eI ra Pi PAGE IKLINIK UTAMA PERMATA MEDIKA IL Bang Tome No.4 Samarinda ‘Tetepon Faks. : 041-7270141 E-mail: permatalaboratorium/gmaicom “Tanagai Ob Februari 2024 JenisKelamin Pri amet 2. pontianak 5 RT.24, Kel Gunung Tetihan Kee. Bontang Barat, Usia ‘Nama Perusahaan FT. Art Buri Sekt! Jabetan + Operator Excavator Dokter Pemeriksaan Audlometrt dan THT : dr. Merry S.Sp-THT. “a, Andika Sorongan Deut hetalian 150 0.2548: (Noma) 325-40 8 CT Rings >40- $58: (Tuli Sexdng) >53- 704: Cli Sedang Bera) >10-904 : (Tl Bert) 2a endo membatbhamhat dalam Bahasa Iga / Satin nero silahion meghatangh customer sericea Printed by : ErwinKLINIK PERMATA MEDIKA KLINIKUTAMA, 4. Bung Tomo No. 4, Samarinda Seberang. Pepmata Medika — seiepon : 0541-7270 141 ir. Didi Irwadi, Sp.PK., M. Kes E-mail : permata.laboratorium@gmall.com Penanggung Jawab Nama : ARE bo Srondan Tinggi Badan : os Usia/Tanggal Lahir : 9% ~ Jr} - (AF 296 Tuo Berat Badan : © Tanggal Periksa : Ol - 09,-Qo9t) 1. Apakah anda @) Perokok b. Bukan Perokok c. Mantan Perokok 2. Jenis Rokok yang digunakan : a. Kretek b. Cerutu ) Rokok Putin 3. Sudah berapa lama anda merokok .. 4, Jumlah Rokok per hari Batang... 5. Apakah anda ada gejala batuk / Sesak / Sakit di dada ? Jika ada, sejak berapa lama FtTidely ada 6. Apakah anda ada mengkonsumsi obat ? Jika ada, sebutkan LI odo, 7. Apakan Anda ada / pernah terjangkit sakit paru-paru ? Jika ya, Sebutkan Tidal oder, Diisi Oleh Petugas ee iH ___ a 1 | Apakah pasien mengerti instruksi prosedur pemeriksaan dari Ya )Tidak | petugas ae |.2_| Apakah selama pemeriksaan berlangsung pasien tersedak Ya /(idak 3. | Apakah selama pemeriksaan berlangsung pasien berhenti meniup __| Y9/Tidak ditengah pemeriksaan Tanda te Harap dilingkari jawaban pertanyaan berikut, Ya atau Tidak ( pe Song,Pulmonary Function Test Results oe. a KLINIK UTAMA _elen:due Ss Pater usPreezoasone Permata Medika sr = =: Name Andika Sorongan Date of bith 7/27/1997 Ethnic group Oriental ‘Smoke ‘Smoker Worklit Trial date 2/6/2024 10:19 AM mn fof revive vet) az 66 2m ra8s revia) a8 06 an 188 FET sae - 400 Fevine Interpretation —_- — Conclusion / Medical report ” 1. Edy P, Suroso Sp. P Laboran Age 26 Gender M Height 160.cm Weight 64 kg BMI 25 Pack-Year 024 PRE PRE Instrument used Spirobank Il sin Y21874 Last calibration check: 4/4/2023 8:21:00 ASN MAIR resios oy ue spr0 Paget ottjib (| Heact Rated: | Gobpm | STE Nene TESA TRA TISB beKLINIK UTAMA PERMATA MEDIKA JL Bang Tomo No.4 Samarinda. ru Teepon Pas 084- 7701 YN? Pepmata Medika gst perms E-mail: permata lboratoriunya gmail.com Diai trwadi io. RI, ‘585-00508 Tanggal +05 Februari 2028 Nama! ‘Th. Anda Sorongan Janie Klamin Pra ‘ornat 1, PentianalSBY.24, Kel. Gunung Telihan Kee. Bontang Bar Usa 2s Tohun ‘Nama Perusahaan : PT. Arta Sumi Sakti Jabatan —_: Operator Excavator Pern ~Olhraga rutin 30-45 ment setiap hari dengan berjlan santa strat yang cukup dan perbanyak minum ac putKLINIK UTAMA PERMATA MEDIKA Sad JL Bung Tomo No.4 Samarinda. 2 Parmat “Tlepon/ Fa. 084727014. soa JV? Pepmata Medika E-mail: permatalaboratoriam’a gmail.com Jawab : Dr Didi rwadi No. Ra. ‘ns co000 anges! = OG Februsri2024 Nama + Ta. Andika Sorongan Jenis Kelamin = Pria ‘Alamat J Pontanak SRT 24, Kel. Gunung Teihan Kee. Bontang Barat, Bo Usa 5 26Tahun Nama Perusahaan: PT. Arta Bur okt! Jabatan + Operator Excavator + Corakan vaskulerkedua paru dalam bats normal, spesii-) Cor, Aorta: Normal Redua sinus tant, atragres batt samarings, 0 Februar 2024 oaks